Les blépharites bactériennes concernent surtout le bord libre des paupières, le plus souvent dans le cadre d'une blépharite staphylococcique qui s'intègre en général dans une rosacée oculaire . Les infections cutanées palpébrales sont beaucoup plus rares et peu spécifiques. Nous détaillerons successivement ces différentes atteintes.
Infections du bord libre palpébral
Le terme de blépharite est généralement employé pour une inflammation ou infection du bord libre palpébral. On distingue les blépharites antérieures , touchant les follicules pilosébacés des cils, des blépharites postérieures qui touchent les glandes de Meibomius. Les blépharites infectieuses sont classiquement antérieures, mais elles peuvent aussi être postérieures ou mixtes. McCulley et al. ont classé les blépharites en fonction de la présence d'une infection staphylococcique, d'une composante séborrhéique, d'une séborrhée meibomienne, d'une meibomite ou d'une kératoconjonctivite [ 1]. Mais plus qu'une véritable infection exogène, il s'agit souvent d'un déséquilibre de la flore commensale lié à un terrain favorisant comme la rosacée, la dermite séborrhéique , l'atopie , etc.
Flore du bord libre et du meibum
Plusieurs études ont analysé la flore palpébrale chez le sujet sain et dans les blépharites et les dysfonctionnements meibomiens [2]. Il existe cependant une variabilité selon la population étudiée et la technique utilisée.
La flore commensale du bord libre est très similaire à la flore meibomienne et conjonctivale, alors que la flore cutanée peut être différente [3 , 4]. Elle est composée majoritairement de Staphylococcus epidermidis , Cutibacterium acnes (anciennement Propionibacterium acnes ), Corynebacterium sp., Pseudomonas sp., Neisseriaceae et, moins fréquemment, Staphylococcus aureus . Elle varie avec l'âge et le pays, et sa diversité diminue avec l'âge [3 , 4].
Dans les blépharites du bord libre, il existe par rapport aux sujets sains une augmentation (variable selon les études) de S. epidermidis , C. acnes et corynebactéries et, moins constamment, de S. aureus et Streptococcus sp. [4-5-6].
C. acnes et Bacillus oleronius semblent plus souvent associés aux blépharites à Demodex [7 , 8]. B. oleronius est en effet une bactérie présente dans les Demodex , et pourrait être libérée lors de la mort des parasites.
Dans la dermatite atopique , il existe une colonisation de la peau et du bord libre palpébral par S. aureus [9]. Pour toutes ces raisons, les blépharites bactériennes représentent un facteur de risque de complication infectieuse ou inflammatoire en cas de chirurgie oculaire.
Blépharite staphylococcique
C'est une blépharite antérieure à S. aureus , atteignant la base des cils, dont l'évolution est chronique avec des poussées. Elle survient en général dans le cadre d'une rosacée oculaire [1], d'une dermite séborrhéique ou d'une dermatite atopique [9], mais peut aussi être isolée. Le bord libre est inflammatoire avec des croûtes mélicériques à la base des cils (fig. 16-1
Fig. 16-1Blépharite staphylococcique mixte dans le cadre d'une rosacée.
), une perte des cils (madarose) et des ulcères couverts de croûtes dans les formes les plus sévères (fig. 16-2
Fig. 16-2Blépharite staphylococcique sévère avec ulcères du bord libre.
). L'orgelet est une complication évocatrice, liée à un abcès d'une glande de Zeiss du follicule pilosébacé d'un cil. Il se manifeste par une pustule blanche douloureuse à la base d'un cil (fig. 16-3
Fig. 16-3Orgelet.
). L'évolution se fait par fistulisation puis évacuation de l'abcès.
Les diagnostics différentiels des blépharites antérieures sont : la blépharite séborrhéique (croûtes de sébum; fig. 16-4
Fig. 16-4Blépharite séborrhéique, antérieure avec croûtes de sébum et télangiectasies antérieures.
), la blépharite à Demodex (croûtes de sébum cylindriques engainant la base des cils; fig. 16-5
Fig. 16-5Blépharite à Demodex, avec collerettes tubulaires engainant la base des cils.
