Les blépharites sont majoritairement bactériennes. Lorsqu'elles sont fongiques, elles peuvent être secondaires ou primaires à la suite de traumatismes, d'une immunodépression, d'un traitement antibiotique (ATB) à large spectre ou par des corticoïdes. Les blépharites fongiques peuvent être due aux levures ( Candida, Cryptococcus, Malassezia ), aux moisissures ( Conidiobolus, Bipolaris ), aux dermatophytes ou aux champignons dimorphiques ( Blastomyces , Paracoccidioides ) [ 1 , 7-8-9]. Les dermatophytes sont anthropophiles ( Trichophyton rubrum, T. tonsurans, ), zoophiles ( Microsporum canis, T. benhamiae, T. mentagrophytes ) ou géophiles ( Nannizzia gypsea ). Les lésions dues aux anthropophiles (contamination humaine) sont contagieuses [ 10]. Ce n'est pas le cas des dermatophytoses zoophiles (contamination animale) ou géophiles (source tellurique), mais elles s'accompagnent d'une inflammation importante [8].

Il a été montré que 6 % à 25 % des yeux sains peuvent présenter de manière transitoire des champignons au niveau des conjonctives. Il y a des études où Candida parapsilosis , commensal de la peau, a été isolé de 25 % des échantillons testés. Cependant, il est rare d'isoler de manière répétée le même champignon. D'autres études ont montré qu'environ 10 % des cosmétiques contiennent des champignons, et c'est notamment le cas des produits cosmétiques partagés. Le traitement par des ATB ou des corticoïdes favorise le développement des conjonctivites fongiques [9].

Infections fongiques à faible prévalence, les conjonctivites sont souvent secondaires à des lésions cornéennes. Les levures ( Candida, Malassezia ), les moisissures ( Aspergillus ) ou les champignons dimorphiques ( Blastomyces , Coccidioides , Paracoccidioides ) peuvent les déterminer. Dans certaines régions comme les Balkans, l'Inde ou le Sri Lanka, elles peuvent être dues à Rhinosporidium seeberi , un organisme proche des champignons, qui a longtemps été considéré comme un parasite. La rhinosporidiose a comme facteur de risque principal le contact avec des réservoirs d'eau clos [1 , 7]. Pneumocystis jirovecii peut également être responsable d'une conjonctivite chez les patients atteints du sida. Il n'existe pas de réservoir P. jirovecii environnemental; la source d'infection est représentée par les personnes infectées ou colonisées. La pneumocystose est une mycose contagieuse avec une transmission respiratoire [ 1 , 9 , 11].

Infections fongiques rares, les sclérites fongiques sont secondaires à des endophtalmies, des kératites, des traumatismes ou des interventions chirurgicales. Elles peuvent être dues à Aspergillus, Fusarium, Sporothrix, Scedosporium, Candida, Lichtheimia, Acremonium, Lasiodiplodia [1].

L'opacité cornéenne est la 5 ^e cause de cécité et de déficience visuelle dans le monde, et elle touche 6 millions de personnes [ 12]. Entre 10 % et 25 % des kératites fongiques (KF) évoluent vers la perforation (5 à 6 fois plus que celles bactériennes), et 60 % à 75 % se solderont par une cécité monoculaire (environ 800000 cas/an) [ 13 , 14]. Des démarches sont en cours pour que la KF soit reconnue comme une maladie tropicale négligée par l'Organisation mondiale de la santé (OMS). L'incidence de la KF est estimée entre 1 et 1,5 million par an, avec une tendance à l'augmentation (fig. 3-2 ). Elle a une incidence inférieure à 5 % des kératites ulcératives en zone tempérées, avec 1 % en Irlande et en Espagne. La fréquence en zone tropicale et subtropicale est beaucoup plus élevée, la KF représentant 67 % des kératites infectieuses en Inde, 70 % en Népal ou 74,7 % au Ghana. Entre 2 % et 15 % des kératites peuvent être mixtes bactériennes-fongiques [ 7 , 12-13-14-15-16-17-18-19-20]. La proportion des cas de KF est inversement corrélée à la distance de l'équateur et au produit intérieur brut des pays [ 13]. En plus des facteurs socio-économiques, la survenue de la KF est également en lien avec le climat (température, humidité, vent) [ 12 , 15 , 18]. Au Brésil, des chercheurs ont essayé de prédire le nombre des cas de KF en fonction de la vente de collyres et ont montré que l'association entre l'humidité relative réduite et la vente d'ATF était significative. Les ventes étaient plus importantes au 3 ^e trimestre, car le climat est plus sec et l'activité agricole plus intense [21].

