Dans le cas des tumeurs malignes, les cibles biologiques sont les organites intracellulaires, en particulier des molécules comme l'ADN situées dans le noyau de la cellule. L'irradiation crée des cassures double brin de l'ADN de façon directe ou indirecte. Les lésions indirectes sont générées par l'intermédiaire des produits oxydants créés par la radiolyse des molécules d'eau. Ces cassures non réparées ou mal réparées conduisent à la mort cellulaire immédiate ou retardée après parfois plusieurs jours, plusieurs mois, voire plusieurs années, comme dans le cas de la protonthérapie du mélanome de la choroïde. Dans ce dernier cas, les cellules tumorales peuvent donc rester longtemps sous une forme quiescente au niveau du cycle cellulaire et ne mourir que lorsque la cellule sort de cet état. La vitesse de réduction tumorale sera donc directement impactée par la proportion de cellules qui mourront rapidement et celles qui le seront plus tardivement. C'est la raison pour laquelle il faut rester prudent sur des conclusions de non-efficacité devant un résidu tumoral non évolutif encore visible en clinique et/ou sur l'imagerie réalisée lors des surveillances post-irradiations exclusives. La sensibilité des cellules tumorales aux irradiations dépend de la nature du tissu, et le contrôle tumoral ne sera obtenu qu'avec des doses plus ou moins élevées et adaptées à la nature de la pathologie à traiter. On parlera alors de tumeurs plus ou moins radiosensibles et/ou radiorésistantes. Par exemple, les lymphomes de bas grade sont très radiosensibles, alors que les mélanomes sont radiorésistants et nécessitent des doses beaucoup plus fortes.

Les tumeurs de la sphère ophtalmique sont toujours proches d'organes dits à risque de toxicité (OAR) tels que les rétines, les nerfs optiques, les cristallins, les cornées, les glandes lacrymales, les canaux lacrymaux, le chiasma qui, eux aussi, ont des sensibilités différentes aux irradiations. Le défi de la radiothérapie ophtalmique, comme pour toute radiothérapie, consiste à obtenir une efficacité maximale sur le contrôle de la maladie tout en limitant la toxicité sur les OAR. Malheureusement, il est parfois nécessaire de faire des compromis, qu'il faut partager avec le patient, en acceptant une toxicité si l'on veut espérer un contrôle tumoral. C'est le cas, par exemple, des mélanomes choroïdiens à proximité de la papille ou de la macula, pour lesquels le contrôle de la tumeur oblige à délivrer des doses importantes sur ces deux OAR avec un impact prévisible et important sur la vision. En effet, pour ces tumeurs, privilégier la conservation fonctionnelle par rapport au contrôle de la tumeur, c'est faire prendre un risque sur la survie spécifique, car un patient sur deux ayant une récidive locale post-irradiation décèdera de son cancer.

Ces dernières années, la radiothérapie a bénéficié de grandes innovations en imagerie et en informatique. La radiothérapie actuelle utilise des outils de reconstruction d'images en 3D du corps humain à l'aide d'imageries de différents types : la tomodensitométrie (TDM), l'imagerie par résonance magnétique (IRM) et la tomographie par émission de positons (TEP).

Plusieurs techniques d'irradiation peuvent être utilisées, notamment l'irradiation externe et la curiethérapie. L'utilisation d'une technique par rapport à l'autre dépend de la localisation tumorale à traiter, de son volume, de la proximité d'OAR, de l'objectif de cette irradiation (palliative ou curatrice), de l'équipement du centre et de l'expérience de l'équipe.

L'irradiation externe consiste à irradier à une distance des cibles par des faisceaux de photons X, électrons ou autres particules comme les protons ou les ions carbone. Dans la majorité des cas, des tissus sains seront traversés pour atteindre la cible tumorale.

La curiethérapie consiste à implanter des sources radioactives émettrices de photons et/ou électrons, contre la zone tumorale ou en regard de celle-ci. Différents radionucléides peuvent être utilisés pour les tumeurs intraoculaires (choroïde, rétine, iris, corps ciliaire) ou pour les tumeurs conjonctivales. Les principaux radionucléides pour les tumeurs oculaires sont l' ¹²⁵ I et le ¹⁰⁶ Ru. Pour certaines tumeurs de la paupière ou de l'orbite, des lignes radioactives transfixiantes d' ¹⁹² I ou d' ¹²⁵ I sont utilisées.

La radiothérapie ophtalmique s'inscrit dans la stratégie de prise en charge des tumeurs. Elle a donc, comme les autres traitements (chirurgie, chimiothérapie), trois indications selon le stade évolutif de la maladie. Il va de soi que le but recherché ne sera pas le même selon ces indications.

La radiothérapie à visée curatrice est dite « exclusive » lorsqu'elle est délivrée sur des tumeurs en place, comme dans le cas des mélanomes de la choroïde. Elle est dite « adjuvante » après une chirurgie d'exérèse, comme dans le cas des mélanomes de la conjonctive.