) et la blépharite de l'atopique (exsudation croûteuse avec eczéma des paupières).
Le traitement des blépharites staphylococciques repose sur : 1) les soins d'hygiène des paupières quotidiens avec lingettes ou produits nettoyants antiseptiques et émollients; 2) des cures d'antibiotiques locaux en pommade (cyclines), gels (acide fusidique) ou collyre (aminosides , azithromycine , cyclines), renouvelées de façon régulière ou à la demande; 3) rarement des antibiotiques oraux comme les cyclines, ou à visée plus spécifiquement contre le staphylocoque, la pristinamycine (Pyostacine®).
Rosacée oculaire
La rosacée est une pathologie très fréquente touchant la peau du visage et les paupières ainsi que la surface oculaire. Elle se caractérise au niveau palpébral par un dysfonctionnement meibomien primitif avec inflammation qui impacte la surface oculaire. L'atteinte palpébrale de la rosacée n'est pas réellement une infection mais plutôt un déséquilibre de la flore locale, les bactéries commensales pouvant participer directement ou indirectement aux manifestations cliniques de la maladie. Une blépharite staphylococcique peut aussi compliquer une rosacée [1].
Rôles des bactéries dans la rosacée oculaire
L'hyperviscosité meibomienne favorise la prolifération de bactéries de la flore commensale à l'intérieur des glandes de Meibomius. Ce déséquilibre a plusieurs conséquences locales et locorégionales.
Inflammation de voisinage
Les bactéries libèrent des agents (toxines, antigènes de paroi, etc.) qui engendrent une inflammation non spécifique du bord libre et qui se propage à la surface oculaire.
Dénaturation des lipides des glandes meibomiennes et sébacées
Les staphylocoques et Cutibacterium acnes peuvent dénaturer les lipides meibomiens et sébacés par leur activité lipasique (triglycéride lipase , cholestérol estérase et cire estérase) [10]. Les acides gras libres et peroxydes d'acides gras produits sont irritants et déstabilisent le film lacrymal [11]. La saturation des chaînes des triglycérides augmente la viscosité du meibum, aggravant le dysfonctionnement meibomien et créant ainsi un cercle vicieux. L'augmentation du cholestérol libre favorise à son tour la prolifération bactérienne.
Réaction immunologique spécifique
Les staphylocoques meibomiens libèrent des toxines et des antigènes pariétaux au niveau de la surface oculaire, ce qui provoque des réactions d'hypersensibilité de type III et IV (classification de Gell et Coombs), expliquant la kératoconjonctivite phlycténulaire , les infiltrats catarrhaux cornéens [12], et probablement l'inflammation conjonctivale et les sclérites.
Bacillus oleronius , qui est contenu dans les Demodex , peut également induire une immunisation spécifique chez certains patients ayant une rosacée papulopustuleuse et une blépharite à Demodex [ 13]. Cela pourrait expliquer une variation des symptômes et de l'inflammation en fonction des patients.
Manifestations cliniques de la rosacée oculaire
L'interrogatoire retrouve des symptômes d'irritation et de sécheresse oculaire, ou une inflammation oculopalpébrale avec rougeur oculaire et/ou du bord libre palpébral. Les chalazions à répétition sont très évocateurs. Une photophobie, des douleurs oculaires et une baisse de vision font redouter une kératite.
Le chalazion est un granulome aigu d'une glande de Meibomius, théoriquement non infectieux, même si des études récentes montrent la présence de Cutibacterium acnes en immunomarquage dans le chalazion [ 15], et une association avec la présence de Demodex brevis dans les cils [ 16]. Cliniquement, c'est un nodule palpébral inflammatoire douloureux aigu (fig. 16-6
Fig. 16-6Chalazion.
) qui peut s'évacuer en quelques jours à semaines spontanément par le méat meibomien, fistuliser en peau ou en conjonctive, ou s'enkyster sous forme d'une boule dure non inflammatoire.
