La pilocarpine (fig. 18-3 ) est un alcaloïde dérivé de l'imidazole, extrait des feuilles du Jaborandi ( Pilocarpus microphyllus ), arbuste d'Amérique latine. La pilocarpine naturelle est la (3S, 4R)-(+) pilocarpine. Sa teneur dans la plante est inférieure à 1 %. Sa fragilité (épimérisation en milieu alcalin) rend délicates son extraction et sa conservation. La pilocarpine est soluble dans l'eau, l'éthanol, et moins soluble dans les solvants organiques. Son pKa est 6,78. La pilocarpine est un agoniste des récepteurs muscariniques M ₃ de l'acétylcholine. Elle est efficace dans le traitement et la prise en charge du glaucome par fermeture de l'angle et, étant capable de stimuler la production des glandes salivaires, elle permet de traiter la xérostomie radio-induite. Le collyre de pilocarpine est le seul collyre d'alcaloïde parasympathomimétique actuellement commercialisé. Il était disponible à différentes concentrations : 0,5 %, 1 %, 2 %, 3 % et 4 %, mais, actuellement, seul le chlorhydrate de pilocarpine à 2 % est disponible en flacon. Le nitrate de pilocarpine est disponible en unidoses à 1 % et 2 % (usage hospitalier). La pilocarpine étant à la fois hydrophile et liposoluble, elle pénètre bien la cornée et le maximum de concentration est obtenu au bout de 20 minutes pour durer 4 heures. Il existe un abaissement de la PIO de 20 % 2 heures après l'instillation. Il persiste 8 heures environ et diminue dans le temps pour n'être que de 14 à 15 % 12 à 15 heures après l'instillation, ce qui explique la nécessité d'instiller le médicament 3 à 4 fois par jour et le développement dans le passé de formes galéniques particulières (gel, insert). L'action de la pilocarpine dépend également d'un facteur local : la teneur en mélanine. Ce pigment peut, en effet, fixer la pilocarpine et modifier son action. Cela explique que les patients mélanodermes puissent ne répondre qu'à des concentrations importantes de ce produit (pilocarpine 4 %).

D'autres molécules ont été commercialisées dans le passé, mais ne sont plus disponibles :

• acéclidine, commercialisée en France jusqu'en 2003 sous le nom commercial de Glaucostat® (acéclidine seule) ou Glaucadrine® (acéclidine associée à de l'adrénaline);
• échothiopate (iodure).

En revanche, l'acétylcholine (Miochol®) et le carbachol (Miostat®) (fig. 18-4 ) sont disponibles sous forme injectable intracamérulaire, à utiliser donc en peropératoire pour induire un myosis.

Les effets indésirables sont principalement locaux. On peut observer :

• myosis par contraction du sphincter irien réduisant la tolérance, avec risque de synéchies postérieures en cas de traitement au long cours. Ce myosis diminue le champ visuel et la pilocarpine doit être arrêtée si possible avant la réalisation de cet examen;
• spasme de l'accommodation par contraction du muscle ciliaire pouvant entraîner une pseudomyopie (surtout chez le sujet jeune) et parfois une céphalée frontale ou frontopariétale;
• larmoiement réflexe et irritation palpébrale par action sur les glandes lacrymales;
• hyperhémie conjonctivale transitoire liée à une vasodilatation;
• l'action sur le muscle ciliaire peut entraîner une augmentation de la longueur axiale du cristallin et une diminution de la profondeur de la chambre antérieure. En cas de synéchies antérieures périphériques étendues avec atteinte trabéculaire importante, les parasympathomimétiques peuvent ainsi entraîner une décompensation de la PIO. Cet effet a surtout été observé avec les myotiques forts;
• l'augmentation de la perméabilité de la barrière hémato-aqueuse induite par la pilocarpine peut majorer une inflammation préexistante. Ils sont ainsi contre-indiqués en cas d'uvéite ou de glaucome néovasculaire. La pilocarpine pourrait contribuer au développement précoce de cataractes;
• compte tenu du risque de traction vitré rétinienne, il est classique de vérifier la périphérie du fond d'œil, bien que ce risque soit contesté.

Les effets indésirables généraux sont rares en pratique clinique en dehors des intoxications. En raison de la présence ubiquitaire de récepteurs M ₃ , les effets relaxant de leurs agonistes s'observent au niveau des vaisseaux sanguins avec une vasodilatation et un risque d'hypotension. On observe également : transpiration, hypersalivation, nausées et vomissements, et un risque de bradycardie et de bronchospasme, etc.

