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Chapitre 14
Médicaments ophtalmologiques en pédiatrie

D. Bremond-Gignac, K. Belahda, F. Behar-cohen, F. Chast

Introduction
Les médicaments ophtalmologiques peuvent être présentés sous diverses formes galéniques, pour l'essentiel topiques : collyres, gels et pommades ophtalmiques. Parmi les 20 % d'enfants de moins de 6 ans qui présentent des anomalies visuelles, l'étude de Cumberland indique que 5,7 % des enfants ont au moins une affection oculaire à l'âge de 3 ans et 0,24 % des enfants présentent une déficience visuelle [1].
Certains traitements locaux sont nécessaires en cas d'infection quelle qu'en soit l'étiologie (bactérienne, virale, etc.), d'inflammation, d'allergie, de glaucome ainsi que, de façon plus spécifique, en cas de strabisme, d'amblyopie ou de myopie [ 2]. Mais de nombreux collyres destinés à l'adulte ne donnent pas d'information sur leur utilisation en pédiatrie car leur efficacité et leur tolérance n'ont pas été étudiées chez l'enfant. Pourtant, il est essentiel que les traitements pédiatriques soient évalués, tant en matière d'efficacité que de sécurité, chez l'enfant lui-même. Les pathologies pédiatriques, qui diffèrent pour partie de celles de l'adulte, requièrent des thérapeutiques adaptées à une prise en charge optimale de l'enfant.
L'étude de Chung, réalisée en 2000, sur 98 collyres couramment utilisés aux États-Unis, a révélé que seulement 51 % d'entre eux fournissaient des informations sur leur utilisation pédiatrique [3]. Or, sans validation pour une utilisation chez l'enfant, les ophtalmologistes pédiatres peuvent être contraints de prescrire hors autorisation de mise sur le marché (AMM), ce qui peut conduire à une sous-estimation des risques d'effets indésirables graves pour de jeunes patients. De ce point de vue, le dispositif adopté en 2007 par l'European Medicines Agency (EMA) apparaît comme une évolution très positive du cadre réglementaire des pratiques de mise sur le marché et de prescription des médicaments en pédiatrie [4]. Les dossiers de demandes d'AMM concernant l'utilisation de médicaments pédiatriques doivent spécifier les classes d'âge de l'enfant auxquelles s'adressent le médicament : nouveau-né, nourrisson, enfant d'âge préscolaire ou d'âge scolaire, adolescent. Il s'agit en effet de groupes différents non seulement par leur taille et leur poids, mais aussi par leur physiologie et leur métabolisme [5].
En plus de ces différences, d'autres caractéristiques propres à la problématique pédiatrique incluent l'absence de formes et de dosages adaptés aux enfants et le faible nombre d'études publiées sur la pharmacocinétique et l'utilisation clinique de nouveaux médicaments. La rareté des études pharmacocinétiques-pharmacodynamiques dans les populations pédiatriques en raison de considérations éthiques et de difficultés pratiques telles que la problématique des prélèvements sanguins [6] conduit à une fréquence élevée des mésusages [7].
  • Nouveau-né : jusqu'à 27 jours
  • Nourrisson : de 28 jours à 24 mois
  • Enfant : de 2 ans à 11 ans inclus
  • Adolescent : de 12 ans à 17 ans inclus
Spécificités pédiatriques
Anatomie oculaire de l'enfant
Les enfants, en particulier les nouveau-nés et les nourrissons, dont les barrières oculaires sont fragiles et incomplètement formées, peuvent être particulièrement vulnérables aux effets systémiques des collyres, car les doses utilisées ne sont pas toujours adaptées au poids et sont trop souvent identiques ou voisines des doses utilisées chez l'adulte. L'œil d'un nouveau-né mesure environ les trois quarts de la taille qu'il atteindra à l'âge adulte et ne l'atteint que vers l'âge de 3 ans ou 4 ans [ 8]. L'absorption systémique est plus importante et peut avoir un impact majoré chez l'enfant par rapport à l'adulte en raison de son faible poids, donc d'un volume de distribution largement inférieur, d'une capacité métabolique encore souvent immature et d'une barrière hémato-encéphalique plus perméable [9]. Ainsi, des concentrations plasmatiques potentiellement plus élevées pendant une période plus longue exposent à un risque d'effets indésirables systémiques plus sévères [ 10].
Physiologie
Selon des considérations qui sont anciennes mais non démenties, on estime qu'un nouveau-né n'a besoin que de la moitié de la dose adulte de collyre pour obtenir une concentration oculaire équivalente. Seulement deux tiers de la dose adulte sont nécessaires à l'âge de 3 ans, mais 90 % à l'âge de 6 ans [11].
De plus, la posologie oculaire n'est pas ajustée en fonction du poids et, par conséquent, les patients pédiatriques sont particulièrement vulnérables car le métabolisme des médicaments est réduit chez les jeunes et/ou une barrière hémato-encéphalique immature peut être présente. Par conséquent, il est souhaitable de prescrire des collyres sans conservateurs, et il peut être nécessaire de mettre en place des dispositifs d'administration pédiatrique personnalisés pour fournir de plus petites doses de préparations ophtalmiques appliquées par voie topique [12].
Législation
AMM pédiatrique
Pour être commercialisé, tout médicament fabriqué industriellement doit faire l'objet d'une AMM délivrée par les autorités compétentes, nationale (Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé [ANSM]) ou européenne (Commission européenne), après avis de l'EMA, qui nécessite ultérieurement une validation de l'ANSM et, le cas échéant, de la Haute autorité de santé (HAS) pour le remboursement.
Prescription médicale hors AMM
La prescription médicale hors AMM est reconnue (article L. 5121-12-1 du Code de la santé publique [CSP], loi du 23 décembre 2021 – article 58). Pendant longtemps, cet acte médical était pris entre les feux d'une part du principe de liberté de prescription médicale et d'autre part du « principe de précaution» à l'égard du patient. Deux lois, celle du 29 décembre 2011 relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé, et celle du 17 décembre 2012 relative au financement de la Sécurité sociale, précisées par des décrets, ont permis d'encadrer ce droit. La possibilité d'une prescription hors AMM est désormais reconnue sous certaines conditions et de nouvelles obligations reposent sur le praticien.
Conditions de prescription hors AMM
L'accès compassionnel de certains médicaments, dans des indications thérapeutiques précises, est possible lorsque les conditions suivantes sont réunies :
  • le médicament ne fait pas l'objet d'une recherche impliquant la personne humaine à des fins commerciales;
  • il n'existe pas de traitement approprié;
  • l'efficacité et la sécurité du médicament sont présumées au regard des données cliniques disponibles ainsi que, lorsque l'indication concerne une maladie rare, des travaux et des données collectées par les professionnels de santé.
Obligations du praticien
Les obligations du praticien sont renforcées en cas de prescription hors AMM. Il doit :
  • porter la mention « hors AMM» sur l'ordonnance (articles L. 5121-12-1 du CSP, L. 162-4 et L. 162-1-7 du Code de la Sécurité sociale [CSS]);
  • tracer dans le dossier du patient les raisons pour lesquelles il a choisi d'avoir recours à une prescription hors AMM (article L. 5121-12-1 du CSP).
Le recours à une prescription hors AMM étant justifié au regard des conditions exposées plus haut, le médecin doit informer le patient :
  • de la non-conformité de la prescription de la spécialité pharmaceutique à son AMM;
  • de l'absence d'alternative médicamenteuse appropriée;
  • des risques encourus ainsi que des contraintes et des bénéfices susceptibles d'être apportés par le médicament;
  • des conditions de prise en charge, par l'Assurance maladie, de la spécialité pharmaceutique prescrite.
Règlement européen relatif aux médicaments à usage pédiatrique
Comité européen pédiatrique (PDCO)
Le Paediatric Committee (PDCO) est chargé de tout dossier concernant les médicaments utilisés chez l'enfant et l'adolescent au niveau européen mais aussi national, dans chaque pays membres de l'Union européenne. Le PDCO participe au développement et à l'évaluation des médicaments adaptés aux enfants et aux adolescents. Il détermine les recherches nécessaires pour autoriser l'utilisation d'un médicament, vérifie que les études respectent le cadre de la recherche en pédiatrie et évalue les dossiers déposés par les laboratoires pharmaceutiques ( paediatric investigation plans [PIP]).