Dans cette indication, l'objectif principal est le contrôle tumoral sans lequel une reprise évolutive ou une récidive locorégionale risquent de conduire à une chirurgie de rattrapage mutilante. Dans bien des cas, les rechutes locales et/ou locorégionales du cancer remettent en jeu le pronostic local et parfois le pronostic vital.

La conservation oculaire est le deuxième objectif qui peut ensuite être considéré. Il s'agit pour la radiothérapie ophtalmique d'éviter, si possible, les modalités d'irradiation pouvant générer une toxicité oculaire telle qu'elle conduise vers une énucléation secondaire. Cela se traduit par une attention particulière à la dose maximale délivrée au volume oculaire, à la cornée et à la glande lacrymale.

La conservation de la fonction visuelle se traduit par une protection des structures radiosensibles de l'œil comme la macula, la papille, le nerf optique et le chiasma.

La protection du cristallin n'est à envisager que si les trois objectifs cités ci-dessus sont respectés, et non l'inverse.

Pour la majorité des tumeurs de la sphère ophtalmique, comme pour toute autre localisation, le contrôle de la maladie doit être tenté dès la première prise en charge. Il est donc nécessaire avant tout traitement de discuter des dossiers lors des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) en présence d'un oncologue radiothérapeute et/ou de se fonder sur un référentiel rédigé de façon collégiale et consensuel par les différents spécialistes de la prise en charge en oncologie ophtalmique. Pour le cancer, une décision concertée et multidisciplinaire sur la séquence thérapeutique s'impose donc avant tout traitement.

La deuxième indication est la radiothérapie palliative. Dans le cadre d'une pathologie au-dessus de toute possibilité curatrice et/ou d'un état général très précaire du patient, cette approche peut soulager le patient d'un symptôme, sans intention de contrôler radicalement la tumeur. C'est le cas des métastases orbitaires et oculaires, ou des très volumineuses atteintes tumorales primitives orbitaires avec métastases osseuses ou viscérales à distance. Dans ce cas, les priorités sont inversées. Il faut soulager le patient ou éviter l'apparition de symptômes sans trop générer d'effets secondaires. Le contrôle tumoral définitif n'est donc pas recherché.

La troisième indication de la radiothérapie est le traitement des pathologies ophtalmiques bénignes vasculaires ou inflammatoires oculaires ou orbitaires. Le but est d'arrêter le processus destructeur de ces lésions à l'origine d'atteintes fonctionnelles et sensorielles. C'est le cas des hémangiomes choroïdiens exsudatifs, des méningiomes de bas grade et des gliomes du nerf optique, des orbitopathies dysthyroïdiennes et des tumeurs orbitaires pseudo-inflammatoires.

Une fois l'indication à une radiothérapie posée (RCP ou référentiel), la première étape de la préparation est la réalisation d'une TDM 3D dans la position du traitement. Cet examen est ensuite transféré dans un logiciel de contourage et de planification ( treatment planning system [TPS]), où l'oncologue radiothérapeute va dessiner (ou délinéer) les limites des volumes à traiter et ceux des organes sains à proximité. Pour cela, il peut s'aider d'autres examens (IRM, TEP, etc.) qui seront fusionnés avec le scanner. L'oncologue radiothérapeute prescrit ensuite la dose à délivrer sur les volumes d'intérêt, le fractionnement (le nombre de fractions) et l'étalement (la durée du traitement). Il fixe les contraintes de doses à ne pas dépasser sur les OAR. Ces contraintes dépendent de la nature des tissus, des modalités de cette irradiation (dose totale, fractionnement, débit, volume, etc.), des traitements concomitants (chimiothérapie radiosensibilisante, etc.) et des antécédents de radiothérapie.

Le technicien dosimétriste ou le physicien médical prend en charge le dossier dans un logiciel de planification de traitement (ou dosimétrie) et établit une balistique de traitement aboutissant à une distribution virtuelle de dose en 3D qui respectera la prescription du médecin. La représentation de cette dosimétrie prévisionnelle est sous la forme d'images de scanner parcourues par des isodoses, qui sont les courbes reliant les mêmes points de doses, et des histogrammes doses/volumes (HDV). Les HDV sont des courbes de distributions de la dose en fonction des volumes tumoraux à traiter et du volume des OAR. Cette dosimétrie sera validée par l'oncologue radiothérapeute et le physicien médical. Des contrôles de qualité (CQ) seront ensuite effectués afin de vérifier que la distribution de dose virtuelle est conforme à celle que recevra le patient. Ces CQ sont sous la responsabilité des physiciens médicaux. La séance de radiothérapie est réalisée par des manipulateurs en radiothérapie. Ils positionnent précisément le patient, réalisent les contrôles d'imagerie avant chaque séance, puis lancent l'irradiation.