Les précautions d'emploi recoupent les contre-indications communes à celles des médicaments cholinergiques : ulcère gastroduodénal, troubles du rythme cardiaque, maladies coronariennes, dysthyroïdies, adénome prostatique, hypotension orthostatique. On peut également considérer que la pilocarpine est contre-indiquée chez n'importe quel patient présentant la xérostomie pharmaco-induite (et non radio-induite), en cas d'asthme, d'antécédents d'infarctus du myocarde ou d'hypertension.

Il n'existe pas d'antidote connu pour traiter ces effets indésirables. Si un patient ne tolère pas les effets indésirables de la pilocarpine, il est nécessaire de diminuer la posologie voire de rechercher une alternative thérapeutique.

Le blocage des récepteurs bêta-2 peut entraîner, du point de vue systémique, des complications bronchopulmonaires (bronchoconstriction) et vasculaires (vasoconstriction). Les bêta-bloquants bêta-1 sélectifs permettent ainsi de limiter les effets bêta-2. Le bétaxolol, essentiellement bêta-1 sélectif, a été développé en ophtalmologie pour limiter les effets indésirables systémiques d'un traitement par bêta-bloquant. Il permet d'abaisser la PIO, bien que les récepteurs du corps ciliaires soient essentiellement de type bêta-2, car la sélectivité de la molécule est débordée en raison de la concentration atteinte dans les procès ciliaires après une instillation locale. Le bétaxolol serait ainsi un peu moins efficace que les autres bêta-bloquants non sélectifs.

Certains bêta-bloquants peuvent avoir un effet anesthésique local (par perturbation ionique transmembranaire) qui pourrait être dangereux s'ils sont instillés localement. Il n'y a cependant pas de collyre bêta-bloquant disponible ayant cet effet suffisamment important pour rendre son instillation problématique.

Certains bêta-bloquants peuvent avoir une action agoniste partielle dite activité sympathomimétique intrinsèque (ASI). Ces bêta-bloquants seraient ainsi moins bradycardisants, et généreraient une moindre augmentation des résistances pulmonaires. Du point de vue local, ils auraient aussi, en théorie, une moindre action vasoconstrictrice et respecteraient donc mieux la vascularisation oculaire, mais tous ces effets n'ont jamais été clairement démontrés en pratique clinique. Ils permettraient également de provoquer une moindre diminution du HDL cholestérol sanguin par rapport aux bêta-bloquants sans ASI.

Le maléate de timolol (fig. 18-5 ) est le collyre bêta-bloquant de référence. Il n'est pas sélectif et n'a pas d'ASI. Il est disponible sous différents formes et en présentations multidoses ou unidoses :

• solution ophtalmique à libération immédiate à 0,1 %, 0,25 % et 0,5 % avec ou sans conservateur;
• solution ophtalmique à libération prolongée à 0,25 % et 0,5 %;
• gel ophtalmique à 0,1 %.

On trouve également des associations de maléate de timolol avec :

• des analogues de prostaglandines (travoprost, bimatoprost, latanoprost et, à l'étranger, tafluprost);
• un agoniste des récepteurs alpha-2-adrénergiques (brimonidine);
• des inhibiteurs de l'anhydrase carbonique II (AC-II; brinzolamide, dorzolamide).

La posologie du maléate de timolol est de 1 instillation toutes les 12 heures ou de 1 instillation le matin pour les formes galéniques à libération prolongée. Selon les très nombreuses études réalisées, son efficacité conduit à une baisse de la PIO de 6,5 à 7,5 mmHg, soit de 25 à 29 %. Une méta-analyse de 11 études prospectives randomisées montre une baisse de la PIO de 26,9 % à 3 mois.

Le chlorhydrate de cartéolol (fig. 18-6 ) est un bêta-bloquant non sélectif avec une ASI. Il est disponible sous forme de collyres à 1 % et 2 % de collyres à libération prolongée à 1 % et 2 % et sans conservateur (récipient unidose). Son efficacité est comparable à celle du timolol.

Le chlorhydrate de bétaxolol (fig. 18-7 ) est le seul collyre bêta-1 sélectif sans ASI. Malgré sa sélectivité, les contre-indications et précautions d'emploi sont les mêmes que celles du timolol. Son efficacité est légèrement moindre que celle du timolol, avec des baisses pressionnelles suivant les études de –5,3 à –3,6 mmHg, soit 22 à 25 %. Il est commercialisé sous forme de suspension ophtalmique à 0,25 % ou de solution ophtalmique à 0,5 %.