Plan d'investigation pédiatrique (PIP)
Il s'agit d'un programme complet de recherche et de développement, regroupant toutes les études précliniques (avant l'administration à l'homme : in vitro et in vivo chez l'animal) et cliniques (in vivo chez l'homme) envisagées par les laboratoires pharmaceutiques. Si le médicament démontre qu'il est efficace et qu'il peut être utilisé en toute sécurité, alors il pourra obtenir son AMM et être commercialisé. Avant toute demande d'AMM, un PIP doit être soumis et avalisé par le PDCO, puis réalisé en amont de la demande d'AMM dans le cadre d'une maladie et d'une indication données (excepté dans le cas où des reports de réalisation d'essais cliniques sont accordés). Depuis 2007, le développement des médicaments destinés aux enfants et aux adolescents jusqu'à l'âge de 17 ans inclus est encadré par le règlement européen (CE n° 1901/2006) relatif aux médicaments à usage pédiatrique. Ce règlement a pour but :
  • d'inciter les laboratoires pharmaceutiques à développer des médicaments pour les enfants et les adolescents;
  • de faciliter le développement des médicaments pour les enfants et les adolescents;
  • de garantir leur sécurité;
  • d'améliorer les informations disponibles sur l'usage de médicaments pour les enfants et les adolescents;
  • d'encadrer la recherche pour qu'elle soit éthique, de bonne qualité et conforme aux exigences réglementaires.
Il impose notamment aux laboratoires pharmaceutiques de déposer auprès du Comité européen pédiatrique (PDCO) de l'Agence européenne du médicament (EMA), un PIP, c'est-à-dire un programme complet des études envisagées en vue de la mise sur le marché de médicaments spécifiquement conçus pour les enfants et les adolescents.
Rôle et actions de l'ANSM
L'agence a la responsabilité :
  • de fournir des informations relatives aux besoins thérapeutiques et aux médicaments pédiatriques;
  • de donner un avis scientifique ou réglementaire sur des sujets en lien avec les médicaments en pédiatrie;
  • d'assurer le suivi des effets induits par les médicaments (pharmacovigilance, dont le suivi post-AMM et le mésusage);
  • d'évaluer les dossiers portant sur la recherche chez l'enfant et l'adolescent (PIP);
  • de veiller au respect de l'encadrement des recherches dans la population pédiatrique;
  • d'analyser les demandes d'AMM et les demandes d'accès précoce et compassionnel des médicaments chez l'enfant et l'adolescent (anciennes autorisations temporaires d'utilisation [ATU] et recommandations temporaires d'utilisation [RTU]).
Classes thérapeutiques
Antibiotiques
Conjonctivites du nouveau-né
Les conjonctivites du nouveau-né se définissent comme une inflammation conjonctivale qui apparaît au cours des quatre premières semaines de vie (28 jours). Trois facteurs les favorisent : l'infection non traitée de l'appareil génital de la mère, les traumatismes obstétricaux lors de l'accouchement et l'exposition du nouveau-né aux germes de la mère (par rupture prématurée de la poche des eaux ou un travail prolongé). Les principaux agents infectieux en cause sont Neisseria gonorrhoeae (gonocoque), Chlamydia trachomatis , l'herpès virus et les bactéries à Gram positif ou négatif. Il existe aussi des infections néonatales nosocomiales dues à Staphylococcus aureus , à Streptococcus pneumoniae , à Haemophilus , à Streptococcus viridans et aux entérobactéries. Aucune étude à ce jour n'a démontré l'efficacité d'un traitement préventif de la conjonctivite néonatale; cependant, les dispositifs de prévention s'imposent [13]. Les infections à gonocoque ( Neisseria gonorrhoeae ) responsables d'une conjonctivite purulente floride peuvent entraîner une cécité par atteinte cornéenne (opacification ou perforation). La prévention n'est pas systématique, mais l'Afssaps a rédigé en 2010 des recommandations pour la prophylaxie des infections conjonctivales du nouveau-né. Les infections gonococciques sont le plus souvent asymptomatiques chez la femme, justifiant un prélèvement vaginal en cas de signe clinique découvert à l'examen au spéculum, complété par un prélèvement systématique entre 35 et 38 semaines d'aménorrhée. Ce dépistage permet de déterminer les nouveau-nés « à risque» qui devront bénéficier d'une prophylaxie. Les risques sont clairement établis :
  • parents à risque d'infection sexuellement transmissible (antécédents, facteurs de risque, prélèvement en faveur);
  • grossesse non ou mal suivie.
La prophylaxie recommandée est l'instillation de 1 goutte de collyre de rifamycine dans les deux yeux à la naissance. Depuis le rapport de l'Afssaps, l'azithromycine collyre sans conservateur et monodose sans restriction d'âge est aussi une option simple à utiliser. La conjonctivite à gonocoque débute habituellement dans les cinq premiers jours de vie. Elle est rapidement très inflammatoire et purulente, avec parfois des membranes séro-hémorragiques. En 15 jours, la cornée devient grisâtre et l'usage des corticoïdes expose au risque de perforation. Le traitement constitue une urgence. Il associe un traitement local et un traitement général. Ce dernier repose sur une dose unique de céphalosporine : céfotaxime en injection unique intramusculaire (IM) ou intraveineuse (IV) de 100 mg/kg, ou de ceftriaxone en injection unique IM ou IV de 50 mg/kg. Les conjonctivites à Chlamydia sont plus fréquentes. Le nouveau-né est contaminé principalement lors du passage de la filière génitale à partir de l'infection vaginale de la mère. La fréquence de transmission au nouveau-né à la naissance est alors élevée (50 à 70 %). Le délai d'apparition est classiquement plus long que dans le cas du gonocoque (5 à 14 jours). Le tableau clinique est souvent très inflammatoire avec une conjonctivite pseudo-membraneuse. Le traitement est urgent en raison des risques de cicatrices cornéennes. Il associe une antibiothérapie systémique : érythromycine 50 mg/kg/j pendant 14 jours et collyres de rifamycine ou d'azithromycine. Le traitement de la mère est impératif.
  • Collyres antibiotiques actifs sur Neisseria gonorrhoeae et Chlamydia trachomatis :
    • rifamycine (recommandé par l'Afssaps en 2010)
    • azithromycine, sans restriction d'âge
  • Collyres déconseillés :
    • tobramycine (pas d'action sur Chlamydia trachomatis )
    • ciprofloxacine (résistances de Neisseria gonorrhoeae )
  • Collyres abandonnés ou contre-indiqués (toxicité) :
    • nitrate d'argent
    • gentamicine, povidone iodée
    • tétracyclines : contre-indication avant 8 ans; ne sont plus disponibles en collyre
Conjonctivites virales
Des virus (herpès simplex virus, adénovirus, entérovirus) peuvent aussi causer des conjonctivites néonatales. La transmission se fait par voie materno-fœtale durant le passage de la filière génitale. Le risque est accru si le nouveau-né présente une non-ouverture du conduit lacrymonasal. La kératoconjonctivite herpétique doit être traitée par l'aciclovir systémique 20 mg/kg toutes les 8 heures pendant 14 à 21 jours et l'administration d'un collyre ou d'une pommade ophtalmique de trifluridine 1 %, de vidarabine 3 %, ou d'iododésoxyuridine 0,1 % toutes les 2 à 3 heures.
Antibioprophylaxie en chirurgie ophtalmologique pédiatrique
Segment antérieur et segment postérieur
Prophylaxie préopératoire
  • Povidone iodée :
    • peau : Bétadine®10 %;
    • conjonctive et œil : Bétadine® 5 %, solution pour irrigation oculaire en récipient unidose;
    • contre-indiquée chez le prématuré et le nouveau-né (moins de 1 mois). L'iode passe dans le lait à des concentrations supérieures au plasma maternel. L'allaitement est contre-indiqué en cas de traitement prolongé par ce médicament.
  • Amukine® 0,06 %, solution pour application cutanée pour le nouveau-né et en cas d'allergie vraie.
Prophylaxie peropératoire
  • Cataracte : Aprokam® (alternative : Claforan® intraveineuse lente [IVL]).
  • Glaucome :
    • chirurgie non perforante : Claforan® IVL (pour certains);
    • chirurgie perforante : Aprokam®.
  • Chirurgie du segment postérieur : Fortum® ou Claforan® en IVL.
N.B. : En cas de risque infectieux élevé dans la chirurgie du segment antérieur : Fortum® (pour certains) en IVL ou Claforan® en IVL et/ou Aprokam®.
Prophylaxie postopératoire
  • Antibiothérapie en collyres 3 à 7 jours (association antibiotiques et corticoïdes) :
    • azithromycine;
    • rifamycine;
    • tobramycine > 1 an;
    • néomycine > 2 ans.
  • Antibiothérapie systémique dans la chirurgie de la cataracte congénitale, à proposer éventuellement en cas de facteurs de risque : Oroken® pendant 2 à 3 jours.
Voies lacrymales, paupières et strabismes
  • Pas de prophylaxie peropératoire.
  • Antibiothérapie topique de 3 à 7 jours pour la chirurgie du strabisme ou des voies lacrymales.
  • Antisepsie ou antibioprophylaxie locale postopératoire pour la chirurgie palpébrale.