La radiothérapie ophtalmique, qu'elle soit monofractionnée (séance unique) ou réalisée en plusieurs fractions, nécessite l'immobilité des volumes à traiter et des organes sains à proximité. Dans le cas des traitements nécessitant plusieurs fractions, la position du patient (œil compris) doit être reproductible à chaque séance. Un masque thermoformé est le plus souvent réalisé et on demande au patient de fixer un point. Il y a des situations cliniques où l'anatomie du patient change entre les fractions. Cela peut être du fait d'une réponse tumorale rapide ou de l'apparition d'un volumineux œdème. Lorsque La modification du volume à traiter dépasse un certain seuil, la dosimétrie initiale n'est plus adaptée et il faut la refaire en se fondant sur une nouvelle imagerie (TDM, IRM, etc.). C'est ce que l'on appelle la radiothérapie adaptative.

La surveillance post-radiothérapie portant sur l'efficacité et la toxicité possible doit être partagée entre l'oncologue radiothérapeute et l'ophtalmologiste. La fréquence de cette surveillance est dépendante de la nature de la pathologie irradiée et des modalités de cette irradiation. L'oncologue radiothérapeute doit revoir le patient au moins un fois par an durant les cinq années qui suivent la fin de la radiothérapie. Durant le suivi, l'ophtalmologiste doit transmettre régulièrement à l'oncologue radiothérapeute ses constations cliniques, surtout si un événement survient, qu'il s'agisse d'une rechute tumorale ou d'une toxicité.

La protonthérapie repose sur des faisceaux de protons de haute énergie. Le proton est une particule chargée dite lourde au regard des électrons. Il dépose donc une énergie maximale à une profondeur donnée lorsque sa vitesse ou son énergie cinétique est fortement réduite. Le dépôt de dose issu d'un faisceau de protons se traduit sous la forme d'un pic très étroit appelé pic de Bragg. Après le pic, la dose est nulle. Les protons ont la propriété de diffuser faiblement dans le milieu, ce qui garantit au faisceau une faible dispersion latérale qui se traduit par une faible pénombre latérale du champ d'irradiation.

La délivrance du faisceau peut se faire de deux façons ; l'une est passive, l'autre active. La technique dite passive repose sur une mise en forme du faisceau en utilisant les propriétés de diffusion et de ralentissement des protons dans la matière. Le pinceau de faisceau en sortie machine passe à travers différents éléments interposés sur une ligne de faisceau dégradant l'énergie initiale pour s'adapter à la profondeur maximale de la lésion à traiter. Un accessoire appelé modulateur d'énergie est interposé sur le faisceau qui va modifier la forme du pic de Bragg original et créer ainsi un plateau uniforme de dose qui s'adapte à l'épaisseur du volume à irradier. La largeur du faisceau est adaptée à la largeur du champ d'irradiation.

La technique dite active par faisceaux balayés délivre la dose sous la forme de fins faisceaux ou « spots » qui se déplacent latéralement, puis en profondeur à différentes énergies pour couvrir finalement tout le volume à traiter. La protonthérapie permet ainsi de délivrer une dose homogène aux volumes cibles par une seule incidence de faisceau (telle que la protonthérapie oculaire) et d'épargner les tissus sains ou OAR en arrière de la lésion ou latéralement. Dans le cas des tumeurs profondes, on privilégie plusieurs incidences de faisceau convergeant sur le volume cible pour mieux épargner les tissus sains. Une technique active plus récente dite par IMPT ( intensity-modulated proton therapy ) augmente la conformation au volume cible de la distribution de dose en utilisant plusieurs faisceaux simultanément, chacun couvrant une partie du volume à traiter et la somme garantissant une couverture homogène tout en renforçant la protection des OAR.

La préparation de l'irradiation nécessite la réalisation d'une dosimétrie prévisionnelle reposant sur un modèle géométrique d'œil et de tumeur oculaire dont la localisation et les dimensions sont adaptées à chaque patient. Le patient est traité en position assise sur une chaise robotisée. La tête du patient est immobilisée à l'aide d'un masque thermoformable et d'une pâte dentaire fixés au cadre de maintien solidaire de la chaise. Le patient regarde une diode électroluminescente pour diriger l'axe de l'œil traité dans la position simulée. Une prise de clichés radiologiques quotidienne associée au robot permet un positionnement précis du patient. Cette modélisation et ce positionnement précis nécessitent la pose de marqueurs fiduciaires (clips). Ce sont des clips en tantale suturés sur la sclère par les ophtalmologistes lors d'une chirurgie, après désinsertion de la conjonctive, mobilisation oculaire par traction musculaire et transillumination de l'œil.

Dans le monde, il existe environ une dizaine de centres de protonthérapie qui prennent en charge les tumeurs intraoculaires sur les 97 centres en activité en 2019.