Le chlorhydrate de lévobunolol (fig. 18-8 ) est un bêta-bloquant non sélectif et sans ASI disponible à la concentration de 0,5 %. Il a une demi-vie plus longue et pourrait n'être instillé qu'une fois par jour, mais l'AMM recommande deux instillations par jour. D'autres bêta-bloquants avaient été commercialisés : métipranolol (non sélectif sans ASI), befunolol (non sélectif avec ASI), mais ils ne sont plus disponibles.

Les collyres bêta-bloquants sont généralement très bien tolérés. Ils peuvent diminuer la sécrétion lacrymale et majorer une sécheresse oculaire. Les allergies sont très rares. Les formes sans conservateurs permettent de limiter les effets locaux sur la cornée et la conjonctive.

Ces effets sont essentiellement liés au passage systémique et au blocage des récepteurs bêta-1, pouvant induire des complications principalement cardiovasculaires ou bronchiques. Ces effets peuvent être limités par la compression des voies lacrymales lors de l'instillation, car le passage systémique se fait, au niveau du système lacrymonasal, par la circulation veineuse, sans effet de premier passage hépatique, et le passage systémique est donc plus important qu'en cas de prise per os.

L'acétazolamide (fig. 18-9 ), introduite sur le marché comme diurétique en 1952, est le seul médicament pouvant être administré par voie orale ou injectable dans le glaucome. Il inhibe les isoenzymes II et IV. On dispose de comprimés à 250 mg. Les IAC administrés per os sont métabolisés par le foie et éliminés par le rein. L'absorption digestive de l'acétazolamide est très rapide. Au niveau du plasma, il est fortement lié aux protéines plasmatiques (90-95 %). Sa demi-vie plasmatique est de 5 heures et l'excrétion urinaire est totale en 24 heures sous forme non métabolisée. Au niveau de l'œil, on observe une chute rapide de la PIO par action sur le corps ciliaire ainsi qu'une élimination accélérée des bicarbonates et des autres électrolytes qui se trouvent normalement en concentration élevée dans les liquides intraoculaires. Cette élimination accélérée diminue la pression osmotique des milieux liquidiens de l'œil, ce qui fait baisser la PIO. Administré per os, l'acétazolamide conduit à une baisse de PIO à la 30 ^e minute pour atteindre un pic au bout de 2 heures et sa durée d'action est de 6 à 8 heures. La dose maximale d'acétazolamide (1000 mg) entraîne une baisse de la PIO de l'ordre de 40 %. La demi-vie plasmatique est de 5 heures et l'excrétion urinaire est totale en 24 heures sous forme non métabolisée. L'acétazolamide est également disponible par voie parentérale (ampoule à 500 mg), utilisable lors des urgences hypertensives. Elle agit alors pendant 4 heures avec un pic d'action au bout de 30 minutes.

Le dorzolamide (fig. 18-10 ) est spécifique de l'isoenzyme II de l'AC. Il est issu d'une recherche inédite aboutissant à la découverte d'un médicament, inhibiteur enzymatique, à partir de la modélisation du site actif de l'enzyme cible. Ce médicament n'a été disponible que bien après la mise sur le marché de l'acétazolamide, en 1994. Ce délai est lié aux problèmes de pénétration intraoculaire et d'inhibition enzymatique. Afin de faciliter sa pénétration oculaire, le dorzolamide a ainsi nécessité l'adjonction d'un excipient amphiphile (mélange d'acide et de base) avec une formulation acide (pH = 5,6), expliquant les effets indésirables (picotements voire douleur) lors de l'instillation. On dispose de collyre de dorzolamide à 2 % seul ou associé à un bêta-bloquant (timolol). Le dorzolamide administré 3 fois par jour diminue la PIO de 16 à 25 %. L'effet maximal est obtenu 2 heures après instillation (pic) avec une baisse de la PIO de 16,3 à 22,9 %, et 8 heures après (creux), la baisse de la PIO est de l'ordre de 15 %; 12 heures après l'instillation, la baisse varie entre 13,2 et 15 %. Cela explique qu'en théorie, si le dorzolamide est instillé en monothérapie, il devrait être prescrit 3 fois par jour, alors qu'en association deux instillations quotidiennes peuvent suffire.

