Les blépharites parasitaires sont essentiellement représentées par les blépharites à Demodex , un acarien très fréquemment retrouvé dans la peau et les paupières, et plus accessoirement par les phtiriases dont des cas anecdotiques ont été décrits. En dehors de la présence de collerettes autour de la base des cils, typiques de la présence de Demodex , elles n'ont rien de spécifique et se manifestent par une symptomatologie inflammatoire proche des autres causes de blépharite et des dysfonctionnements meibomiens auxquels elles sont fréquemment associées.
Blépharites à Demodex
Demodex folliculorum est considéré comme l'ectoparasite le plus fréquemment retrouvé sur la peau humaine. Une infestation par Demodex (démodécidose) peut constituer, dans certaines espèces animales comme le chien, une maladie grave, parfois même mortelle. Pourtant, chez l'homme, Demodex est un parasite peu virulent, rarement considéré comme pathogène, très souvent retrouvé sur une peau normale ou en post-mortem. Certains rapports récents sont plus alarmants en retrouvant des taux élevés d'infestations par Demodex dans des carcinomes palpébraux [1] et montrent que l'inflammation chronique éventuellement associée au Demodex peut constituer un réel danger à long terme.
Au niveau des paupières, la manifestation dont on rend responsable ce parasite est le plus souvent une blépharite chronique. La découverte de Demodex , très fréquente en cas de blépharite, a longtemps créé un lien de cause à effet entre le parasite et l'inflammation palpébrale, et constituait la base d'une recherche systématique et d'un traitement énergique du petit acarien, amateur des follicules pileux. Mais sa présence très fréquente voire naturelle rend ce lien plus discutable, et il est probable que le parasite ne soit pathogène qu'au-delà d'un certain seuil d'infestation, propre à chaque sujet (voir ci-dessous).
Sur le plan ophtalmologique, l'infestation par Demodex est associée à une blépharite symptomatique ou non, qui s'étend parfois à des troubles chroniques de la surface oculaire ou participe à la pathogenèse de la rosacée. Si environ 65 espèces de Demodex ont été recensées, seuls deux touchent l'homme : D. folliculorum , qui vit en groupe autour de la racine des cils, et D. brevis , qui a tendance à vivre en solitaire dans les glandes sébacées ou les glandes de Meibomius.
Biologie et mode de vie du Demodex
D. folliculorum et D. brevis sont majoritairement présents sur la face, près du nez, sur les cils et sourcils, mais ils peuvent être trouvés partout sur le corps. Un seul follicule peut contenir jusqu'à 25 D. folliculorum . Les adultes dans le follicule sont parallèles au cil, la tête enfouie dans le follicule, avec l'extrémité caudale ( opisthosoma ) dépassant légèrement de la surface cutanée. Les acariens immatures et les larves sont enchâssés plus profondément.
Les acariens adultes mesurent entre 0,3 et 0,4 mm de long. Ils ont un corps allongé semi-transparent; leur locomotion est assurée par huit pattes (podosomes) attachées au premier tiers antérieur du corps et chaque patte présente 2 ou 3 petites griffes (fig. 18-1,
Fig. 18-2Amas de Demodex après extraction d'un cil et examen entre lame et lamelle.
). Les parasites peuvent quitter le follicule pileux et se déplacer lentement sur la peau à une vitesse de 8 à 16 mm par heure, surtout la nuit car ils sont photophobes [2]. Ils se nourrissent des kératinocytes et du sébum qui s'accumulent dans le follicule pileux. De façon singulière, cette espèce d'acarien ne possède pas d'anus. Leur abdomen devient de plus en plus gros, et après la mort, leur décomposition entraîne la libération des fèces. Ces acariens sont sexués. Les femelles sont territoriales; elles restent dans leur follicule, et attendent les mâles nomades qui se déplacent de follicule en follicule à la recherche de femelles.
Physiopathologie des atteintes palpébrales
Le Demodex est un ectoparasite pathogène dont les effets sont d'autant plus marqués que l'on en retrouve une quantité importante. Le caractère pathologique dépendrait donc de la concentration, expliquant la bonne tolérance de certains sujets porteurs mais asymptomatiques. À tous ses stades de développement, Demodex consomme des cellules épithéliales en les perçant et en absorbant le cytoplasme. Il produit une distension et une hyperplasie épithéliale du follicule, augmentant la kératinisation et aboutissant à la formation d'un manchon périciliaire formé de kératine et de lipides [3]. Ce manchon est observable à la lampe à fente (fig. 18-3,
Fig. 18-3Blépharite antérieure avec croûtes et collerettes périciliaires.
). L'infection du follicule ciliaire est responsable d'une dépilation plus facile. Elle affecte la formation et la croissance des cils qui deviennent plus cassants. La madarose est ainsi associée à une infestation sévère.