Les infiltrats et ulcères catarrhaux se manifestent par une photophobie avec douleurs et larmoiement d'apparition brutale, et des infiltrats cornéens ovalaires périphériques inférieurs avec un espace libre les séparant du limbe (fig. 16-7
Fig. 16-7Infiltrat catarrhal.
). Ils sont stériles, à la différence d'un abcès. Ils évoluent vers une cicatrice ovale caractéristique amincie et néovascularisée. La perforation est exceptionnelle, mais la récidive fréquente.
La kératoconjonctivite phlycténulaire ou rosacée de l'enfant est potentiellement sévère, et se manifeste par des chalazions, des épisodes de rougeur oculaire avec photophobie larmoiement et parfois baisse de vision. L'examen montre une blépharite mixte, des phlycténules (fig. 16-8
Fig. 16-8Phlycténules conjonctivales.
), qui sont des petites vésicules transparentes sur la conjonctive bulbaire et au limbe, et au niveau cornéen une kératite ponctuée, des micro-infiltrats nodulaires épithéliaux, une néovascularisation périphérique, des taies cicatricielles punctiformes ou ovalaires périphériques et parfois plus centrales. Des infiltrats catarrhaux aigus peuvent être confondus avec des abcès infectieux, et entraîner une baisse de vision définitive s'ils sont centraux.
Des examens complémentaires permettent d'explorer une blépharite. La meibographie permet de visualiser les glandes de Meibomius et de grader leur atrophie qui peut être importante, même chez l'enfant [17]. L'interférométrie du film lacrymal permet de mesurer l'épaisseur de la couche lipidique.
Traitement de la rosacée oculaire
Le traitement de la rosacée oculaire comprend :
les soins d'hygiène des paupières : c'est le traitement de base quotidien, avec réchauffement palpébral pendant 5 minutes, puis massage palpébral visant à vider les glandes de Meibomius avec des produits nettoyants. Un drainage manuel à la pince ou automatisé (de type Lipiflow®) peut aider initialement;
la lubrification oculaire par larmes artificielles plus ou moins lipides ou huile;
des antibiotiques en cas d'échec des mesures précédentes ou en cas de forme sévère d'emblée :
locaux : azithromycine collyre en cures de 3 jours, répétées 1 à 3 fois par mois [ 18]. Sa demi-vie longue permet des schémas discontinus et son effet est aussi anti-inflammatoire. En cas de surinfection franche, une pommade antibiotique antistaphylococcique (acide fusidique , cycline , aminoside) est appliquée sur le bord libre;
oraux : les cyclines de 2 e génération (1 mois sur 2), l'azithromycine (cures de 3 à 10 jours), ou autres macrolides (érythromycine, etc.) ont un effet antibactérien mais aussi anti-inflammatoire [ 19], car ils inhibent également les lipases bactériennes [20] et les métalloprotéases, ce qui améliore le meibum en le fluidifiant tout en réduisant l'inflammation. Ce traitement améliore également l'atteinte cutanée;
les corticoïdes locaux ne sont indiqués qu'en cas de complications inflammatoires immunologiques aiguës comme les infiltrats catarrhaux cornéens, une kératoconjonctivite phlycténulaire ou une sclérite.
En cas de corticodépendance, un traitement à la ciclosporine en collyre (0,5 à 2 %) prolongé est très efficace dans les kératoconjonctivites phlycténulaires [21] et en cas d'infiltrats catarrhaux également. À noter qu'en cas de syndrome sec prédominant, la ciclosporine moins concentrée, à 0,05 % ou 0,1 %, peut être intéressante. La lumière pulsée ( intense pulse light therapy [IPL]) est de plus en plus utilisée dans les blépharites. Elle a une action thermique, anti-inflammatoire, mais aussi anti-infectieuse [22].
Cas particuliers
Chalazions : cataplasmes chauds et massages, pommade antibio-corticoïde pendant 7 à 10 jours, ou, pour certains, injection de corticoïdes dans le chalazion. L'excision chirurgicale est proposée en cas d'enkystement. En cas de récidives fréquentes, des cures d'antibiotiques locales (azithromycine 3 jours tous les 15 jours) ou orales (azithromycine ou cyclines) peuvent aider, en association avec les soins d'hygiène des paupières.