Fin 2014, 29 249 patients étaient traités pour des pathologies ophtalmiques par protonthérapie sur des lignes de faisceau horizontales dédiées dans 10 centres à travers le monde. En 2016, une étude prospective sur les approches techniques et cliniques menées sur 10 centres à travers le monde portait sur 28 891 patients dont 98,8 % de mélanomes de l'uvée [1]. D'autres pathologies oculaires y sont prises en charge, comme les hémangiomes choroïdiens et certains mélanomes ou carcinomes conjonctivaux. Il s'agit donc d'une volumineuse cohorte de patients dont les résultats serviront de référence pour les futures techniques d'irradiation à venir. Toutes ces installations sont équipées de lignes horizontales de protons dédiées, le patient étant assis sur une chaise robotisée face au faisceau (fig. 3-1). L'énergie du faisceau dans la salle est plutôt basse, de 58 à 105 MeV (en moyenne 68 MeV), ne permettant pas de traiter à une profondeur de plus de 4 cm. La grande majorité de ces centres utilisent le système de planification EYEPLAN dédié aux traitements ophtalmiques (fig. 3-2). Ce logiciel a été développé et maintenu par un effort collaboratif de différents centres de recherche soutenant la protonthérapie ophtalmique. Il a été initialement développé au Massachusetts General Hospital (MGH) à Boston (États-Unis), puis à l'Institut Paul Scherrer (Suisse) et au centre de Clatterbridge (Royaume-Uni). À travers les résultats de ces centres, on considère donc que la prise en charge par protonthérapie des lésions oculaires est, dans son ensemble, réalisée de façon homogène sur un très grand nombre de patients. Il est important que les résultats de toute nouvelle technique de protonthérapie mise en place dans l'avenir soient comparés aux résultats de ces 10 centres.

Pour les irradiations par protons pour des volumes plus profonds que l'œil comme l'orbite, il faut utiliser un faisceau d'énergie plus élevée. Les modalités de préparation sont différentes des irradiations par proton oculaires et sont celles décrites pour les irradiations par photons. Une imagerie de scanner de préparation est réalisée et le traitement est la plupart du temps pratiqué en position allongée (fig. 3-3).

La radiothérapie de contact utilise un appareil délivrant des photons X de basse énergie (kV). Cette radiothérapie est destinée aux irradiations de lésions tumorales situées en surface, soit cutanées palpébrales, soit conjonctivales. Elle utilise des applicateurs dont la forme dépend du type d'appareil, avec des diamètres différents permettant de couvrir une surface plus ou moins importante selon la lésion à traiter (fig. 3-4). Plusieurs niveaux d'énergie sont habituellement disponibles, permettant de délivrer une dose à la profondeur souhaitée. Cette radiothérapie est adaptée aux irradiations des carcinomes basocellulaires ou épidermoïdes de petite taille qui ne sont pas opérés. Elle permet aussi l'irradiation postopératoire des tumeurs conjonctivales et des lésions palpébrales en résection incomplète qui n'ont pas fait l'objet d'une reprise chirurgicale.

Il s'agit d'une radiothérapie par photons de haute énergie utilisant des collimateurs ou systèmes de multilames positionnés en sortie d'accélérateur. Ceux-ci vont collimater la forme du faisceau à la forme du volume à traiter. La RC3D utilise un ou plusieurs faisceaux dirigés vers la lésion à traiter. Les bords du faisceau sont sculptés pour épouser le contour de la cible et ainsi épargner les tissus sains. Pour les volumes à traiter non superficiels, il est souvent nécessaire de multiplier le nombre de faisceaux. La planification de la dose ou dosimétrie se fait par la mise en place de chaque faisceau l'un après l'autre en respectant à chaque fois les contraintes de la prescription médicale.

L'IMRT ( intensity-modulated radiation therapy ) est la forme la plus avancée de la radiothérapie externe. Elle est particulièrement intéressante pour les volumes cibles de formes concaves ou complexes à proximité immédiate de structures normales radiosensibles. Elle présente deux caractéristiques supplémentaires clés par rapport à la RC3D simple. L'intensité des faisceaux n'est pas uniforme à l'intérieur du même faisceau et la planification de la dose se fait de manière inverse informatiquement, c'est-à-dire que les contraintes de la prescription dosimétrique sont entrées dans le logiciel, qui va proposer une distribution de dose différente par faisceau pour atteindre les objectifs de la prescription. Une intensité de rayonnement variable est générée à travers chaque faisceau, contrairement à l'intensité uniforme utilisée dans d'autres techniques de radiothérapie. Chaque faisceau est subdivisé en centaines de faisceaux, chacun avec un niveau d'intensité individuel, permettant de construire un motif complexe. L'utilisation de plusieurs faisceaux peut créer une distribution de dose hautement conforme, permettant une mise en forme précise sur une cible incurvée et donc une épargne supplémentaire des tissus normaux.

Il y a plusieurs types d'IMRT : standard, qui utilise plusieurs faisceaux fixes ; hélicoïdale ( tomotherapy ) ; et rotationnelle ou arcthérapie ( volumetric modulated arc therapy [VMAT]). Ces deux dernières IMRT délivrent une dose d'irradiation continue pendant que le faisceau tourne autour du patient.