Les Demodex peuvent être impliqués dans l'apparition d'un syndrome sec oculaire . Lorsque les bouchons bloquent les glandes de Meibomius et la glande de Zeiss, une réduction de la couche lipidique du film lacrymal apparaît, créant une dysfonction des glandes de Meibomius . L'effet de D. brevis sur les glandes de Meibomius peut induire la formation de chalazions . Les chalazions sont des granulomes organisés formés d'un cœur de cellules épithélioïdes et d'histiocytes entourés par des fibroblastes, lymphocytes et plasmocytes. Ces cellules immunitaires encerclent des particules trop larges pour être éliminées par les macrophages. Des D. brevis ont été observés au centre de granulomes meibomiens [ 4].
Demodex et pathologies cutanées
L'infection par le Demodex peut accompagner des pathologies cutanées du nez, des joues ou du front. D. folliculorum est impliqué dans le pityriasis folliculorum [5]. Cette pathologie cutanée se manifeste par un érythème diffus et affecte différentes régions. Squames, xérodermie et lésions de pseudo-rosacée sont aussi observées. De nombreuses études suggèrent également une association entre cette infection parasitaire et la rosacée [6]. Le Demodex est considéré par certains auteurs comme un agent pathogène important à la phase papulopustuleuse de la rosacée [7]. Le Demodex peut être trouvé chez des sujets sains, ce qui suggère que sa densité (supérieure à 5 Demodex par cm 2) est plus importante que sa présence.
Une symbiose étonnante
Ces acariens sont aussi des vecteurs d'agents infectieux. En effet, les Demodex peuvent transporter des streptocoques et des staphylocoques à leur surface, responsables de réactions immunitaires. Des bactéries comme le Bacillus oleronius souvent présentes à l'intérieur de l'acarien peuvent aussi créer des réactions inflammatoires. En utilisant les cils épilés de 38 patients souffrant de blépharite à Demodex , une culture a permis d'isoler cette bactérie chez 23 d'entre eux [8]. Le bacille peut stimuler une réponse monocytaire chez les patients porteurs de rosacée, et les acariens morts dans les follicules ou les glandes peuvent relarguer le bacille à un seuil déclenchant une réponse inflammatoire [9]. Des phénomènes allergiques dans la paupière entretiennent les réactions inflammatoires. Des protéines inhérentes au Demodex peuvent déclencher une hypersensibilité de type retardée ou une réponse immune innée .
Épidémiologie
Les sujets âgés sont plus touchés par cette infestation : environ un tiers des enfants et adolescents, la moitié des adultes et deux tiers des sujets âgés sont porteurs de ce parasite. Les acariens sont transférés entre les hôtes par contact des poils, sourcils ou des glandes sébacées du nez. Du fait de cette forte présence chez l'homme, certains auteurs considèrent ce parasite comme un saprophyte normal inoffensif car fréquent chez les sujets sains [10]. Mais des taux élevés en cas de blépharite par rapport à des sujets normaux constituent un argument important pour éliminer le parasite dans les pathologies inflammatoires des paupières et une méta-analyse sur 11 articles recouvrant 4741 patients a confirmé le rôle de Demodex dans la pathogénie des blépharites [ 11].
Les facteurs de risque de la blépharite à Demodex sont principalement l'âge et la rosacée. Les autres facteurs modifiant le micro-environnement et favorisant la prolifération de l'acarien sont le phototype cutané clair (possible facteur confondant avec la rosacée), l'exposition solaire, la consommation d'alcool, le tabac, le stress, la consommation de boissons chaudes, l'alimentation épicée et les changements brutaux de température. Une hygiène insuffisante est souvent en cause, car les paupières ne sont pas aisément accessibles lors du lavage, de même que le partage de linges de toilette [ 12].
Diagnostic clinique
L'examen à la lampe à fente va révéler des signes de blépharite (voir fig. 18-3
Fig. 18-3Blépharite antérieure avec croûtes et collerettes périciliaires.
) : de très évocatrices collerettes kératinisées autour de la base des cils, une distension folliculaire, un syndrome sec oculaire et de possibles atteintes cornéennes comme une néovascularisation superficielle , des infiltrats marginaux , des phlycténules , des opacités cornéennes superficielles ou des cicatrices nodulaires, ces signes étant plus associés à la blépharite qu'au Demodex lui-même. Le manchon périciliaire ( cylindrical dandruff en anglais) est pathognomonique d'une infection à Demodex [13] (voir fig. 18-4
Fig. 18-4Manchons cylindriques périciliaires.
). La visualisation du parasite à la lampe à fente à fort grossissement est rare en raison de la photophobie de l'acarien.
Diagnostic de certitude
Les cils des paupières inférieure et supérieure (2 à 12 cils par œil) ne doivent pas être épilés au hasard; les cils possédant un manchon squameux ont une probabilité supérieure d'être infectés. Les cils sont placés séparément entre lame et lamelle, et immédiatement examinés au microscope à faible grossissement (voir fig. 18-1,
Fig. 18-2Amas de Demodex après extraction d'un cil et examen entre lame et lamelle.