Rosacée de l'enfant et/ou kératoconjonctivite phlycténulaire : outre les soins des paupières, on prescrit un traitement de 6 mois par azithromycine collyre (cures de 3 jours 3 fois par mois initialement, puis diminution) dans les formes non sévères ou ciclosporine 2 % à doses dégressives dans les atteintes sévères [18 , 21].
Infections cutanées des paupières
Ces infections sont rares et surviennent en général sur un terrain favorisant [23]. Le risque d'évolution vers la graisse orbitaire fait la particularité de l'atteinte palpébrale. Les principaux éléments sont fournis dans le tableau 16-2
Tableau 16-2
Infections cutanées des paupières .
Causes
Clinique
Traitement
Évolution
Impétigo
Surinfection d'une lésion cutanée par Staphylococcus aureus ou plus rarement par Streptococcus pyogenes
- Vésicules jaunes ou pustules puis croûtes jaunes mélicériques
± ganglion locorégional
- Pas de syndrome infectieux général
Antibiotiques antistaphylococciques oraux et locaux
Favorable
Érysipèle
- Dermo-hypodermite aiguë non nécrosante
- Surinfection d'une lésion cutanée palpébrale par Streptococcus pyogenes, ou plus rarement par Staphylococcus aureus
- Placard érythémateux bien délimité avec parfois un bourrelet périphérique
- Porte d'entrée à identifier
- Adénopathie
- Fièvre et altération de l'état général
- Antibiothérapie orale ou intraveineuse par pénicilline G pendant 5 à 10 jours (ou macrolides ou pristinamycine) puis relais par voie orale
- Drainage si collection
Risque d'extension avec collection, puis fasciite nécrosante, voire septicémie engageant le pronostic vital
Cellulite préseptale
- Extension sous-cutanée d'un foyer infectieux cutané, d'une dacryocystite, plus rarement par voie hématogène sur otite ou sinusite
- Liée à Staphylococcus aureus ou Streptococcus pyogenes chez l'adulte et Haemophilus influenzae ou Streptococcus pneumoniae chez l'enfant
Œdème inflammatoire de la paupière isolé sans atteinte de l'oculomotricité ni exophtalmie, car situé en avant du septum orbitaire
- Hospitalisation avec antibiothérapie systémique adaptée
- Drainage si collection
- Risque de collection dans l'espace préseptal palpébral
- Évolution vers une cellulite orbitaire si franchissement du septum
Fasciite nécrosante
- Extension à partir d'une porte d'entrée ou d'un érysipèle vers les fascias sous-cutanés
- Liée au streptocoque A (Streptococcus pyogenes) et moins souvent à Staphylococcus aureus, Vibrio vulnificus, Clostridium perfringens ou Bacteroides fragilis
- Douleur sous-cutanée intense isolée puis avec inflammation, suivie d'une nécrose cutanée, parfois en moins de 24 heures
- Tableau infectieux général majeur
Hospitalisation en urgence pour antibiothérapie systémique avec chirurgie d'excision des tissus atteints
Souvent mortelle
Infections spécifiques
Tuberculose
- Plaques brunâtres
- Ou foyer sous-cutané fistulisant sous forme de chancre
Syphilis
- Syphilis secondaire → altérations pigmentaires palpébrales et alopécie du sourcil
- Chancre syphilitique palpébral (exceptionnel)
Lèpre
Peut atteindre les paupières
Anthrax ou charbon (maladie des éleveurs de bétail)
Vésicule puis pustule noirâtre avec adénopathie et syndrome infectieux
.
Conclusion
Les blépharites infectieuses sont fréquentes, en général bénignes et souvent reliées à une rosacée ou une dermite séborrhéique. La réaction inflammatoire cornéenne peut en revanche engager le pronostic visuel et être prise en charge de façon adaptée.
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