Chirurgie en urgence ou semi-urgence
Prophylaxie préopératoire
  • Povidone iodée :
    • peau : Bétadine® 10 %;
    • conjonctive et œil : Bétadine® 5 %, solution pour irrigation oculaire en récipient unidose;
    • contre-indiquée chez le prématuré et le nouveau-né (moins de 1 mois). L'iode passe dans le lait à des concentrations supérieures au plasma maternel. L'allaitement est contre-indiqué en cas de traitement prolongé par ce médicament.
  • Amukine® 0,06 %, solution pour application cutanée pour le nouveau-né et en cas d'allergie vraie.
Prophylaxie peropératoire
  • Plaie des voies lacrymales : antibioprophylaxie systémique, Augmentin® IV avec réinjection si délai de prise en charge > 2 heures.
  • Plaie perforante du globe oculaire :
    • antibioprophylaxie systémique ± intraoculaire suivant les conditions locales :
    • Fortum® (pour certains) IV en dose de charge peropératoire puis pendant 5 jours;
    • ou Claforan® IV pendant 24 heures;
    • en cas d'allergie : Tienam® + Fosfocine®) et/ou injections intravitréennes de vancomycine (Vancocine®) et de ceftazidime (Fortum®) en cas de plaie perforante du globe ± selon la plaie : Aprokam®.
  • Antibiothérapie en collyres 3 à 7 jours en postopératoire.
Prophylaxie postopératoire
  • Plaie des voies lacrymales : antibiothérapie topique pendant 3 à 7 jours.
Antibiotiques utilisés en ophtalmologie pédiatrique
Chlortétracycline
  • Chlortétracycline 1 % pommade ophtalmique : Auréomycine®.
  • D'une manière générale, l'administration de cyclines au cours des 2 e et 3 e trimestres de la grossesse expose le fœtus au risque de coloration des dents de lait. En conséquence, l'utilisation d'auréomycine 1 %, pommade ophtalmique, est envisageable au cours du 1 er trimestre de la grossesse, et à éviter par prudence à partir du 2 e trimestre.
  • La pommade ophtalmique de chlortétracycline est à éviter chez l'enfant de moins de 8 ans (risque de dyschromie dentaire) ainsi que chez la femme enceinte ou allaitante (risque d'anomalie du bourgeon dentaire ou de dyschromie dentaire chez l'enfant).
  • En cas d'administration oculaire, le passage systémique n'est pas négligeable. Toutefois, par rapport à la forme collyre, le passage systémique de la forme pommade est vraisemblablement très faible. Un effet tératogène des cyclines a été retrouvé en expérimentation animale mais de façon inconstante.
Tobramycine
  • Tobramycine 0,3 % collyre en solution : Tobrabact®, Tobrex® Pommade ophtalmique, Tobrex®.
  • Pommade ophtalmique et collyre peuvent être administrés aux enfants âgés d'un an ou plus à la même dose que celle préconisée pour les adultes. La sécurité et l'efficacité de ces médicaments chez les enfants âgés de moins d'un an n'ont pas été établies et aucune donnée n'est disponible.
  • Plus de 600 patients pédiatriques, âgés de 1 an à 18 ans, ont reçu, lors de dix études cliniques, de la tobramycine sous forme de collyre ou de pommade ophtalmique pour le traitement de conjonctivite bactérienne, de blépharite, ou de blépharoconjonctivite. Dans l'ensemble, le profil d'innocuité chez les enfants était comparable à celui des adultes.
  • Pour les enfants de moins de 1 an, aucune recommandation de posologie ne peut être proposée compte tenu du manque de données.
Azithromycine
  • Azithromycine 15 mg/g, collyre en sollution, sans restriction d'âge : Azyter®.
  • Aucune étude comparative d'efficacité ou de sécurité n'a été réalisée avec l'azithromycine pour le traitement de la conjonctivite trachomateuse chez les enfants âgés de moins de 1 an.
  • Si l'on tient compte de l'expérience clinique avec l'azithromycine, tant chez les enfants âgés de plus de 1 an dans le traitement de la conjonctivite trachomateuse que chez les enfants à partir de la naissance dans le cadre d'un traitement des conjonctivites bactériennes purulentes, il n'y a pas de problème de tolérance susceptible d'exclure son utilisation dans la conjonctivite trachomateuse chez les enfants de moins de 1 an.
  • Selon le consensus international sur les maladies de l'œil et du tractus génital transmissibles aux nouveau-nés, les conjonctivites non trachomateuses dues à Chlamydia trachomatis et les conjonctivites dues à Neisseria gonorrhoeae requièrent un traitement systémique.
  • Chez les nouveau-nés et les nourrissons de moins de 3 mois, une conjonctivite peut accompagner une infection systémique (par exemple pneumonie, bactériémie) due à C. trachomatis . En cas de suspicion, un traitement systémique est requis.
  • L'azithromycine ne doit pas être utilisée en prophylaxie des conjonctivites bactériennes du nouveau-né.
Céfuroxime
  • Céfuroxime 50 mg poudre pour solution injectable : Aprokal®.
  • La posologie optimale et la sécurité d'emploi de la céfuroxime intracamérulaire n'ont pas été établies dans la population pédiatrique.
Ofloxacine
  • Ofloxacine 0,3 %, collyre en solution : Exocine®, Quinofree®.
  • Les données sont insuffisantes pour établir l'efficacité et la sécurité d'emploi d'un collyre d'ofloxacine à 0,3 % dans le traitement des conjonctivites chez le nouveau-né.
  • En l'absence d'évaluation, l'utilisation du collyre d'ofloxacine est déconseillée chez les nouveau-nés ayant une conjonctivite néonatale due à N. gonorrhoeae ou à C. trachomatis .
Ciprofloxacine
  • Ciprofloxacine pommade ophtalmique 0,3 %, collyre solution 0,3 % : Ciloxan®.
  • La ciprofloxacine (pommade ophtalmique 0,3 %) est indiquée chez les enfants à partir de l'âge de 1 an car il n'existe pas d'expérience clinique chez l'enfant de moins de 1 an.
  • En l'absence d'évaluation, l'utilisation du collyre de ciprofloxacine 0,3 % et de la pommade ophtalmique de ciprofloxacine 0,3 % est déconseillée chez les nouveau-nés ayant une conjonctivite néonatale due à N. gonorrhoeae ou à C. trachomatis .
  • On ignore si la ciprofloxacine est excrétée dans le lait maternel à la suite d'une administration topique oculaire. Un risque pour l'enfant allaité ne peut pas être exclu. Par conséquent, la ciprofloxacine pommade ophtalmique est contre-indiquée pendant l'allaitement.
  • La sécurité d'emploi et l'efficacité du collyre de ciprofloxacine ont été évaluées chez 230 enfants âgés de 0 à 12 ans. Aucune réaction indésirable grave n'a été observée chez ces patients.
Anti-inflammatoires
Dexaméthasone
  • Dexafree® (0,1 %) 1 mg/ml collyre en solution; Maxidex® 0,1 % collyre.
  • La dexaméthasone ne doit pas être utilisée chez le nourrisson.
  • L'efficacité et la tolérance de la dexaméthasone n'ont pas été établies pour la population pédiatrique.
  • Chez l'enfant, à partir de 2 ans, il convient d'éviter tout traitement continu de longue durée par les corticoïdes en raison d'un risque éventuel d'insuffisance surrénalienne. Un syndrome de Cushing et/ou une inhibition de la fonction surrénalienne associés à l'absorption systémique de dexaméthasone ophtalmique peuvent survenir après un traitement continu intensif ou à long terme chez des patients prédisposés, y compris chez les enfants.
  • De plus, les corticoïdes peuvent entraîner une hypertonie oculaire/un glaucome (en particulier pour les patients ayant déjà eu une augmentation de la pression intraoculaire [PIO]) ainsi que la formation d'une cataracte (risque majoré chez l'enfant).
Dexaméthasone implant 700 μg
  • Ozurdex®.
  • Il n'y a pas d'utilisation justifiée d'Ozurdex® dans la population pédiatrique présentant :
    • un œdème maculaire diabétique (OMD);
    • un œdème maculaire suite à une occlusion de la veine centrale de la rétine ou de la branche veineuse rétinienne.
  • La tolérance et l'efficacité d'Ozurdex® dans le traitement de l'uvéite chez l'enfant n'ont pas été établies. Aucune donnée n'est disponible.
Fluocinolone
  • Fluocinolone acétonide implant intravitréen 190 μg : Iluvien® 190 μg.
  • Iluvien® est indiqué (chez l'adulte) dans la prévention de la rechute de l'uvéite non infectieuse récidivante affectant le segment postérieur de l'œil.
  • Il n'y a pas d'utilisation justifiée de l'acétonide de fluocinolone administré par voie intravitréenne dans la population pédiatrique dans l'indication d'OMD.