Le brinzolamide (fig. 18-11 ) est disponible depuis 2000. Il inhibe spécifiquement l'isoenzyme II de l'AC, isoenzyme prédominant de l'œil. Le brinzolamide est présenté sous la forme d'une suspension ophtalmique lipophile avec un pH plus physiologique (pH = 7,5) et la présence de polymères non ioniques comme le tyloxapol et le carbomère (stabilisant du film lacrymal, qui permet d'allonger le temps de contact), expliquant l'aspect lactescent du collyre et certains effets indésirables (dépôts sur les cils). L'efficacité du brinzolamide est comparable à celle du dorzolamide, mais son affinité pour l'enzyme est supérieure, autorisant deux instillations quotidiennes. Les méta-analyses conduites avec les deux médicaments montrent des baisses de la PIO de l'ordre de 22 % au pic et 17 % au creux.

Les effets diurétiques entraînent, par substitution ionique, une augmentation de la diurèse aqueuse, une forte élimination des bicarbonates (alcalinisation des urines), une excrétion moindre du sodium et du potassium. Ils sont contre-indiqués en cas d'insuffisance hépatique ou rénale sévère. Ils peuvent majorer le risque de coliques néphrétiques et leur posologie est à adapter en cas d'insuffisance rénale. Ils peuvent entraîner une acidose et une hypokaliémie. Une supplémentation potassique (régime riche en potassium ou prise de potassium per os) est donc à envisager, et à adapter à l'ionogramme et à la fonction rénale au cours du suivi. Il est également conseillé en cas de prise au long cours de supplémenter en bicarbonates ou en citrates. En cas de diabète, notamment en cas de prise de sulfamides hypoglycémiants, l'avis du diabétologue doit être demandé. Les autres effets indésirables généraux fréquemment retrouvés sont : paresthésies, céphalées, somnolence, asthénie, troubles intestinaux (nausées, crampes, diarrhée), perte d'appétit, goût amer. Comme avec les autres sulfamides, il existe des cas exceptionnels de syndrome de Stevens-Johnson et de troubles sévères hématologiques (neutropénie, agranulocytose). En cas de traitement prolongé, il est donc nécessaire de surveiller la numération-formule sanguine et le ionogramme. Il a également été décrit des cas exceptionnels d'œdèmes du corps ciliaire avec effusion choroïdienne et myopie transitoire.

Les effets indésirables sont essentiellement locaux : brûlure lors de l'instillation, allergie, goût amer. Ils sont plus fréquents avec le dorzolamide (allergie, conjonctivite, dermatite péri-oculaire). L'inhibition de l'isoenzyme II de l'AC présente dans l'endothélium cornéen peut entraîner un dysfonctionnement endothélial avec risque d'œdème de la cornée. Cet effet n'a pas été observé sur des cornées saines, mais quelques cas d'œdème de cornée ont été rapportés chez des patients présentant des endothéliums pathologiques.

L'apraclonidine (fig. 18-12 ) est un dérivé de la clonidine, utilisée pour le traitement de l'hypertension artérielle, et dont les effets de réduction de la PIO sont également connus. La lipophilie de la clonidine permet le passage de la barrière hémato-encéphalique et explique les effets centraux qui ont limité son utilisation. La synthèse de molécules dotées d'un noyau imidazole, plus hydrophiles, et franchissant donc moins facilement cette barrière, a permis de limiter ces effets indésirables. On dispose de collyre à 0,5 % et 1 %. L'apraclonidine 1 % a principalement été développée pour réduire les pics de tension oculaire après la réalisation de procédures laser sur le segment antérieur (trabéculoplastie, iridotomie, iridoplastie, capsulotomie). Elle agit au bout d'une heure avec un pic de réduction de la PIO de 6,5 ± 4,3 mmHg (37,3 ± 20,4 %), généralement 3 à 5 heures après son administration. La posologie est 1 goutte instillée 1 heure avant l'acte. Instillée 2 fois par jour, la baisse de la PIO est de 22 % à la 1 ^re heure, 30 à 40 % à la 5 ^e heure et de l'ordre de 25 % à la 12 ^e heure. L'apraclonidine a également été développée à la concentration de 0,5 %, indiquée principalement pour retarder un traitement par laser ou chirurgie, avec une baisse moyenne de la PIO de l'ordre de 25 %. La durée d'action est voisine de 8 heures. L'efficacité de l'apraclonidine à réduire la PIO diminue avec le temps chez la majorité des patients. Même si certains patients ont pu être traités avec succès sur de plus longues périodes, l'effet bénéfique n'excède pas un mois chez la plupart des patients (tachyphylaxie). La distribution tissulaire de l'apraclonidine, de la concentration la plus élevée à la concentration la plus faible, se répartit comme suit : cornée > iris-corps ciliaire > humeur aqueuse > cristallin > humeur vitrée. La demi-vie d'élimination de l'apraclonidine dans l'humeur aqueuse est d'environ 2 heures. Son ajout chez des patients utilisant déjà deux médicaments réduisant la formation d'humeur aqueuse (c'est-à-dire bêta-bloquants plus inhibiteur de l'anhydrase carbonique), comme un traitement médical maximal toléré, ne se traduit pas nécessairement par un effet bénéfique supplémentaire.