Cette technique utilise des microfaisceaux qui vont délivrer une forte dose sur un petit volume en une ou quelques fractions (jusqu'à cinq). Les doses par fraction sont donc élevées. La multiplication des faisceaux (150 à 200 pour le CyberKnife®) permet de limiter la toxicité des organes traversés. Elle est réalisée sur des appareils dédiés (CyberKnife®, Gamma Knife® ou Novalis®).

Cette technique, moins utilisée en ophtalmologie, est employée par des équipes n'ayant pas accès à la protonthérapie ou à la curiethérapie. Elle est destinée aux personnes âgées atteintes de mélanomes de l'uvée ne pouvant pas se déplacer facilement, mais aussi à certaines métastases choroïdiennes. La difficulté est la durée de la séance qui est longue et nécessite une immobilisation qui passe souvent par une anesthésie musculo-oculaire. La préparation est la même que celle en radiothérapie externe décrite plus haut, avec parfois l'utilisation de moyens de contention nécessitant des casques posés par les neurochirurgiens, ou la pose de matériaux fiduciaires permettant le traitement de petits volumes situés dans des tissus mous et parfois mobiles.

La curiethérapie utilise des disques qui sont suturés en regard de la lésion à traiter et qui renferment des sources radioactives directement dans leur structure ou insérées de façon temporaire. La technique la plus commune est l'utilisation de disques en or, mise en place par le groupe COMS ( Collaborative Ocular Melanoma Study ) [2] dans lequel est positionné un insert en silicone où sont insérés des grains radioactifs d' ¹²⁵ I. Les grains sont placés du côté du disque (fig. 3-6), l'autre face du support étant au contact du patient. Les rayonnements sont arrêtés par la face avant du disque. Les grains sont placés du côté du disque, l'autre face du support étant au contact du patient. Les rayonnements étant arrêtés par la face avant du disque, l'irradiation ne se fait donc qu'en direction du volume à traiter.

Le diamètre du disque, directement corrélé au nombre de grains d' ¹²⁵ I qu'il renferme, va dépendre de la forme et du diamètre de la base tumorale. Le positionnement du disque sur la sclère se fait grâce à une définition de la zone à traiter par transillumination. La dose émise par les grains décroît très rapidement avec la distance d (1/d ²). La chirurgie de pose est réalisée par un ophtalmologiste, sous anesthésie locale ou générale. Le temps de pose est déterminé par la dosimétrie qui prend en compte les dimensions de la tumeur, notamment la profondeur de l'apex, la disposition des grains dans le disque et l'activité des grains le jour de la pose. Ce temps de pose peut varier d'une journée à plus d'une semaine. Cette dosimétrie est réalisée par un dosimétriste ou un physicien médical en tenant compte de la prescription de dose et des caractéristiques tumorales fournies par l'ophtalmologiste. Elle est validée par le physicien médical et l'oncologue radiothérapeute. Le disque est préparé par un manipulateur et mis en place par l'ophtalmologiste (fig. 3-7). Le disque est retiré par l'ophtalmologiste lorsque le temps d'irradiation est atteint.

Concernant les plaques de ¹⁰⁶ Ru, il s'agit d'un vecteur contenant le corps radioactif. Il y a plusieurs formes et diamètres de disque permettant de s'adapter aux caractéristiques de la tumeur. Les étapes de planification, la validation, la mise en place et le retrait sont très comparables à celle des grains d' ¹²⁵ I.

Du fait de leurs caractéristiques physiques (rayonnement bêta, énergie assez faible, donc pouvoir de pénétration faible), ces disques sont utilisés pour traiter des tumeurs peu épaisses, généralement de l'ordre de 5 mm au maximum.

Ces techniques de curiethérapie peuvent être utilisées pour les mélanomes de la choroïde, les rétinoblastomes localisés, les angiomes rétiniens localisés et les tumeurs de surface en situation adjuvante comme les tumeurs conjonctivales.

Actuellement, cette technique est moins utilisée en ophtalmologie, et dépend beaucoup de l'expérience et de l'équipement du centre pour ce type d'irradiation. Elle trouve sa place pour l'irradiation de certaines tumeurs palpébrales (fig. 3-8) ou les irradiations orbitaires post-énucléation ou non.