  • La sécurité et l'efficacité de l'acétonide de fluocinolone n'ont pas été établies dans l'uvéite de l'enfant.
Dexaméthasone associée à un anti-infectieux
  • Dexaméthasone 1 mg/ml + néomycine 3500 U/ml collyre en solution :
    • Chibrocadron®. L'usage de ce médicament doit être évité chez les nouveau-nés et les nourrissons. La sécurité et l'efficacité chez les enfants âgés de moins de 2 ans n'ont pas été établies, et aucune donnée n'est disponible.
  • Dexaméthasone 1 mg/ml + tobramycine 3 mg/ml :
    • Tobradex® collyre en suspension;
    • Todexal® collyre en suspension.
    • Cette association peut être utilisée chez les enfants de plus de 2 ans avec le même dosage que chez les adultes. La sécurité et l'efficacité chez les enfants âgés de moins de 2 ans n'ont pas été établies, et aucune donnée n'est disponible.
    • Dans un essai clinique avec cette association pour le traitement de la conjonctivite bactérienne, 29 patients pédiatriques de 1 à 17 ans, ont été traités avec 1 ou 2 gouttes de ce collyre toutes les 4 ou 6 heures pendant 5 ou 7 jours et aucune différence n'a été observée en termes de profil de sécurité chez les adultes ou chez les enfants, y compris ceux de moins de 2 ans.
  • Dexaméthasone 1 mg/ml + néomycine sulfate 3500 UI/ml + polymyxine B sulfate 6000 UI/ml : Maxidrol® collyre Maxidrol® pommade ophtalmique :
    • aucune donnée n'est disponible. L'usage de ce médicament doit être évité chez le nourrisson;
    • en cas de traitement prolongé par corticoïdes ophtalmiques, la PIO doit être vérifiée régulièrement et fréquemment, en particulier chez les enfants, puisque le risque d'hypertension oculaire cortico-induite peut être supérieur chez l'enfant et peut se produire plus tôt que chez l'adulte;
    • un risque pour l'enfant allaité ne peut pas être exclu. Une décision doit être prise d'arrêter l'allaitement ou d'arrêter le traitement en prenant en compte le bénéfice de l'allaitement pour l'enfant et le bénéfice du traitement pour la femme.
  • Dexaméthasone 0,267 mg + oxytétracycline 1,335 mg :
    • pour une capsule molle dont l'excipient est vaseline/paraffine liquide (50/50) : Sterdex® pommade ophtalmique;
    • son utilisation doit être limitée chez l'enfant de moins de 8 ans (en raison d'un passage systémique non négligeable et du risque de coloration permanente des dents par l'oxytétracycline);
    • 1 à 3 applications par jour;
    • en cas de traitement par ce médicament, l'allaitement est déconseillé.
  • Dexaméthasone 1 mg/ml + framycétine sulfate 6300 Ul/ml : Frakidex® collyre en solution, Frakidex® pommade ophtalmique :
    • en l'absence de donnée, il n'est pas recommandé d'utiliser l'association framycétine + dexaméthasone dans la population pédiatrique;
    • le passage des aminosides dans le lait maternel est mal connu, mais il est probablement faible. Leur présence dans le tractus digestif du nouveau-né est considérée comme négligeable, mais elle peut provoquer une destruction de la flore digestive et entraîner la survenue de candidoses ou de diarrhées. De plus, l'ototoxicité-néphrotoxicité des aminosides constitue un risque supplémentaire. En conséquence, compte tenu du passage systémique des principes actifs à partir de la forme collyre, en cas de prescription de ce médicament, l'allaitement est déconseillé.
Les corticoïdes dans le traitement de l'uvéite
Lors d'une atteinte antérieure, le traitement de première intention est le traitement topique au moyen de collyres corticoïdes, associés ou non à des antibiotiques, en l'absence de contre-indication vis-à-vis de la molécule associée, selon l'âge de l'enfant. Diverses spécialités sont disponibles en France :
  • dexaméthasone seule : Dexokol®, Dexafree®, Maxidex® 0,1 %;
  • dexaméthasone en association avec un ou deux antibiotiques : Tobradex®; Chibrocadron®; Maxidrol®, Frakidex®.
Tobramycine, néomycine et framycétine sont des aminosides, et sont donc globalement contre-indiqués chez l'enfant. La posologie dépend de l'intensité de l'inflammation. La décroissance posologique doit ensuite être progressive et adaptée à l'évolution clinique. La couverture thérapeutique nocturne peut être assurée par l'emploi d'une pommade associant un corticoïde et un antibiotique, en respectant les précautions et les contre-indications des antibiotiques associés :
  • dexaméthasone + néomycine + polymyxine B : Maxidrol® (aminoside);
  • dexaméthasone + oxytétracycline : Sterdex® (tétracycline);
  • dexaméthasone + framycétine : Frakidex® (aminoside).
Il est nécessaire d'ajouter au traitement anti-inflammatoire un traitement préventif de la formation de synéchies. On peut utiliser divers collyres mydriatiques, qui peuvent également avoir un effet cycloplégique antalgique complémentaire :
  • tropicamide : Mydriaticum® 0,5 %;
  • atropine selon l'âge : 0,3 % avant 3 ans, 0,5 % entre 3 et 12 ans, 1 % après 12 ans. Il faut être très vigilant quant à l'âge de l'enfant et à la durée du traitement lors de la prescription d'atropine, pour éviter le développement d'une amblyopie;
  • phényléphrine : Néosynéphrine® à 2,5 % avant l'âge de 12 ans, 5 % entre 12 et 18 ans .
Indométacine associée à un anti-infectieux
  • Indométacine 1 mg/ml + gentamicine 3000 U/ml : Indobiotic® collyre en solution.
Les données de sécurité et d'efficacité n'ont pas été établies chez l'enfant. Les AINS passant dans le lait maternel, ce médicament est déconseillé chez la femme qui allaite.
Modificateurs de la réponse biologique – anti-TNF-α
  • Adalimumab, seringue préremplie 20 mg/0,2 ml : Humira® et biosimilaires.
  • Il n'existe pas de forme topique, mais l'adalimumab est indiqué, par voie sous-cutanée (ce qui autorise l'auto-administration en ambulatoire), dans le traitement de l'uvéite antérieure chronique non infectieuse chez les enfants et les adolescents à partir de 2 ans en cas de réponse insuffisante ou d'intolérance au traitement conventionnel, ou pour lesquels un traitement conventionnel est inapproprié.
  • La posologie recommandée d'adalimumab pour les enfants et les adolescents dépend du poids corporel :
    • pour un poids < 30 kg : 20 mg toutes les 2 semaines en association avec du méthotrexate;
    • pour un poids ≥ 30 kg : 40 mg toutes les 2 semaines en association avec du méthotrexate.
  • Dans l'uvéite chez l'enfant et l'adolescent, aucun essai clinique n'a été conduit avec l'adalimumab sans traitement concomitant par le méthotrexate. Il est à noter que le méthotrexate n'a pas d'indication en ophtalmologie infantile, en particulier pas d'indication reconnue par l'AMM dans le traitement des uvéites.
  • Lors de l'instauration du traitement par adalimumab, une dose de charge de 40 mg pour les patients ayant un poids < 30 kg ou de 80 mg pour ceux ayant un poids ≥ 30 kg peut être administrée 1 semaine avant le début du traitement d'entretien.
  • Aucune donnée clinique n'est disponible sur l'utilisation d'une dose de charge d'adalimumab chez les enfants âgés de moins de 6 ans.
  • Une réévaluation annuelle des bénéfices et des risques associés au traitement continu à long terme est recommandée.
Antiglaucomateux dans le glaucome pédiatrique
Le tableau 14-1
Tableau 14-1
Antiglaucomateux dans le glaucome pédiatrique.