La brimonidine est 28 fois plus sélective des récepteurs alpha-2 que l'apraclonidine et 1000 fois plus sélective des récepteurs alpha-2 que des récepteurs alpha-1. Du fait de cette sélectivité, on n'observe aucune mydriase, ni vasoconstriction des microvaisseaux, associée aux xénogreffes de rétine humaine. La brimonidine a été développée à la concentration de 0,2 % instillée 2 fois par jour, ce qui permet une réduction de la PIO de 22 à 28 %. Le pic d'action, 2 heures après l'instillation, permet d'observer une réduction de la PIO de 6,7 mmHg et, 12 heures après l'instillation, de 4,3 mmHg. On dispose de :

• collyre de tartrate de brimonidine à 0,2 % seul et en association avec :
  • la brinzolamide (Simbrinza®);
  • le timolol (Combigan®).
• gel de tartrate de brimonidine à 0,5 %.

La brimonidine peut ainsi être utilisée pour réduire les pics de PIO post-laser et également en traitement chronique du glaucome. La baisse pressionnelle obtenue à la posologie de 2 instillations par jour est d'environ de 20 à 25 % suivant les études. Contrairement à l'apraclonidine, elle semble donner moins d'échappement thérapeutique.

Les effets indésirables immédiats sont principalement locaux, liés à l'activité alpha-1 : relèvement de la paupière, blanchissement transitoire de la conjonctive (vasoconstriction) et mydriase. En utilisation prolongée (plus de 3 à 4 mois), plus d'un un tiers des patients développent une intolérance ou une allergie, avec des signes de nature et d'intensité variables : prurit, gêne, larmoiement, hyperhémie conjonctivale, chémosis, eczéma des paupières. Du point de vue systémique, compte tenu de l'effet alpha-1, l'apraclonidine est contre-indiquée en cas de pathologie cardiovasculaire sévère ou instable. L'effet indésirable systémique le plus souvent rapporté est la sécheresse de la bouche (5 à 10 %).

On peut observer des réactions d'allergie ou d'intolérance, majorées avec le temps : 5 % à 3 mois et entre 9 et 12 % à 1 an. Les effets systémiques les plus fréquents sont : sécheresse buccale, fatigue, somnolence, vertiges. Compte tenu du passage de la molécule dans le système nerveux central, elle est contre-indiquée chez le nouveau-né et l'enfant en raison du risque de dépression respiratoire. Ces médicaments sont également contre-indiqués en cas d'utilisation concomitante d'inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO). Il n'existe actuellement pas de collyre d'alpha-2 agoniste sans conservateur à utiliser en traitement au long cours.

Ce médicament est commercialisé sous forme de collyre à 50 μg/ml (0,005 %) et en association avec le timolol (Xalacom® et génériques).

Ce médicament est commercialisé sous forme de collyre à 0,01 % et 0,03 %, et en association (0,03 %) avec le timolol (Ganfort®).

Le nétarsudil (AR-13324) (fig. 18-15 ) est le principe actif d'un collyre hypotonisant commercialisé aux États-Unis depuis décembre 2017 sous le nom de Rhopressa®. Une demande d'AMM pour ce médicament est en cours d'examen en France sous le nom de Rhokiinsa®. Le mécanisme antiglaucomateux repose sur la diminution de la production d'humeur aqueuse, la baisse de la résistance à son écoulement, la dilatation du maillage trabéculaire et du tissu conjonctif juxtacanaliculaire, et une vasodilatation veineuse permettant une diminution de la pression veineuse épisclérale, dont le mécanisme pourrait également être attribué à l'inhibition du transporteur de noradrénaline.