Elle utilise des lignes fixes d' ¹²⁵ I, des fils d' ¹⁹² I ou des projecteurs de sources avec d'autres nucléides. Un vecteur de sources (tube) est mis en place par les oncologues radiothérapeutes et/ou les ophtalmologistes sous anesthésie générale ; il y sera glissé la source radioactive. La source peut être mise dans le vecteur manuellement ou à l'aide d'un projecteur de source. Selon le débit de la source radioactive et la dose nécessaire, la source sera en place dans le vecteur durant le temps d'irradiation de quelques heures (haut débit de dose, ou high dose rate [HDR]) à plusieurs jours (bas débit de dose, ou low dose rate [LDR]). Avec la curiethérapie de débit pulsé ( pulse dose rate [PDR]), la source est projetée très régulièrement dans le vecteur en regard du volume à traiter selon une chronologie très précise (délivrance de pulses) et définie par la dosimétrie. En fin d'irradiation, le vecteur sera retiré avec ou sans anesthésie générale. Ces irradiations peuvent être proposées pour les irradiations adjuvantes orbitaires post-énucléation de rétinoblastomes [3] ou de mélanomes choroïdiens avec extension extrasclérale (fig. 3-9) lorsque le risque de rechute est très important ou lors de ré-irradiation palpébrale.

Ce lymphome est souvent une composante d'un lymphome primitif cérébral. Il est donc important d'éliminer une atteinte encéphalique et méningée avant d'envisager une radiothérapie oculaire. L'approche de traitement optimale pour un lymphome primitif intraoculaire n'est pas bien définie. Pendant longtemps, la rechute cérébrale semblait inéluctable, d'où la prise en charge selon les mêmes modalités que le lymphome primitif cérébral. Dans la mesure où les chimiothérapies et les thérapies ciblées utilisées ne passent, habituellement, pas la paroi oculaire, il paraît légitime d'envisager la radiothérapie comme premier traitement pour les atteintes oculaires isolées en traitement palliatif après échec des traitements systémiques. Selon la recommandation de l' International Lymphoma Radiation Oncology Group (ILROG) [26], le volume à couvrir par la radiothérapie est l'œil, le nerf optique jusqu'au chiasma. La dose recommandée est de 36 Gy selon un fractionnement classique.

L'objectif de la radiothérapie des métastases oculaires est palliatif. La radiothérapie permet le contrôle temporaire de la tumeur et favorise une amélioration de l'acuité visuelle quand les dégâts liés à la tumeur ne sont pas irréversibles. Selon le cancer primitif, les métastases choroïdiennes peuvent être plus souvent multifocales dans le même œil et/ou bilatérales (38 %) pour Demirci et al. [27], voire concomitantes à une atteinte métastatique cérébrale (32 %) pour Kreusel et al. [28], ce qui nécessite un examen ophtalmique systématique des deux yeux ainsi qu'une IRM encéphalique. Les présentations avec métastases multiples sont plus souvent le cas des cancers du sein et du poumon.

Une étude rétrospective récente portant sur 1111 patients avec des métastases uvéales montre que la grande majorité des métastases uvéales apparaissent dans les cancers du sein (37,5 %) et des poumons (26,5 %). Pour les cancers du sein, la grande majorité (94 %) des métastases oculaires apparaissent après le diagnostic du primitif. Pour le cancer du poumon, les métastases uvéales sont de découverte synchrone au cancer primitif ; alors qu'à l'inverse, dans le cadre du cancer du sein, le diagnostic de métastases est plus souvent posé (52 %) avant celui du primitif [29]. À noter que la survie n'est pas significativement différente que les métastases uvéales soient découvertes avant ou après la tumeur primitive.

La radiothérapie peut être réalisée selon plusieurs techniques dans la majorité des cas par une irradiation externe comme une RC3D, une IRMT, une arcthérapie délivrant une dose de 30 Gy en 10 fractions (fig. 3-12). Dans ces cas, le volume à couvrir sera le volume tumoral visible et le volume oculaire susceptible de contenir des localisations non encore visibles (microscopique), c'est-à-dire tout le volume choroïdien, soit les deux tiers postérieurs de la paroi oculaire. Rudoler et al. [30] ont montré qu'une radiothérapie externe du pôle postérieur de 256 yeux à la dose de 30 à 40 Gy a permis de récupérer une vision utile chez 36 % des yeux ayant une acuité visuelle nulle, et de contrôler 93 % des métastases oculaires avec une conservation du globe oculaire dans 98 % des cas.

La radiothérapie peut être plus localisée et ne couvrir que la lésion choroïdienne visible en ne prenant qu'une petite marge de sécurité. Dans ces cas, une radiothérapie en conditions stéréotaxiques [31] est réalisable, ou même une protonthérapie oculaire. Dans le premier cas, des doses de 12 à 20 Gy sont délivrées en une séance unique, nécessitant donc une immobilisation oculaire parfaite ou un tracking oculaire, ce qui n'est pas toujours facile dans le contexte d'un patient métastatique. Si un contrôle tumoral temporaire est obtenu dans tous les cas, seulement 40 % des patients ont eu une stabilisation ou une amélioration de leur vision.

La protonthérapie est aussi possible, mais se limitera elle aussi à la lésion visible. Elle nécessite la plupart du temps une chirurgie pour la pose des clips qui peut être difficile dans un contexte métastatique.

La radiothérapie en conditions stéréotaxiques et la protonthérapie sont plus volontiers proposées pour les métastases radiorésistantes souvent uniques, comme celles de rein et de la thyroïde dans un contexte d'évolution tumorale lente et avec un état général conservé.