Type de médicament Indications Contre-indications, effets indésirables
Agonistes α-adrénergiques
Rarement utilisés, leur efficacité est limitée [14, 15]
Effets systémiques : hypertension artérielle, tachycardie chez les plus jeunes enfants 		Apraclonidine : Iopidine® 0,5 %, 1 % collyre en solution Utile pendant et après la chirurgie de l'angle; utile à court terme chez les nourrissons et après greffe de cornée Sans danger systémique; l'effet peut s'estomper; rarement : allergie locale ou yeux rouges
Brimonidine : Alphagan® 0,2 % (2 mg/ml), collyre en solution Uniquement chez les enfants les plus âgés
En 2e ou 3 e intention dans le glaucome juvénile, l'aphakie et dans d'autres types de glaucome 		Peut provoquer bradycardie, hypotension, hypmie, hypotonie, apnée – surtout en cas d'association avec un β-bloquant
Éviter l'utilisation chez les enfants pesant moins de 20 kg
Bêta-bloquants β-bloquants non-sélectifs : timolol,
lévobunolol, cartéolol
β-bloquant sélectif : bétaxolol 		Traitement de 1 re intention pour de nombreux enfants, de 2 e intention pour certains enfants plus âgés
Les β-bloquants non sélectifs sont plus efficaces que les β-bloquants sélectifs 		Effets systémiques : bradycardie, bronchospasme
À éviter chez les prématurés ou en cas de petit poids et chez les enfants ayant des antécédents de réactivité bronchique : les β-bloquants sélectifs sont plus sûrs chez les enfants asthmatiques
Inhibiteurs de l'anhydrase carbonique Topique : dorzolamide, brinzolamide, 2 à 3 fois/j
Oral : acétazolamide, 10–20 mg/kg/j 		1re ou 2 e ligne, en adjonction aux autres classes
Le traitement topique est mieux toléré, mais pas aussi efficace
On peut utiliser les deux si nécessaire 		Les collyres présentent peu d'effets indésirables systémiques. Chez les enfants dont la cornée est fragile, en particulier après greffe de cornée, on les réserve comme option ultérieure. Le dorzolamide peut provoquer un picotement. Une acidose métabolique peut survenir avec un traitement oral, rarement avec un traitement topique chez le nouveau-né
Myotiques Pilocarpine Utilisée après une chirurgie de l'angle et parfois dans le glaucome juvénile. Dans le glaucome congénital, la pilocarpine est moins efficace pour réduire la pression intraoculaire Céphalées, picotements, toux
Peut induire une bascule posturale myopique
Analogues de prostaglandines Latanoprost, travoprost, bimatoprost, 1re, 2e et 3 e ligne dans le glaucome juvénile
Habituellement en 2e ou 3 e ligne après les β-bloquants et les inhibiteurs de l'anhydrase carbonique topiques 		Relativement sûrs chez les enfants; on peut observer une modification de la longueur et de l'implantation des cils. En cas d'utilisation unilatérale, des rougeurs sont fréquentes, en particulier avec le bimatoprost. Risque de modification de la couleur de l'iris
énumère les antiglaucomateux dans le glaucome pédiatrique.
β-bloquants
Les β-bloquants topiques sont souvent choisis comme traitement de première intention, mais ils ont des effets indésirables systémiques bien documentés qui limitent leur utilisation chez les nourrissons, et chez les enfants ayant des voies respiratoires réactives ou porteurs de maladie cardiaque. Un bon contrôle de la PIO a été obtenu avec le timolol en monothérapie chez environ 75 % des enfants dans le cadre d'un essai prospectif d'une durée de 3 mois, avec une concentration de 0,25 % prescrite aux enfants de moins de 2 ans et de 0,5 % aux enfants plus âgés. Les concentrations plasmatiques de timolol après administration topique chez les enfants sont en général plus élevées que celles des adultes et peuvent être plus de 30 fois plus élevées chez les nourrissons, atteignant des niveaux supérieurs à ceux qui sont obtenus avec le β-bloquant administré par voie systémique. Des effets indésirables systémiques tels que bradycardie, fatigue et hypotension artérielle sont observés chez 3 à 6 % des enfants. Une « respiration sifflante» a été observée chez 10 % des enfants, soulignant les effets indésirables bronchopulmonaires à médiation β 2 -adrénergique chez les enfants sensibles.
Inhibiteurs de l'anhydrase carbonique
Le brinzolamide n'est pas recommandé chez les nourrissons, les enfants et les adolescents. En cas d'échec de la monothérapie, les combinaisons à dose fixe peuvent offrir des avantages supplémentaires pour abaisser la PIO tout en gardant le calendrier simple des médicaments prescrits. Plusieurs médicaments combinés à dose fixe sont disponibles, notamment le dorzolamide 2,0 %-timolol 0,5 % (Cosopt®), la brimonidine 0,2 %-timolol 0,5 % (Combigan®) et le brinzolamide 1 %-brimonidine 0,2 % (Simbrinza®). Aucun de ces médicaments en association à dose fixe n'a fait l'objet d'études approfondies dans la population pédiatrique, et l'expérience clinique avec la brimonidine 0,2 %-timolol 0,5 % et le brinzolamide 1 %-brimonidine 0,2 % fait défaut compte tenu de la contre-indication relative de l'utilisation de la brimonidine chez les jeunes enfants (contre-indication de la brimonidine avant 12 ans). L'association dorzolamide-timolol offre une réduction moyenne de la PIO de 4,3 mmHg et l'effet persiste davantage que celui d'autres médicaments antiglaucomateux. Cependant, environ 4 % à 6 % des enfants ont présenté des effets indésirables respiratoires.
Analogues de prostaglandines
Les analogues de prostaglandines disponibles en France sont le bimatoprost 0,1 et 0,3 mg/ml, le latanoprost 0,05 mg/ml et le travoprost 0,04 mg/ml. Le latanoprost est modérément efficace en monothérapie et fournit peu d'effet supplémentaire sur la PIO chez les jeunes enfants. Chez les enfants plus âgés, en particulier ceux qui sont porteurs d'un diagnostic de glaucome juvénile à angle ouvert, l'adjonction de latanoprost peut entraîner une réduction supplémentaire substantielle de la PIO. Le profil de sécurité du latanoprost semble excellent.
Mydriatiques et cycloplégiques
Contexte de la population
Les enfants sont plus particulièrement à risque de développer des effets indésirables systémiques après l'instillation d'un collyre d'atropine pouvant entraîner une augmentation de la fréquence cardiaque [ 16], ou de phényléphrine pouvant entraîner une augmentation de la tension artérielle. Ils sont également plus sensibles aux effets centraux de l'atropine et de dérivés atropiniques que les adultes. Des cas graves d'effets indésirables, parfois mortels, ont été rapportés chez des enfants ayant reçu des collyres mydriatiques ou une association de collyres mydriatiques, l'imputabilité pouvant être partagée entre le collyre lui-même, le stress de l'examen et la pathologie initiale des enfants.
Rappel des règles d'utilisation
  • Chez le prématuré et le nouveau-né, une grande prudence s'impose lors de l'administration des collyres mydriatiques, en raison des risques digestifs (distension abdominale, iléus, occlusion) et hémodynamiques.
  • Pour une mydriase, il faut préférer l'utilisation du tropicamide (Mydriaticum®) à celle de l'atropine, compte tenu du profil de tolérance, associé à la phényléphrine 2,5 % si nécessaire (associé à une compression des points lacrymaux).
  • Se rappeler que seuls l'atropine et le cyclopentolate ont un effet cycloplégiant.
  • Chez tous les enfants, il faut tenir compte du délai d'obtention de la mydriase avant une éventuelle nouvelle administration du collyre.
  • Adapter le dosage de la phényléphrine à l'âge : dosage à 2,5 % pour les enfants de moins de 12 ans, dosage à 5 % entre 12 et 18 ans.
  • Ne pas dépasser les posologies maximales recommandées dans un intervalle de temps donné (respecter l'espacement recommandé entre les instillations).
  • Ne pas doubler l'administration, sauf si la première goutte n'a pas atteint l'œil.
  • Évaluer soigneusement et prendre en compte les risques supplémentaires liés à une éventuelle comorbidité.
  • Administrer avec précaution chez les patients présentant des symptômes d'une atteinte du système nerveux central.
  • Faire plus particulièrement attention au risque de surdosage en cas d'iris foncé (les iris foncés se dilatant moins facilement que les iris clairs).
  • Appuyer sur l'angle interne de l'œil pendant 30 secondes pour occlure les points lacrymaux.
  • Essuyer la part du collyre administré qui s'écoule sur la joue de l'enfant (pour éviter toute ingestion, limiter les effets systémiques et, chez le prématuré, éviter le risque de passage au travers de la peau).
  • Vérifier l'efficacité correspondant à une bonne dilatation, sans quoi l'examen sera inutile et non contributif.
  • Ne pas laisser les collyres à portée des enfants (un flacon peut être assimilé à un petit biberon, ou un jouet).
« Utilisation des collyres mydriatiques en pédiatrie pour la dilatation pupillaire : prématurés, nouveau-nés, enfants»
Dans cette fiche d'information de la Société française d'ophtalmologie (SFO), il est précisé : « pour une cycloplégie plus complète ou si le cyclopentolate est insuffisant (enfants mélanodermes notamment) ou contre-indiqué : atropine 1 goutte 2 fois par jour pendant 5 à 7 jours avant la mesure (0,3 % jusqu'à 2 ans, 0,5 % au-delà)». Il existe trois concentrations de collyres d'atropine à visée cycloplégiante pour couvrir les différentes classes d'âge :
  • avant 2 ans : atropine à 0,3 %;
  • entre 2 et 8 ans : atropine à 0,5 %;
  • après 8 ans : atropine à 1 %.
