Les maladies tropicales négligées (MTN) touchent plus de 1,5 milliard de personnes dans le monde, dont plus de 600 millions en Afrique, et affectent particulièrement les communautés à faible revenu et aux conditions d'hygiène déficientes dans les régions tropicales ou subtropicales [1 , 2]. Elles constituent un lourd fardeau pour la santé publique des pays concernés en termes de morbidité et de mortalité.

Parmi les MTN répertoriées par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) figurent le trachome et l'onchocercose qui représentent les deux principales causes de cécité d'origine infectieuse dans le monde [3 , 4]. De nombreuses autres infections parasitaires, virales, ou bactériennes émergentes ou résurgentes peuvent également provoquer des atteintes oculaires qui peuvent mettre en jeu le pronostic visuel [5-6-7-8-9-10-11]. La prévention de la cécité d'origine infectieuse en milieu tropical représente donc un enjeu majeur à l'échelle mondiale.

Étant donné la diversité biologique des MTN, les stratégies de lutte contre ces maladies sont également très variées (tableau 5-1 ).

Le trachome représente la première cause de cécité d'origine infectieuse dans le monde. Il se transmet par contact direct ou indirect avec l'écoulement oculaire ou nasal de personnes infectées, en particulier les jeunes enfants, qui forment le principal réservoir de l'infection [9]. La maladie est hyperendémique dans les régions les plus pauvres et les plus rurales d'Afrique, d'Amérique centrale, d'Amérique du Sud, d'Asie, d'Australie et du Moyen-Orient [6].

La phase aiguë est caractérisée par une inflammation conjonctivale folliculaire qui, en l'absence de traitement, conduit à l'apparition de lésions cicatricielles cornéoconjonctivales et palpébrales [12]. Le diagnostic de trachome est habituellement clinique [12 , 13]. La cytologie, la polymerase chain reaction (PCR), la culture, l'amplification des acides nucléiques et l'immunofluorescence peuvent confirmer le diagnostic, mais sont peu accessibles dans les régions d'endémie.

Des progrès majeurs ont été réalisés dans l'élimination du trachome en tant que problème de santé publique dans les zones endémiques grâce à la stratégie CHANCE ( SAFE en anglais) recommandée par l'OMS [ 12] :

À la phase aiguë, le traitement est fondé sur la pommade à la tétracycline à 1 %, 2 fois/jour pendant 6 semaines ou, mieux, sur une dose orale unique de 1 g d'azithromycine (20 mg/kg pour les enfants). D'autres molécules peuvent être utilisées : l'érythromycine 500 mg 2 fois/jour pendant 14 jours ou la doxycycline 100 mg 2 fois/jour pendant 10 jours (à ne pas utiliser chez de la femme enceinte ou qui allaite et chez l'enfant de moins de 8 ans) [12]. Pendant la phase cicatricielle, la chirurgie palpébrale est recommandée en cas de progression vers un trichiasis trachomateux. La greffe de cornée à ce stade est complexe, et nécessite un suivi fréquent et intense pour éviter le rejet et l'infection [12].

Dans les zones endémiques, l'administration massive à l'ensemble de la communauté âgée de plus de 6 mois d'une dose orale unique de 1 g d'azithromycine (20 mg/kg pour les enfants), ou de pommade ophtalmique à la tétracycline ou à l'érythromycine appliquée 2 fois/jour pendant 6 semaines s'est révélée efficace comme traitement et prophylaxie [ 14]. L'azithromycine en collyre 1,5 %, 2 gouttes par jour pendant 3 jours, est également efficace contre le trachome [15].

Au cours des deux dernières décennies, le nombre de personnes exposées au risque de trachome est passé de 1,5 milliard en 2002 à 136,2 millions en 2021, soit une réduction de 91 %. Dans les régions endémiques identifiées par l'OMS, dix pays ont été validés pour l'élimination du trachome en tant que problème de santé publique. Cependant, la réinfection due à la réexposition reste fréquente dans ces zones, d'où l'importance du contrôle des mouches, de l'accès à l'eau potable, du lavage et de l'assainissement [ 12].

L'onchocercose est une maladie parasitaire causée par le ver filaire Onchocerca volvulus , qui se transmet par la piqûre de la mouche noire, la simulie, qui se reproduit dans les cours d'eau à flux rapide [4]. Elle touche essentiellement la peau et les yeux, d'où le nom de cécité des rivières qu'on lui donne, faisant d'elle la deuxième cause de cécité d'origine infectieuse dans le monde après le trachome. L'onchocercose sévit principalement dans les zones tropicales, avec plus de 99 % des personnes infectées vivant en Afrique subsaharienne [ 16]. Elle est responsable, dans certaines communautés d'Afrique de l'Ouest, d'environ 50 % de cas de cécité chez les sujets de plus de 40 ans [8 , 11]. La maladie a également été introduite en Amérique latine et au Yémen.

Selon l'étude sur la charge mondiale de morbidité réalisée en 2017, 14 millions de personnes souffraient d'une atteinte dermique et 1,15 million de personnes étaient atteintes d'une perte de la vision [ 16]. En zone endémique, des signes cutanés sont évocateurs d'onchocercose : onchodermatite papulaire aiguë (éruption papuleuse, prurit intense et lésions de grattage), onchocercomes (nodules sous-cutanés contenant des macrofilaires), lésions cutanées chroniques tardives (dépigmentation mouchetée des crêtes tibiales en « peau de léopard », atrophie cutanée, zones cutanées épaissies et squameuses) [ 17 , 18].