La KF est exogène et favorisée par des (micro)lésions cornéennes, puisque les moisissures la déterminant sont le plus souvent des saprophytes incapables d'envahir une cornée intacte. Les facteurs de risque sont les traumatismes – souvent légers et oubliés par le patient (poussière, végétaux, animaux, métaux) –, certains métiers (fermier, agriculteur, jardinier), le traitement par des ATB ou par des corticoïdes, les maladies systémiques (diabète, sida), les pathologies de la surface oculaire, la sécheresse oculaire ou le port de lentilles de contact (LC). Dans les pays tropicaux et subtropicaux, les hommes jeunes sont plus touchés, car ce sont eux qui effectuent la plupart des tâches agricoles. Ainsi, 40,8 % des cas de KF surviennent à la saison des récoltes dans les pays asiatiques. Parmi les kératites infectieuses liées au traumatismes, 47 % à 83 % des cas sont fongiques et entre 34 % et 70 % des KF sont post-traumatiques. Dans les zones tempérées et urbanisées, la KF est plus en lien avec le port de LC, et le rapport hommes/femmes est inversé [12-13-14-15-16-17-18-19-20 , 22].

Une large étude réalisée en Asie sur 6626 yeux a montré que la KF est plus fréquente que la kératite bactérienne en Inde et en Chine, et que l'agent pathogène le plus fréquent dans ces deux pays est Fusarium [23]. Dans certaines régions de l'Inde, Fusarium est identifié dans 73 % des cas et Aspergillus dans 60 % [15]. Une ample méta-analyse montre que Fusarium est le premier agent étiologique de KF avec 40,57 % des cas, suivi d' Aspergillus avec 31,2 %, de Curvularia avec 5,95 % et de Candida avec 4,46 % [16]. Une étude menée en Inde du nord et du nord-est montre qu' Aspergillus est responsable de 52,1 % des cas, devant Fusarium avec 47,6 %. Fusarium ( F. solani, F. oxysporum, F. dimerum ) est plus fréquent en zone tempérée et tropicale, et Aspergillus ( A. flavus, A. fumigatus, A. niger, A. versicolor ) en zone subtropicale avec un environnement plus sec, comme le Ghana ou le Bengal de l'ouest. Les Candida les plus fréquents sont albicans, parapsilosis, tropicalis [13 , 22].

Les dématiés comme Curvularia , Alternaria et Bipolaris sont en général moins fréquents que Fusarium et Aspergillus , mais ils sont les plus isolés dans des régions comme l'Inde du nord, où Curvularia peut atteindre 66 % des cas, et Alternaria 14 % [24 , 25]. Au Népal et en Thaïlande, les moisissures dématiées sont en deuxième position après les Fusarium [26]. Certains champignons dématiés sont peu pigmentés et peuvent apparaître hyalins à l'examen direct, ce qui peut induire en erreur en cas de culture négative; par exemple, seulement 27 % des Alternaria apparaissent pigmentés. Le développement des champignons dématiés est moins rapide que celui de Fusarium et d' Aspergillus [13 , 24 , 27]. En plus des champignons cités ci-dessus, d'autres moisissures hyalines ( Acremonium, Purpureocillium, Sarocladium, Hormographiella ) ou dématiées ( Lasiodiplodia, Foncecaea, Colletotrichum, Lomentospora, Phialophora, Pithomyces ) peuvent être responsables de KF [ 18 , 23 , 24 , 26 , 28].

Candida est un agent étiologique plus commun en zones tempérées (surtout C. albicans et C. glabrata ) [22]. Au Danemark, c'est Candida qui est le plus isolé, dans 52 % des cas, mais il est peu commun chez les immunocompétents ou chez les patients jeunes [ 17].

Les moisissures entomopathogènes sont utilisées comme myco-insecticides depuis presque 40 ans. Il y a une trentaine de cas de KF à Beauveria et Metarhizium décrits dans la littérature, mais aucun avant 1984. Les patients étaient immunocompétents, porteurs de LC ou dans un contexte post-traumatique. Le contact direct avec les myco-insecticides ou des cultures où ces produits avaient été dispersés n'avait pas été démontré. Les Metarhizium étaient prédominants, étant isolés dans 66,6 % des cas [ 29].

Des cas de KF à microsporidies ont été rapportés en lien avec la saison de la mousson et des pluies, ou la fréquentation des piscines. En Asie, la prévalence de la microsporidiose oculaire est entre 0,4 % et 19,7 %, et elle est la plus élevée en Chine, Malaisie, Thaïlande, Inde et à Singapour. La contamination se fait par traumatisme, par voie fécale-orale, par eau contaminée ou par contact avec des animaux domestiques. L'espèce la plus souvent impliquée est Vittaforma corneae [6 , 23 , 30 , 31].

Pythium insidiosum , organisme proche des champignons présent dans le sol et dans l'eau, peut déterminer des KF dans les pays tropicaux et subtropicaux, mais aussi en Nouvelle-Zélande, en Australie, aux États-Unis et en Israël [32].