« On peut remarquer que la dose maximale administrable avec une préparation d'atropine 0,3 % est de 558 μg (2 gouttes/œil, 3 fois/j) pour un enfant de 30 à 36 mois, alors qu'elle est seulement de 465 μg (1 goutte/œil, 3 fois/j) avec l'atropine 0,5 % pour un enfant de 3 à 12 ans. Ces doses ont été calculées en prenant en compte le fait qu'une goutte d'atropine 0,3 % et une goutte d'atropine 0,5 % contiennent respectivement 93 μg et 155 μg d'atropine selon les monographies. Une dose maximale plus faible aurait été attendue chez un enfant plus jeune. C'est pourquoi nous recommandons d'utiliser l'atropine 0,3 % et 0,5 % à la dose de 1 goutte/œil, 2 fois/j en posologie usuelle pour leur tranche d'âge respective*.» * Source : Denis D. Ophtalmologie pédiatrique. Rapport de la Société française d'ophtalmologie. Paris : Elsevier Masson; 2017.
Atropine 0,01 % collyre hospitalier
  • L'atropine a démontré un effet freinateur sur l'évolution de la myopie.
  • Le collyre d'atropine 1 % offre la plus grande efficacité sur le contrôle de la myopie. Cependant, son utilisation est limitée par des effets indésirables sévères sur la vision et la photophobie. L'évaluation comparative de collyres d'atropine à 0,5 %, 0,1 % et 0,01 % sur 400 enfants myopes montre que la préparation à 0,01 % présente la concentration optimale avec une bonne efficacité et des effets indésirables minimes. C'est cette option qui a été retenue dans le monde entier.
  • Afin de réduire les effets indésirables de l'atropine (photosensibilité par la mydriase, perte de la vision nette de près par inhibition de l'accommodation), la concentration réduite à 0,01 % a été évaluée. Celle-ci était mieux tolérée, cliniquement [17- 18- 19].
  • Une étude contrôlée récente de collyres de faible concentration d'atropine 0,05 %, 0,025 %, 0,01 % risque toutefois de faire évoluer ce choix : une étude portant sur 438 enfants myopes a montré que le collyre d'atropine à 0,05 % permettait d'obtenir un meilleur profil d'efficacité et d'innocuité [ 20].
  • On a recours à des préparations hospitalières.
  • Atropine 0,01 % ou 0,05 % chez les enfants de plus de 4 ans : 1 goutte/jour au long cours.
Atropine 0,3 % collyre
  • Chez les enfants de moins de 30 mois (hors AMM) : 1 goutte/œil, 2 fois/jour.
  • Chez les enfants de moins de 30 à 36 mois : 1 goutte/œil, 2 fois/jour.
  • Ne jamais dépasser 2 gouttes/œil, 3 fois/jour.
Atropine 0,5 % collyre
  • Enfants de 2-3 ans à 12 ans : 1 goutte/œil, 2 fois/jour.
  • Ne jamais dépasser 1 goutte/œil, 3 fois/jour.
Atropine 1 % collyre hospitalier
  • Atropine 1 % chez les enfants de plus de 12 ans : 1 goutte/œil, 2 fois/jour.
  • Ne jamais dépasser 2 gouttes/œil 2 à 4 fois/jour.
Cyclopentolate
  • Skiacol® 0,5 % :
    • jeunes enfants (1 an à 3 ans) : une seule goutte instillée dans chaque œil;
    • enfants (3 ans à 12 ans) : une seule goutte instillée dans chaque œil. En cas de mydriase insuffisante, et uniquement dans ce cas, une 2 e instillation peut être administrée dans les 10 à 30 minutes suivant la 1 re instillation.
  • En pratique : 1 goutte, 2 ou 3 fois en 15 minutes = 1 goutte dans chaque œil, renouvelable 1 ou 2 fois.
Tropicamide
• Mydriaticum® 0,5 %, mydriase pour examen ou chirurgie : 1 ou 2 gouttes/œil 15 minutes avant l'examen (à renouveler éventuellement toutes les 5 minutes, maximum de 6 gouttes) – non cycloplégiant.
Recommandations pour l'administration d'un mydriatique en pédiatrie
Il est recommandé :
  • d'appuyer sur l'angle interne de l'œil lors de l'application d'un collyre;
  • de fermer la paupière;
  • d'essuyer sur la joue de l'enfant la partie de collyre administré qui s'y écoule.
Protocole pour la dilatation pupillaire chez le prématuré, le nourrisson, l'enfant
  • Chez le nourrisson et l'enfant :
    • tropicamide à deux ou trois reprises dans les 30 minutes qui précèdent l'examen;
    • en cas de dilatation insuffisante (enfants mélanodermes notamment), possibilité d'ajouter une goutte d'atropine (0,3 % jusqu'à 2 ans, 0,5 % au-delà).
  • Chez le prématuré : tropicamide + néosynéphrine 2,5 % (préparation hospitalière) : 1 goutte 30 minutes, puis une autre 15 minutes avant l'examen.
Protocole pour la cycloplégie chez le nourrisson, l'enfant
  • Cyclopentolate (Skiacol®) : 1 goutte et une autre goutte 10 minutes après, mesure 45 à 60 minutes après la première instillation. Contre-indiqué avant 1 an et en cas d'antécédents de convulsions.
  • Pour une cycloplégie plus complète ou si le cyclopentolate est insuffisant (enfants mélanodermes notamment) ou contre-indiqué, atropine 1 goutte 2 fois par jour pendant 5 à 7 jours avant la mesure (0,3 % jusqu'à 2 ans, 0,5 % au-delà).
Sympathomimétiques, antiglaucomateux exclus
Phényléphrine
Phényléphrine 2,5 % collyre en solution (Néosynéphrine®)
Néonatologie
Le collyre de Néosynéphrine® à 2,5 % doit être administré avec prudence chez les nouveau-nés et les nourrissons anciens prématurés (utilisation dans le cadre de la surveillance de la rétinopathie du prématuré) en raison d'effets hémodynamiques liés à un puissant effet vasoconstricteur. Ces effets peuvent se traduire cliniquement par un malaise, des pauses respiratoires, une hypertension artérielle, des bradycardies profondes et une désaturation. Il convient donc de surveiller étroitement le nouveau-né ou le nourrisson ancien prématuré, par monitorage cardiorespiratoire, et d'effectuer un contrôle tensionnel durant (au moins) les 30 minutes suivant l'instillation.
Prématuré, nouveau-né (0 à 27 jours) et nourrisson (28 jours à 2 ans)
  • L'instillation est limitée à une seule goutte dans l'œil sans renouvellement.
  • Chez les prématurés de poids ≤ 1500 g, les données disponibles sont limitées.
Enfants de 2 ans à 12 ans
  • Une instillation dans l'œil.
  • Il n'est généralement pas nécessaire de renouveler l'application.
Adolescents de 12 à 18 ans
  • Si nécessaire, l'instillation est renouvelée après 15 minutes à 20 minutes. La dose maximale ne doit pas dépasser deux instillations.
  • Le risque de toxicité est plus élevé chez l'enfant et le sujet âgé.
  • Chez tous les enfants, il convient de ne pas dépasser les posologies maximales recommandées dans un intervalle de temps donné (respecter l'espacement recommandé entre deux instillations).
  • Il n'y a pas de données concernant le passage de la phényléphrine dans le lait maternel. Cependant, compte tenu des possibles effets cardiovasculaires et neurologiques des vasoconstricteurs, l'allaitement est déconseillé en cas de traitement oculaire de la mère par phényléphrine.
Phényléphrine 5 %
  • Collyre en solution, Néosynéphrine®.
  • Adolescents (12 à 18 ans) : une goutte dans l'œil à renouveler si nécessaire après 15 à 20 minutes, sans dépasser 2 gouttes.
  • Contre-indication chez l'enfant âgé de moins de 12 ans.
  • Il n'y a pas de données concernant le passage de la phényléphrine dans le lait maternel. Cependant, compte tenu des possibles effets cardiovasculaires et neurologiques des vasoconstricteurs, la prise de ce médicament est déconseillée pendant l'allaitement.
Phényléphrine 10 %
  • Collyre en solution, Néosynéphrine®.
  • Contre-indication chez l'enfant âgé de moins de 12 ans.
  • Il n'existe aucune donnée chez l'enfant âgé de 12 à 18 ans. L'utilisation du collyre de Néosynéphrine® à 10 % n'est pas recommandée chez ces patients.
