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Oedème papillaire et méningite aseptique

Nous rapportons le cas d'une patiente de 29 ans qui a présenté un œdème papillaire bilatéral secondaire à une méningite lymphocytaire, associé à des anticorps de type GFAP (glial fibrillary acidic protein)

Mme M, a été hospitalisée suite à un syndrome méningé aigu fébrile en aout 2017. L'examen clinique initial retrouvait une fièvre, un syndrome pseudo-grippal, associés à des céphalées en casque, des douleurs rétro-orbitaires bilatérales, des nausées et une photophobie. La ponction lombaire retrouvait un liquide clair, inflammatoire avec une pléiocytose lymphocytaire importante (650 éléments blancs, protéinorachie augmentée à 1.4 g/L et hypoglycorachie 1.9 mmol/L). Un traitement antibiotique probabiliste (ROCEPHINE et COTRIMOXAZOLE) intraveineux a été débuté, associé à de l'ACICLOVIR pour la couverture sur le virus de l'herpès (arrêté à 48h en raison d'une PCR HSV négative dans le LCR). L'ensemble du bilan infectieux était revenu négatif (hémocultures, PCR entérovirus LCR et sang, sérologies virales, Bartonelle), l'apyréxie et l'amélioration clinique étaient rapidement obtenues à 48H, elles se maintenaient malgré l'arrêt des traitements anti-infectieux.

Dix jours après, Mme M a consulté un ophtalmologiste suite à l'apparition d'un flou visuel. L'acuité visuelle est mesurée à 4/10 Parinaud 3 à droite et 10/10 Parinaud 2 à gauche. L'examen du fond d'œil retrouvait un œdème papillaire bilatéral de stase, stade 2, isolé. L'OCT papillaire retrouvait un RNFL à 260u à droite et 210u à gauche. Le champ visuel était caractérisé par un scotome caeco-central à gauche. L'imagerie cérébrale (angioscanner puis IRM) était sans anomalie. Le scanner thoraco-abdomino-pelvien ne retrouvait pas d'arguments pour une maladie inflammatoire ou néoplasique. La ponction lombaire mettait en évidence 50 éléments blancs, lymphocytaires, une protéinorachie augmentée et hypoglycorachie, et retrouvait des bandes oligoclonales témoignant d'un LCR inflammatoire. La culture, les sérologies et PCR virales étaient négatives. Lors des analyses du LCR en immunofluorescence, un anticorps de type GFAP a été mis en évidence. Cet anticorps a été récemment décrit dans le cadre d'une méningite inflammatoire auto-immune, parfois en tant que syndrome paranéoplasique.

La description des méningoencéphalites associées à des anticorps de type GFAP est récente. Le tableau clinique rapporté est celui d’une méningoencéphalite pouvant s’accompagner d’un œdème papillaire bilatéral, d’une myélite et d’une ataxie cérébelleuse. Le bilan infectieux est négatif. L’anticorps antiGFAP peut être retrouvé au niveau du sérum ou du LCR. Des cas de néoplasie survenant à court terme ont été décrits. La méningite est corticosensible, avec cependant des risques de rechute ou de chronicité pouvant nécessité un traitement immunosuppresseur à long terme.

Les œdèmes papillaires et papillites survenant dans le cadre de viroses systémiques sévères sont généralement de pronostic favorable, et passent en réalité inaperçus dans la plupart des cas en raison de la faible symptomatologie associée. Chez notre patiente, la découverte d'un anticorps de type GFAP dans le liquide céphalo-rachidien pose la question d’une surveillance rapprochée et prolongée de la patiente, afin de dépister l'apparition d'une néoplasie à courts ou moyens termes.