Lors de la révision d'autorisation de mise sur le marché (AMM) pour les antibiotiques locaux en 2002 par l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS), beaucoup d'antibiotiques topiques (notamment cutanés) ont vu leur autorisation supprimée, en raison notamment de la nécessité d'un traitement systémique pour atteindre les concentrations minimales inhibitrices (CMI) des germes au lieu de l'infection, et des risques de sélection de mutants résistants. Tous les collyres et pommades ont été conservés, parce qu'ils ont tous montré des concentrations efficaces pour traiter les infections de surface oculaire, et parce que, bien utilisés, ils sont à même d'éradiquer la surface oculaire des germes ciblés.

Nous décrivons dans ce chapitre les molécules disponibles par voie oculaire en 2024, leurs caractéristiques bactériologiques et pharmacocinétiques, et les précautions recommandées dans leur utilisation.

Les antibiotiques disponibles dans le commerce en France en 2024 sont détaillés dans le tableau 10-1 . La pharmacopée actuelle offre une certaine diversité en collyres ou pommades, étendue aux macrolides avec l'azithromycine en 2007. Mais ces 20 dernières années ont également vu supprimées d'autres molécules telles que la colimycine (Bacicoline®, retirée du marché en 2004 pour raisons économiques car trop peu prescrite) et le chloramphénicol (Cébénicol®, retiré du marché car son administration systémique a été reconnue responsable d'aplasies médullaires, mais pas son instillation en collyre), alors qu'il figure toujours parmi les médicaments autorisés de l'Organisation mondiale de la santé (OMS), et que de nombreux pays occidentaux continuent de l'utiliser largement [1].

L'efficacité d'un traitement antibiotique topique repose sur l'adéquation entre la bactérie ciblée et le traitement antibiotique prescrit. Le tableau 10-2 montre les spectres d'action, et le tableau 10-3 les modes d'action et modes de résistance des bactéries, pour les différentes molécules disponibles.

L'apparition de mutants résistants dans l'écologie bactérienne mondiale a suivi la généralisation d'une prescription massive des antibiotiques depuis les années 1960. Ainsi, Knauf et al., dans une étude rétrospective portant sur 35308 prélèvements, ont montré une diminution de la sensibilité de six groupes de germes de référence à la ciprofloxacine entre 1988 et 1997 : Pseudomonas aeruginosa , Staphylococcus aureus , staphylocoques à coagulase négative, Enterococcus spp., Acinetobacter anitratus et Enterobacter cloacae [2].

Dans une autre étude rétrospective portant sur 1053 prélèvements provenant de kératites bactériennes entre 1993 et 1997, Goldstein et al. ont montré une augmentation du pourcentage de Staphylococcus aureus résistants à la ciprofloxacine et à l'ofloxacine [3].

Adebayo et al. ont montré, sur 20180 prélèvements réalisés à New York entre 1997 et 2008, une augmentation significative du taux de Staphylococcus aureus résistants à la méticilline, ainsi qu'une augmentation significative de la résistance à d'autres antibiotiques comme la tétracycline, l'érythromycine ou le cotrimoxazole [4].

Enfin, à Toronto, Lichtinger et al. ont montré, sur 1701 prélèvements réalisés entre 2000 et 2010, une augmentation de la résistance à la méticilline [5].

Ce phénomène est particulièrement inquiétant lorsqu'on considère qu'aucune nouvelle classe thérapeutique n'est maintenant apparue sur le marché depuis le linézolide en 2001.

L'apparition des mutants résistants peut être limitée par une utilisation raisonnée et rigoureuse des antibiotiques en collyres et en pommades, notamment au travers de quelques règles simples :

Peu d'effets secondaires locaux ont été décrits après instillation de collyres antibiotiques.

L'allergie au principe actif n'a été décrite que pour la néomycine, sans compter les nombreux cas d'intolérance aux conservateurs [17].

Un cas de conjonctivite pseudomembraneuse a été rapporté après traitement par gentamicine topique [18].

De rares cas de sténose canaliculaire acquise après traitement topique ont été décrits avec le chloramphénicol et la tobramycine [19], ou encore avec des collyres fortifiés [20].

Enfin, on peut rappeler les dépôts blanchâtres superficiels que peuvent laisser la cristallisation des fluoroquinolones après instillation en collyre (ciprofloxacine, gatifloxacine ou norfloxacine) [21-22-23].

Comme tous les médicaments topiques ophtalmologiques, l'instillation des collyres et pommades antibiotiques occasionne un passage systémique qui doit inciter à la prudence chez la femme enceinte ou allaitante. Des recommandations en la matière ont été rédigées par l'AMM et par le Centre de référence sur les agents tératogènes (CRAT), et sont résumées dans le tableau 10-5 . Les antibiotiques « à éviter par prudence» sont des molécules qui seraient contre-indiquées par voie systémique, mais dont les concentrations sanguines après instillation topique sont si faibles qu'aucune littérature n'a documenté un risque. Lorsque l'on prescrit ces molécules, on peut garder en tête que le passage systémique augmente avec la dose et la fréquence d'instillation, et diminue lorsque l'on comprime l'appareil lacrymal dans la minute qui suit l'instillation.