Décongestionnants et anti-allergiques
Traitement de la kératoconjonctivite vernale
La kératoconjonctivite vernale se prête à une évolution séquentielle de la thérapeutique qui dépend de la sévérité de la maladie. Les symptômes de démangeaisons, de brûlures et d'irritations peuvent être gérés avec des compresses fraîches et des rinçages au moyen de sérum physiologique. Les larmes artificielles sans conservateur peuvent être utilisées sans restriction. Ces mesures simples apportent un soulagement symptomatique significatif. Parmi les médicaments topiques, les antihistaminiques (lévocabastine 0,05 %) et les stabilisateurs de mastocytes (cromoglycate de sodium 2 %) semblent apporter un certain confort. À noter que, malgré le rôle majeur de l'histamine dans cette maladie, les antihistaminiques seuls ne se sont pas révélés extrêmement efficaces [21]. Les médicaments à double action, antihistaminiques H 1 et stabilisateurs des mastocytes (olopatadine 0,1 %), sont efficaces dans le traitement de la conjonctivite allergique et peuvent être utilisés en cas de kératoconjonctivite vernale. Dans la plupart des cas, les corticoïdes sont très efficaces, en particulier pour calmer les exacerbations de la maladie. Cependant, leur profil d'effets indésirables (cataracte, glaucome, infection herpétique) en fait un choix discutable pour une prise en charge à long terme. L'utilisation d'antihistaminiques/stabilisateurs de mastocytes comme traitement d'entretien, entrecoupée par des cures courtes de stéroïdes topiques pendant les exacerbations, est une pratique courante. Prednisolone, fluorométholone et dexaméthasone sont alors envisageables. Les immunosuppresseurs, ciclosporine et tacrolimus, qui agissent en inhibant l'activation des lymphocytes T, présentent une remarquable efficacité. Une amélioration significative a été rapportée en utilisant des formulations de ciclosporine à 2 %; la réponse a été rapide mais a réapparu après l'arrêt du traitement. Selon les études, l'utilisation est sans danger chez les enfants (faible passage systémique) et les effets indésirables se limitent principalement à l'intolérance locale au début du traitement. La formulation présentant la plus faible concentration (ciclosporine 0,05 %) est, selon l'étude VEKTIS, efficace, ce qui lui a permis de bénéficier d'une AMM européenne, spécifiquement pour la kératoconjonctivite vernale (Verkazia®) [22]. L'utilisation du tacrolimus topique s'est révélée prometteuse, des études faisant état d'une réduction impressionnante et rapide de la taille des papilles géantes. Il semble également être mieux toléré que la ciclosporine [ 23]. Mais la stabilisation à long terme au moyen d'un traitement topique semble difficile à obtenir.
Sympathomimétiques utilisés comme décongestionnants
  • Naphazoline en association : collyre Bleu Laiter®, flacon de 10 ml, à éviter.
Anti-allergiques et stabilisants mastocytaires
  • Cromoglicique acide : cromoglycate 2 % Opticron® 2 % et génériques.
  • Lévocabastine : Levophta® 0,05 % Levofree® 0,05 %, Allergiflash® 0,05 %.
  • Azélastine : Allergodil® 0,05 %; médicament non recommandé chez l'enfant de moins de 4 ans.
  • Kétotifène : Kétotifène® 0,25 mg/ml, collyre en solution et génériques; non recommandé chez les enfants âgés de moins de 3 ans.
  • Olopatadine : Opatanol® 1 mg/ml, collyre en solution; non recommandé chez les enfants âgés de moins de 3 ans.
  • Épinastine : Purivist® 0,5 mg/ml collyre en solution :
    • la sécurité et l'efficacité de l'épinastine sont établies chez les enfants âgés de 12 ans et plus;
    • chez les enfants âgés de 3 à 12 ans, les données de sécurité sont limitées. Les seuls effets indésirables liés au traitement sont la formation de follicules conjonctivaux (6,3 %) et une hyperhémie conjonctivale (1,6 %).
Divers anti-allergiques
  • Sel sodique de l'acide N-acétyl-aspartyl glutamique 4,9 % :
    • Naabak® collyre en solution;
    • Naaxia®, collyre en solution (présence de chlorure de benzalkonium).
  • Absence d'étude chez l'enfant de moins de 4 ans.
Anesthésiques locaux
Oxybuprocaïne
  • Cébésine® 0,4 % collyre en solution.
  • Aucune restriction d'usage chez l'enfant. En raison de l'absence de données du passage de ce médicament dans le lait maternel, l'utilisation de ce collyre ne doit être envisagée qu'en cas de nécessité et en suspendant l'allaitement.
Tétracaïne
  • Tétracaïne® 1 % collyre en solution.
  • La sécurité d'emploi et l'efficacité n'ont pas été établies pour la population pédiatrique. Néanmoins, il est connu que l'activité métabolique des choline-estérases plasmatiques n'atteint un niveau normal qu'à partir de l'âge de 1 mois, ce qui contre-indique la tétracaïne chez le prématuré.
Lidocaïne
  • Ophtésic® 20 mg/g gel ophtalmique.
  • La sécurité et l'efficacité d'Ophtesic® chez les enfants n'ont pas été établies. La lidocaïne est excrétée dans le lait maternel. Aucun effet chez les nouveau-nés/nourrissons allaités n'est attendu dans la mesure où l'exposition systémique de la femme qui allaite à la lidocaïne est négligeab‑le.
Divers
Colorants – fluorescéine
  • Solution injectable de fluorescéine sodique 10 %, Fluocyne® 10 % :
    • la sécurité chez les enfants n'a pas été établie;
    • l'allaitement doit être interrompu pendant 7 jours;
    • Fluocyne® 10 % peut être utilisée en solution buvable avec adaptation posologique.
  • Fluorescéine® 0,5 %, collyre en solution :
    • la fluorescéine est excrétée dans le lait. Il est recommandé d'interrompre l'allaitement pendant les 2 jours qui suivent l'examen.
Agents contre les désordres vasculaires oculaires
Agents anti-angiogéniques
Ranibizumab
  • Lucentis® 10 mg/ml solution injectable ophtalmique.
  • Le ranibizumab est indiqué chez les prématurés dans le traitement de la rétinopathie du prématuré (RP) avec atteinte de la :
    • zone I (stade 1+, 2+, 3 ou 3+);
    • zone II (stade 3+);
    • ou la forme agressive postérieure de la RP.
  • Chez les prématurés :
    • la dose recommandée de ranibizumab est de 0,2 mg, administrée par injection intravitréenne. Cette dose correspond à un volume injecté de 0,02 ml. Chez les prématurés, le traitement de la RP est initié par une injection unique dans chaque œil, et le ranibizumab peut être administré bilatéralement le même jour. Au total, jusqu'à trois injections par œil peuvent être administrées au cours des 6 mois d'initiation du traitement s'il y a des signes d'activité de la maladie;
    • la seringue de haute précision à faible volume doit être utilisée avec l'aiguille d'injection (30 G × ½). L'aiguille d'injection doit être introduite dans l'œil 1,0 à 2,0 mm en arrière du limbe avec l'aiguille orientée vers le nerf optique;
    • on ne sait pas si le ranibizumab est excrété dans le lait maternel. L'allaitement n'est pas recommandé durant l'utilisation du ranibizumab.
  • La sécurité et l'efficacité du ranibizumab chez les enfants et les adolescents de moins de 18 ans pour d'autres indications que celle de la RP n'ont pas été établies. Les données disponibles chez les patients adolescents âgés de 12 à 17 ans ayant une baisse visuelle due à une néovascularisation choroïdienne ne permettent pas d'établir de recommandation concernant la posologie.
Aflibercept
  • Eylea® 40 mg/ml solution injectable ophtalmique.
    • La sécurité et l'efficacité de l'aflibercept dans le traitement de la RP ont été évaluées dans l'étude de phase 3 FIREFLEYE.
    • L'EMA a adopté un avis positif pour une extension d'indication pour Eylea® (aflibercept) en injection intravitréenne pour le traitement des prématurés atteints de RP en novembre 2022.
    • La dose utilisée est habituellement de 0,4 mg/0,01 ml.
Bévacizumab
  • Bévacizumab Avastin® (RTU) lyophilisat pour perfusion est utilisé largement dans le monde dans cette indication à la dose de 0,625 mg/0,01 ml. Il n'a pas d'AMM en France.
Autres médicaments ophtalmologiques
Rétinol
  • Vitamine A® 25 000 UI/100 g, pommade ophtalmique; aucune donnée n'est disponible.
  • Vitamine A® 150 000 UI pour 100 ml de collyre en solution : à utiliser avec prudence chez la femme enceinte ou qui allaite, faute de données cliniques exploitables.
Ciclosporine
  • Ciclosporine 0,1 % collyre :
    • Ikervis® 1 mg/ml, collyre en émulsion;
    • Verkazia® 1 mg/ml, collyre en émulsion.
  • Selon le résumé des caractéristiques du produit (RCP) de ces deux spécialités, il n'y a pas d'utilisation justifiée de la ciclosporine chez les enfants et les adolescents âgés de moins de 18 ans dans l'indication du traitement de la kératite sévère chez des patients présentant une sécheresse oculaire qui ne s'améliore pas malgré l'instillation de substituts lacrymaux.