Dans le contexte d'une atteinte oculaire unilatérale d'un cancer mammaire ou pulmonaire, la question de l'irradiation de manière prophylactique de l'autre œil sain macroscopiquement n'est pas résolue. Rosset et al. [32] ont trouvé que 11 % des patients ayant été irradiés sur un œil pour une atteinte unilatérale initiale ont développé des localisations oculaires controlatérales, et aucune dans le groupe ayant eu une irradiation prophylactique controlatérale de l'œil non atteint. Les équipes sont partagées et il n'est pas possible de dégager une attitude consensuelle. Toutefois, dans le cas où l'atteinte oculaire macroscopique unilatérale est associée à une atteinte encéphalique (32 % à 62 % des cas), il semble logique de traiter prophylactiquement l'œil non atteint macroscopiquement.

Selon la forme diffuse ou localisée, différents types de radiothérapie peuvent être proposés.

La radiothérapie est utilisée lorsque les hémangiomes sont actifs, avec exsudation, décollement rétinien, risque de perte fonctionnelle oculaire et parfois pouvant conduire à une énucléation thérapeutique. Le but de la radiothérapie est d'arrêter le processus exsudatif et de favoriser le recollement rétinien. La dose à délivrer est de l'ordre de 20 Gy en 10 fractions.

Les formes diffuses dans le cadre du syndrome de Sturge-Weber nécessitent que la dose couvre une grande partie de la choroïde. Le traitement le plus utilisé est une radiothérapie photon de type RC3D ou IMRT. Dans une étude [33], le recollement rétinien est obtenu pour la majorité de yeux traités (92 %). La récupération visuelle dépend de l'atteinte initiale et du délai avant radiothérapie ; elle était stable ou meilleure pour plus de 77 % des yeux traités. Les effets secondaires précoces étaient très faibles, avec une légère hyperhémie conjonctivale. L'incidence de cataracte à 3 ans était de 15 %. D'autres séries publiées se composant de très peu de patients ont des résultats similaires.

Pour les hémangiomes circonscrits, la radiothérapie peut être plus localisée et être délivrée soit par protonthérapie, soit par curiethérapie. Pour la protonthérapie, plusieurs équipes [34-35-36] ont montré une efficacité de l'irradiation, avec la régression de la majorité des décollements rétiniens, l'affaissement de la lésion, la disparition de l'exsudation, associés à une stabilisation ou une amélioration de l'acuité visuelle dans la grande majorité de cas. Toutefois, avec le temps, un petit nombre de patients semblent développer des complications. Zeisberg et al. [34] trouvent 4 % de rétinopathies fonctionnelles et 8 % d'atteintes de la papille avec un protocole de 20 Gy en 4 fractions. Chan et al. [35] trouvent 49 % de complications sur une série de 19 patients traités de 15 à 30 Gy en 4 fractions. Levy-Gabriel et al. [36] ont constaté qu'avec une dose de 20 Gy en 4 fractions, et un suivi médian de 52 mois, on trouvait un taux de cataracte de 28 % et un taux de maculopathie de 7 %, d'apparition tardive. Devant l'apparition de ces complications tardives, cette dernière équipe a modifié son protocole afin de diminuer la dose par fraction en délivrant 20 Gy en 8 fractions à partir de 2012. Lors de la première évaluation de ce nouveau schéma thérapeutique, avec un suivi médian de 26 mois, l'efficacité était identique sur l'hémangiome et le décollement rétinien, de même que sur le taux de stabilisation et d'amélioration de l'acuité visuelle, mais aucune maculopathie n'a été trouvée avec un recul moyen de 26 mois [37]. Mais ces résultats tant en efficacité qu'en toxicité doivent être réévalués avec un suivi plus long.

Le taux de récidive après chirurgie seule est élevé, de 57 % à 88 % [57-58-59]. Il a été montré que la radiothérapie diminuait le taux de récidives locales à 15 % après une chirurgie [60 , 61].

Les mélanomes conjonctivaux représentent 5 % des mélanomes oculaires (fig. 3-17). La prise en charge passe par une chirurgie locale sous anesthésie générale afin d'éviter l'essaimage des cellules tumorales lors des injections locales d'anesthésiques. L'exérèse chirurgicale seule sans aucun autre traitement adjuvant conduit à un risque élevé de récidive locale (50 %), ce d'autant que le mélanome est diffus et qu'il est associé à un mélanome primitif acquis.

Selon la localisation et l'expérience de l'équipe, plusieurs techniques de radiothérapie sont utilisables, comme l'électron-thérapie, la curiethérapie, la protonthérapie et la radiothérapie de contact. Pour les localisations bulbaires, sont privilégiées la curiethérapie par disque ou plaque, la contact-thérapie et la protonthérapie. Pour les lésions de la conjonctive palpébrale, sont privilégiées la contact-thérapie ou l'électronthérapie et parfois la protonthérapie.