Plusieurs manifestations oculaires ont été décrites : nodules palpébraux, chémosis , nodules conjonctivaux, conjonctivite phlycténulaire , atteinte cornéenne, uvéite antérieure granulomateuse ou non granulomateuse, sclérite, glaucome, atteinte choriorétinienne et atteinte du nerf optique [ 18 , 19]. L'atteinte cornéenne, conduisant souvent à la cécité, constitue la manifestation oculaire la plus fréquente de l'onchocercose (fig. 5-1a, b ). Elle peut prendre la forme d'une kératite ponctuée superficielle, de lésions cornéennes en flocons de neige ou de kératite sclérosante cécitante (infiltration progressive du stroma cornéen avec des néovaisseaux). L'atteinte cornéenne pourrait être potentialisée par une co-infection par une bactérie endosymbiotique à Gram négatif ( Wolbachia ) [20]. L'atteinte choriorétinienne est caractérisée par une inflammation chronique, évolutive, pouvant aboutir à un aspect de pseudorétinite pigmentaire avec remaniements atrophopigmentaires diffus, rétrécissement vasculaire et pâleur papillaire (fig. 5-2 ). La macula demeure longtemps épargnée.

Le diagnostic d'onchocercose repose sur les données cliniques et le contexte épidémiologique. Il est confirmé par la mise en évidence de microfilaires au microscope optique dans un prélèvement par biopsie ou à l'aiguille fine de nodules sous-cutanés, de ganglions lymphatiques superficiels ou de lésions cornéoconjonctivales [ 19]. L'examen par PCR sur biopsie constitue une aide précieuse pour le diagnostic [18]. Les tests sérologiques ne sont pas toujours disponibles ou fiables [18].

Le traitement actuel de l'onchocercose oculaire repose sur l'ivermectine en une dose unique de 150 à 200 μg/kg, répétée tous les 6 à 12 mois pendant 10 à 15 ans. Un traitement par doxycycline à la dose de 200 mg/jour pendant 6 semaines permet de tuer les bactéries endosymbiotiques Wolbachia , qui vivent dans les vers et qui sont essentielles à leur survie [18 , 19]. La doxycycline peut également être utilisée en cas de co-infection avec le Loa loa [18 , 19]. Un traitement corticoïde et mydriatique topique est utilisé pour l'atteinte conjonctivale et du segment antérieur. Le traitement chirurgical peut être indiqué en cas de nodules conjonctivaux, d'opacité cornéenne, de cataracte, ou de glaucome.

Les mesures préventives reposent en premier lieu sur des actions de lutte antivectorielle dans les régions endémiques par pulvérisation d'insecticides. Les mesures de protection individuelle sont également importantes : vêtements couvrant tout le corps, utilisation de substances répulsives et de moustiquaires. Le programme de lutte contre l'onchocercose a inclus à partir de 1989 l'utilisation à grande échelle de l'ivermectine : 200 μg/kg en prise unique semestrielle pendant 3 ans. Ce traitement de masse a permis de réduire de façon significative la prévalence de la maladie et de diminuer le risque de morbidité dans les pays endémiques [21].

Le traitement des atteintes parasitaires de l'œil ou de ses annexes en dehors de l'onchocercose repose sur l'extraction chirurgicale du parasite, les médicaments antihelminthiques et le traitement corticoïde. La prophylaxie repose sur les mesures d'hygiène corporelle et fécale rigoureuses, la cuisson adéquate des aliments, l'approvisionnement en eau potable, et des mesures de protection individuelle (parasitoses à transmission vectorielle) [ 1 , 8]. La prévention des atteintes oculaires liées au paludisme nécessite, outre ces mesures, l'utilisation des antipaludéens à visée prophylactique pour les voyageurs en région endémique [5 , 22 , 23].

La prévention de la cécité liée aux arbovirus repose sur le traitement symptomatique par corticoïdes des atteintes oculaires, les mesures de protection individuelle et de lutte collective contre les arthropodes vecteurs, principalement les moustiques, et la vaccination pour certains arbovirus [1]. Chez la femme enceinte, ces mesures sont essentielles pour éviter le syndrome de Zika congénital , et ses complications neurologiques invalidantes et oculaires cécitantes.

L ' uvéite à Ebola requiert un diagnostic précoce et une corticothérapie locale ou systémique bien conduite. La lutte contre Ebola implique l'isolement des patients infectés et l'utilisation de procédures strictes pour protéger les soignants de ces patients. Les vaccins contre Ebola sont en cours de développement, et deux sont actuellement utilisés en routine en Afrique de l'Ouest [ 24].

Le traitement des atteintes oculaires secondaires aux infections bactériennes cécitantes repose sur la prescription précoce d ' un traitement antibiotique spécifique, souvent associé à des corticoïdes. La prévention de la lèpre Lèpre comporte l'éviction de tout contact avec les liquides biologiques et les zones de peau infectées. La prophylaxie de la leptospirose Leptospirose repose sur la lutte contre les rongeurs, l'évitement des baignades en eau douce en cas de plaie cutanée, des mesures de protection individuelle.