  • Préparations hospitalières de ciclosporine :
    • ciclosporine 20 mg/ml (2 %);
    • ciclosporine 10 mg/ml (1 %);
    • ciclosporine 5 mg/ml (0,5 %).
  • Principalement utilisées dans la prévention du rejet de greffe de cornée à haut risque de rejet.
  • Utilisation dans certaines situations non chirurgicales : œil sec sévère, maladie de Stevens-Johnson.
Cellules souches limbiques pour transplantation autologue
  • Holoclar®, 79000 à 316000 cellules/cm 2 .
  • Il n'existe pas de données sur la sécurité de Holoclar® chez les enfants âgés de 0 à 7 ans et seulement des données limitées chez les patients âgés de 8 à 17 ans.
  • Le profil des effets indésirables chez les patients pédiatriques inclus dans les essais HLSTM01 (âgés de 13, 14 et 16 ans) et HLSTM02 (âgés de 8 et 14 ans) n'a pas été différent de celui de la population adulte.
Larmes artificielles et diverses autres préparations
  • Aquarest® 0,2 % gel ophtalmique.
  • Artelac® 1,6 mg/0,5 ml collyre en solution.
  • Celluvisc® 4 mg/0,4 ml collyre en solution.
  • Dulcilarmes® 1,5 % collyre en solution.
  • Fluidabak® 1,5 %, collyre en solution.
  • Gel Larmes®, gel ophtalmique.
  • Lacrifluid®- 0,13 % collyre en solution.
  • Lacrigel®, gel ophtalmique.
  • Lacrinorm® 0,2 % gel ophtalmique.
  • Lacryvisc® gel ophtalmique.
  • Larmabak® 0,9 %, collyre en solution.
  • Larmes Artificielles® 1,4 % collyre en solution.
  • Liposic® 2 mg/g gel ophtalmique.
  • Nutrivisc® 5 % collyre en solution.
  • Refresh® collyre en solution.
  • Sensivision au Plantain® collyre en solution.
  • Siccafluid® 2,5 mg/g, gel ophtalmique.
  • Unifluid® 6 mg/0,4 ml collyre en solution.
  • Unilarm® collyre en solution.
  • Vitamine B12® 0,5 p. 1000 collyre en solution.
  • Dulcilarmes® 1,5 % collyre en solution.
La sécurité et l'efficacité de ces médicaments chez les enfants et les adolescents, à la posologie recommandée chez les adultes, n'ont été établies que par l'expérience clinique, mais il n'existe pas de donnée d'essai clinique disponible.
Mercaptamine (cystéamine)
  • Cystadrops® 3,8 mg/ml collyre en solution.
  • La sécurité et l'efficacité de la cystéamine chez les enfants âgés de 0 à 2 ans n'ont pas été établies. Mais des données sont attendues sous peu.
  • En revanche, la cystéamine peut être administrée aux enfants de plus de 2 ans à la même posologie que pour les adultes.
Ocriplasmine
  • Jetra® 0,5 mg/0,2 ml, solution à diluer injectable, 1 flacon de 0,20 ml.
  • L'utilisation d'ocriplasmine dans l'indication de la traction vitréo-maculaire (TVM) n'est pas justifiée chez les enfants âgés de moins de 18 ans, y compris lorsqu'elle est associée à un trou maculaire d'un diamètre inférieur ou égal à 400 μ.
Cénégermine
  • Oxervate® 20 μg/ml collyre (non recommandé chez l'enfant).
Vorétigène néparvovec
  • Luxturna® 10 12 génomes de vecteur/ml solution injectable ophtalmique.
  • La sécurité et l'efficacité chez des enfants âgés de moins de 4 ans n'ont pas été établies. Aucune donnée n'est disponible. Aucune adaptation posologique n'est nécessaire chez les enfants.
Approches innovantes génétiques et cellulaires du traitement des maladies oculaires de l'enfant
Thérapie génique
La thérapie génique pour la dystrophie rétinienne héréditaire à médiation RPE65 biallélique a fait l'objet de nombreux essais cliniques, menant à la première thérapie génique oculaire approuvée par l'EMA en novembre 2018, pour le traitement d'une maladie rétinienne héréditaire [24]. Voretigene neparvovec (Luxturna®), administré par injection sous-rétinienne, utilise un virus adéno-associé (AAV) non réplicatif comme vecteur pour transférer une copie fonctionnelle du gène RPE65 dans les cellules de l'épithélium pigmentaire. Les résultats sont encourageants, notamment lorsque le traitement a pu être administré précocement [ 25].
D'autres approches, prometteuses, ont été étudiées, comme l'injection intravitréenne d'oligonucléotides antisens, qui induisent une suppression persistante des transcrits d'ARN pathologiques par saut d'exon, par exemple pour l'amaurose congénitale CEP290-Leber [26].
Une troisième approche potentiellement intéressante est l'édition du génome médiée par CRISPR/Cas9 [27], également évaluée pour l'amaurose congénitale CEP290-Leber. L'essai clinique en cours évalue l'innocuité, la tolérabilité et l'efficacité de doses uniques croissantes d'EDIT-101, un nouveau produit d'édition de gènes conçu pour éliminer la mutation du gène CEP290 , administré par injection sous-rétinienne [28].
L'ataluren, une thérapie de suppression des mutations non-sens, permet la lecture ribosomique de l'ARNm contenant des codons de terminaison prématurés, entraînant la production d'une protéine de pleine longueur. L'administration post-natale d'un collyre d'ataluren inverse les malformations congénitales des tissus chez les souris Pax6Sey+/− [ 29]. Un essai clinique de phase II évaluant l'ataluren par voie orale, qui est déjà approuvé pour le traitement de la dystrophie musculaire de Duchenne, n'a pas atteint son critère d'évaluation principal [ 30]. Un collyre d'ataluren a été mis au point et fera prochainement l'objet d'une étude clinique [31].
Une limitation majeure de la thérapie génique pour les maladies oculaires congénitales est la fenêtre chronologique permettant de mettre en place un traitement efficace. Les vecteurs viraux ne peuvent pas atteindre les cellules cibles du fœtus; or, une majorité des troubles précoces présentent déjà de graves anomalies du développement ou une perte cellulaire à la naissance, ce qui limite le potentiel de ces thérapies.
Pharmacologie traditionnelle
Les médicaments présentant des structures moléculaires de petite taille offrent un intérêt théorique par leur capacité de traverser la barrière hémato-encéphalique (ou même placentaire), dans le traitement des maladies oculaires/neurologiques néonatales [32]. Pour autant, les spécificités d'expression des transporteurs et enzymes dans les tissus oculaires au cours du développement et chez le nourrisson sont peu connues, exposant au risque de surdosage et de toxicité.
Des antioxydants (vitamine A, vitamine B3, acides gras oméga-3 comme acide docosahexaénoïque, caroténoïdes comme la lutéine), mais aussi des facteurs anti-apoptotiques très divers (un sel biliaire, l'acide tauro-ursodésoxycholique; un inhibiteur de MAO, la rasagiline; un progestatif, le norgestrel; et un inhibiteur de sérine palmityltransférase, la myriocine) et des facteurs neurotrophiques (le facteur neurotrophique ciliaire [CNTF], facteur neurotrophique dérivé du cerveau [BDNF]) ont été évalués dans le traitement des maladies dégénératives de la rétine [33]. Les anticorps thérapeutiques ont été largement utilisés pour neutraliser les facteurs bioactifs comme le VEGF [34] ou de médiateurs de l'inflammation comme le TNF-alpha [35]. À ce jour, très peu de médicaments administrés par voie intravitréenne ont été approuvés en raison de l'absence d'études.
Thérapie cellulaire
Quelques tentatives ont été faites pour stimuler la régénération des cellules perdues à partir d'autres types de cellules, tandis que d'autres ont généré les types de cellules désirées à partir de cellules souches pluripotentes et transplanté les produits dans l'œil [36], mais la transplantation de ces cellules n'a pas encore donné les résultats escomptés dans les maladies dégénératives de la rétine. On se heurte à plusieurs difficultés : la stabilité génomique ou de potentiels effets indésirables comme la formation de tumeurs ou la dégénérescence des cellules transplantées. Des recherches sont encore nécessaires pour permettre l'intégration fonctionnelle correcte des cellules transplantées dans la rétine de l'hôte avec un minimum d'effets indésirables [37]. Les potentiels d'intégration seraient meilleurs dans la rétine en développement, mais les risques non maîtrisés, encourus à ce jour, ne permettent pas d'envisager ces stratégies en clinique.
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Les références peuvent être consultées en ligne à l'adresse suivante : http://www.em-consulte.com/e-complement/477020 .
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