Le ripasudil (K-115), Glanatec® (fig. 18-16 ), est un collyre hypotonisant qui a obtenu une AMM au Japon en septembre 2014. Des études évaluent les combinaisons thérapeutiques associant les inhibiteurs des Rho-kinases avec des bêta-bloquants ou des APG.

Le fasudil (fig. 18-17 ) est un traitement des vasospasmes cérébraux qui a obtenu sa mise sur le marché en Chine et au Japon. Il n'est pas utilisé comme hypotonisant oculaire.

Le mannitol (fig. 18-20 ) est un médicament fréquemment utilisé dans le traitement hospitalier du glaucome aigu. Il est administré par voie intraveineuse concentrée à 10 % ou 20 %. Il doit être perfusé relativement rapidement pour obtenir l'hyperosmolarité plasmatique sous surveillance hospitalière à la posologie de 8 à 10 ml/kg (ou 1 à 1,5 g/kg). Il est habituel de perfuser 250 à 500 ml en 30 à 60 minutes. Il faut cependant être prudent chez le sujet âgé ou en cas de pathologie cardiovasculaire. Une surcharge volémique aiguë doit être évitée, notamment si la perfusion est trop rapide. La surveillance clinique au cours de l'osmothérapie doit comprendre des contrôles de l'équilibre hydroélectrolytique, de l'équilibre acidobasique, de l'osmolarité sérique, de la fonction rénale, de la fonction cardiaque et de la pression artérielle. Le délai d'action est de 20 minutes, avec un pic d'efficacité au bout de 30 à 60 minutes, et la baisse pressionnelle dure quelques heures (2 à 6 heures). Une étude a montré que la perfusion de 100 ml de mannitol à 20 % en 20 minutes permettait de réduire la PIO et approfondissait la profondeur de la chambre antérieure en préopératoire d'une chirurgie de la cataracte, notamment en cas d'angle étroit ou de petit œil à risque de complications.

Le glycérol (glycérine) peut être prescrit per os à la posologie de 1 g/kg. L'effet pressionnel est rapide (30 minutes) et dure quelques heures (4 à 6 heures). Il peut être préparé en préparation magistrale ou hospitalière car il n'est plus commercialisé, bien que sa prescription soit utile en cas de crise de glaucome aigu (le Formulaire National , juillet 2014, propose une préparation de glycérol à 0,644 g/l).

Deux combinaisons fixes existent associant :

• timolol + dorzolamide;
• timolol + brinzolamide.

L'association timolol-dorzolamide existe en flacons « filtrants», évitant ainsi la présence de conservateur. La posologie est d'une instillation matin et soir. Elle est plus efficace que ses composants et équivalente à l'association libre. Il en est de même avec l'association timolol-brinzolamide. La baisse de la PIO est de 9 mmHg (32,7 %) au pic et de 7,73 mmHg (27 %) au creux, soit une efficacité comparable aux APG.

Cette combinaison associe le timolol 0,5 % et la brimonidine 0,2 %, en collyre avec conservateur, instillée matin et soir. Elle permettrait de mieux lisser les pics de PIO diurne en comparaison avec la brimonidine instillée 3 fois par jour.

Trois combinaisons sont disponibles en France :

• timolol + latanoprost;
• timolol + travoproste;
• timolol + bimatoprost.

Leur posologie est d'une instillation par jour prônée le soir. Les différences d'efficacité entre l'instillation de l'APG et l'association fixe est relativement faible. Ces combinaisons semblent un peu plus efficaces que les associations timolol + brimonidine ou timolol + IAC. Une méta-analyse portant sur 20 études et 400 patients comparant ces trois associations fixes montre que toutes les associations sont plus efficaces par rapport à leur constituant en monothérapie et que l'association bimatoprost-timolol est plus efficace que les deux autres. Cette association existe en unidoses sans conservateur. Comme avec les autres associations fixes contenant du timolol, l'incidence des effets indésirables est moindre avec l'association fixe, notamment l'hyperhémie conjonctivale.

Une seule existe associant brinzolamide et brimonidine instillée 2 fois par jour. Sa tolérance est moyenne et elle n'existe que sous forme conservée, pénalisant sa possibilité d'être utilisée au long cours, notamment si une chirurgie filtrante est à envisager. La figure 18-21 représente les différentes combinaisons fixes. L' encadré 18-1 fournit une liste de spécialités pharmaceutiques pouvant être prescrites comme hypotonisants oculaires.