Dans une série de protonthérapie pour des tumeurs conjonctivales [62], le taux de récidives locales est de 33,2 % et 49,5 % à 5 et 10 ans, respectivement. La majorité des récidives étaient hors champ de la radiothérapie.

Concernant les carcinomes basocellulaires et les carcinomes épidermoïdes, la chirurgie reste le traitement de première intention. Mais la radiothérapie première et exclusive est utilisée depuis de nombreuses années et a trouvé sa place en première ligne thérapeutique en fonction de certains critères ou des préférences du patient. Des études rétrospectives de radiothérapies exclusives sur les carcinomes basocellulaires ont montré des taux de contrôle local entre 87 % et 100 %, avec des taux de rechute locale à 5 ans allant de 4 % à 16 % [63-64-65-66]. La radiothérapie est d'autant plus efficace qu'il s'agit d'une tumeur primitive et non d'une rechute, que la forme histologique est nodulaire, moins avancée et de petite taille.

La seule étude randomisée comparant chirurgie première et radiothérapie était en faveur de la chirurgie, avec des taux de récidive locale de 0,7 % contre 7,5 % pour la radiothérapie ; la toxicité et le résultat esthétique étaient moins bons dans le groupe radiothérapie [67 , 68]. Toutefois, dans le bras radiothérapie de cette étude, les types de radiothérapie réalisée étaient très hétérogènes. La radiothérapie exclusive est souvent réservée aux patients qui refusent la chirurgie et aux patients âgés en raison des séquelles esthétiques à long terme comme des télangiectasies, la perte de cils et des zones achromiques ou pigmentées qui peuvent apparaître dans la zone cutanée irradiée. L'indication pour une irradiation adjuvante est réservée aux résections incomplètes ou limites qui ne peuvent pas faire l'objet d'une reprise chirurgicale, mais aussi à des formes agressives avec engrainements périnerveux. La technique de radiothérapie va dépendre de la localisation tumorale et du volume à irradier. Pour les petites lésions non opérées, la radiothérapie de contact donne de très bons résultats en contrôle local (fig. 3-18 et 3-19). La curiethérapie interstitielle est une indication possible (voir fig. 3-8). Pour les gros volumes, sont privilégiées les radiothérapies par photons de haute énergie RC3D ou IMRT ou une électronthérapie (fig. 3-20).

Dans le cas des carcinomes épidermoïdes de la paupière, le risque d'envahissement ganglionnaire est d'environ 24 % [69]. Dans la majorité des cas, cette atteinte est au niveau pré-auriculaire, parotidien ou sous-mandibulaire. Il est donc nécessaire de réaliser systématiquement un bilan d'extension à la recherche d'un envahissement ganglionnaire de drainage (échographie, scanner ou TEP scanner).

La prise en charge des carcinomes sébacés est similaire à celle des carcinomes épidermoïdes.

La radiothérapie est efficace dans les situations palliatives. Les doses délivrées sont peu élevées et sont délivrées selon un mode hypofractionné (fig. 3-21).

Plusieurs études ont montré que la radiothérapie adjuvante diminue le risque de rechute locale, même lorsque les marges chirurgicales sont saines [70 , 71]. Des études rétrospectives ont montré que la radiothérapie améliore la survie globale [72], le contrôle local et la survie sans maladie. La dose de référence en cas de résection complète est de 50 Gy en fractions de 2 Gy. Dans le cas où il n'y a pas eu de recherche de ganglion sentinelle et que le patient est N0, il est souhaitable d'irradier les premiers relais ganglionnaires de manière prophylactique à la dose de 50 Gy.

Les effets précoces apparaissent en cours de radiothérapie (10 à 21 jours) [73] ou dans les jours qui suivent la fin de la radiothérapie. Les conjonctivites radiques se présentent sous la forme d'hyperhémie conjonctivale avec sécrétions. Les érythèmes cutanés palpébraux, en fonction de la dose et du fractionnement, peuvent aller jusqu'à une desquamation suintante. Ces effets cutanéo-conjonctivaux disparaissent habituellement en quelques jours à quelques semaines après la fin de la radiothérapie. Ils nécessitent l'instillation de collyres hydratants et peuvent bénéficier d'applications de pommade à la vitamine A. La perte de cils peut apparaître après 15 Gy, plus rarement à 10 Gy. Ces alopécies des cils comme celles des sourcils ne sont pas définitives, mais les repousses peuvent être de couleur, de texture et de densité différentes.

Il s'agit dans la majorité des cas de complications qui apparaissent au-delà de 6 mois et jusqu'à plusieurs années après la fin de la radiothérapie. Ils sont liés à la fois aux rayonnements et aux facteurs propres au patient, comme la dose totale, le débit de dose, le volume de distribution de cette dose, la dose délivrée aux OAR, la taille et la localisation de la tumeur, et la sensibilité particulière du patient (diabète, hypertension artérielle, trouble de la réparation de l'ADN).