Lors de l'épidémie de KF à Fusarium de 2004 à 2006, 82 % des patients d'une étude parisienne étaient des porteurs de LC et 43 % d'entre eux utilisaient ReNu® MoistureLoc comme solution d'entretien. Les principales espèces isolées étaient F. solani et F. oxysporum . À la même période, à Singapour, 93,9 % des patients avec une KF utilisaient ce produit, retiré ensuite du marché en raison d'épidémies dans plusieurs pays [33]. En 2008, en France, 69 % des KF étaient dues aux filamenteux, dont Fusarium dans 44 % des cas, alors qu'en 2000, 50 % de ces infections étaient déterminées par Candida [ 34]. L'incidence des KF à Fusarium augmente à 61 % en 2018, suivi d' Aspergillus à 6,5 % et de Candida à 5 %. Les infections liées aux LC passent de 35,5 % avant 2008 à 71 % depuis 2008, mais celles liées à la kératoplastie diminuent de 17 % à 3,2 % [35].

Plus de 50 % des endophtalmies endogènes sont fongiques et elles sont plus fréquentes dans l'hémisphère ouest [ 4 , 40]. Les facteurs de risque sont l'immunodépression, le traitement ATB ou par des corticoïdes, la chimiothérapie, la transplantation d'organes, la consommation de drogue par voie intraveineuse (CDVI), la présence d'un cathéter, de valves ou d'un pacemaker, la nutrition parentérale, la chirurgie du tractus digestif, le mégacôlon toxique, etc. [ 7 , 9]. Candida est la 4 ^e cause de septicémie en France, et une candidémie soutenue est susceptible de déterminer une endophtalmie endogène par dissémination hématogène [ 43]. Avant 1980, une endophtalmie endogène survenait dans 10 % à 45 % des candidémies, ce chiffre étant aujourd'hui entre 3 % et 30 %, grâce au traitement ATF précoce. La proportion des espèces albicans et non albicans est la même que celle trouvée dans les candidémies, et elle varie en fonction de la population étudiée [1 , 4 , 9]. Les levures capsulées du genre Cryptococcus peuvent entraîner des endophtalmies endogènes secondaires à une méningite via une dissémination hématogène ou l'extension par les leptoméninges. C. neoformans est cosmopolite et touche principalement les sujets immunodéprimés alors que C. gattii est présent en milieu tropical et subtropical, et il est responsable d'infection surtout chez l'immunocompétent [2 , 4 , 7 , 9]. Penicillium, Scedosporium et d'autres moisissures peuvent également provoquer une endophtalmie endogène [9].

L'EE à Aspergillus survient chez les patients neutropéniques, sous corticoïdes, ceux atteints d'une maladie pulmonaire chronique ou en cas de CDVI. Les espèces les plus fréquentes sont A. fumigatus , A. flavus , A. niger , A. terreus et A. nidulans [4 , 9]. Fusarium peut déterminer une EE en cas de neutropénie, de CDVI ou de sida. F. oxysporum , F. solani , F. fujikuroi en sont le plus souvent responsables et leur fréquence varie en fonction de la géographie [3]. Une étude allemande a montré que, pour l'endophtalmie endogène à moisissures, le taux de survie était de 52 % si les patients présentaient des hémopathies malignes, et il était de seulement 26 % en cas de leucémie aiguë ou post-transplantation de cellules souches hématopoïétiques [44].

Lors du stade initial des infections à champignons dimorphiques ( Coccidioides, Blastomyces, Histoplasma , Paracoccidioides, Sporothrix, Talaromyces ), il y a une phase transitoire de fongémie quiescente ou asymptomatique, qui peut entraîner une endophtalmie endogène [ 7 , 9 , 15].

Ce syndrome est asymptomatique ou peut entraîner une perte de vision. La présence du champignon n'a pas été mise en évidence dans les lésions, mais 2000 nouveaux cas par an sont diagnostiqués en zone d'endémie. Des cas similaires ont été décrits dans des régions où la présence d' Histoplasma n'a pas été mise en évidence [4 , 7 , 9].

Les facteurs de risque sont les traumatismes, la chirurgie intraoculaire (chirurgie de cataracte, greffe de cornée), les solutés ou les corps étrangers contaminés, et le traitement local par des corticoïdes. Ce sont des infections chroniques, rares chez les personnes immunodéprimées. Elles peuvent être secondaires à une mucormycose rhino-orbito-cérébrale ou à une kératite compliquée [ 7 , 9]; 52,3 % des cas sont post-traumatiques et 37,2 % surviennent post-kératite [40 , 41].

Les Candida en sont les agents étiologiques, notamment post-chirurgie, alors que les moisissures ( Fusarium , Aspergillus, Acremonium, Paecilomyces, Neoscytalidium, Scedosporium , etc.) en sont responsables plutôt post-traumatismes. Post-kératite, 50 % des cas sont dus à Aspergillus et Fusarium , mais ils sont rares en zones tempérées. Des endophtalmies exogènes dues à des solutés contaminés par Aspergillus, Paecilomyces, Purpureocillium ou Acremonium ont été décrites [ 1 , 9 , 40 , 45].