). Le résultat est rendu en nombre de Demodex par cil. L'épilation permet de détecter essentiellement D. folliculorum adulte, car il est souvent attaché au cil. En revanche, D. brevis et les larves ne sont pas ou peu détectés par cette technique.
La microscopie confocale in vivo , grâce à ses développements les plus modernes (HRT II Rostock Cornea Module; Heidelberg Engineering GmbH, Heidelberg, Allemagne), semble être un outil innovant dans la détection des acariens de manière non invasive et permet une évaluation histologique des glandes de Meibomius ainsi qu'une visualisation des follicules pileux [ 14 , 15] (fig. 18-5
Fig. 18-5 Demodex folliculorum in vivo en microscopie confocale. a. Deux Demodex dans le méat d'une glande de Meibomius. b. Deux Demodex dans le follicule d'un cil.
).
Traitement de l'infection à Demodex
Il existe un grand nombre de solutions antiseptiques pour contrôler et éradiquer le Demodex et ses œufs, comme l'acide salicylique , le sélénium , le métronidazole , le crotamiton , le lindane , le tea tree oil (huile d'arbre à thé) et l'ivermectine , seuls ou en association. La plupart des pommades à base d'oxyde de mercure ont été éliminées du marché pour des raisons écologiques, même si elles constituaient un moyen assez efficace de tuer l'acarien.
L'hygiène du visage et des paupières avec un savon doux et de l'eau est recommandée. Une hygiène palpébrale soigneuse, avec échauffement et pression sur les glandes de Meibomius et les paupières, permet d'éliminer mécaniquement une grande partie des parasites. L'utilisation de lingettes peut optimiser l'hygiène palpébrale. En revanche, souvent prônés, les shampoings pour bébé semblent apporter plus d'irritation que d'efficacité (effet détergent sur la surface oculaire) et sont désormais déconseillés.
Le principal agent pour tuer Demodex semble actuellement l'huile d'arbre à thé, une huile essentielle naturelle, distillée à la vapeur à partir de la feuille d'une plante indigène australienne, Melaleuca alternifolia , qui possède des propriétés antibactériennes, antifongiques, anti-inflammatoires et acaricides. La partie active est le terpinène-4-ol (T4O), qui s'est avéré être efficace même à une concentration de 1 % [16]. Des lingettes comprenant 2,5 % d'extrait purifié de TTO, majoritairement composé de T4O, ont ainsi été développées et sont efficaces pour détruire Demodex [17]. Le schéma thérapeutique recommandé est d'une ou de deux applications quotidiennes de T4O pendant 6 à 8 semaines pour couvrir 2 cycles de vie de Demodex et pour prévenir la réinfestation [18].
D'autres mesures sont nécessaires : l'achat de nouveaux produits de maquillage et l'élimination des anciens, le nettoyage des draps et l'achat de nouveaux oreillers, mais aussi la consultation du partenaire à la recherche de l'infestation et celle des animaux de compagnie chez le vétérinaire. Si une inflammation est présente, une combinaison d'antibio-corticoïdes en pommade peut être appliquée la première semaine. Comme Demodex sert de vecteur pour bactéries, un traitement du Bacillus oleronius par antibiotique oral comme les dérivés de tétracycline a un effet synergique.
Dans les cas les plus sévères ou résistants, tant en termes de densité de Demodex que d'intensité de la blépharite, on peut indiquer éventuellement l'utilisation d'ivermectine, produit antiparasitaire ayant l'autorisation de mise sur le marché (AMM) dans de nombreuses ectoparasitoses, notamment les ascabioses, et qui peut être administré en traitement minute, en une seule prise à répéter 14 jours après pour tenir compte du développement des larves après élimination des adultes [ 19].
Blépharites à poux ou phtiriases ciliaires
Des blépharites particulièrement prurigineuses doivent faire évoquer la présence de poux. Cette ectoparasitose est essentiellement due à phtirius pubis , ou pou du pubis (ou encore morpion), qui envahit essentiellement mais pas exclusivement les poils pubiens et peut donc coloniser les follicules ciliaires. Le contexte vénérien potentiel doit faire rechercher cette parasitose chez le porteur, mais aussi dans son entourage direct. En cas de présence chez l'enfant, une enquête doit être diligentée en raison de la possibilité de maltraitance et d'abus sexuel. Toute blépharite prurigineuse doit faire évoquer ce diagnostic qui, s'il est rare, n'est pas exceptionnel [ 20 , 21]. Le diagnostic se fait à la lampe à fente par la présence de poux, trapus, en forme de crabe, et de lentes sur les cils (fig. 18-6
Fig. 18-6Présence de lentes dans les cils.
Source : Anane S, Malek I, Kamoun R, Chtourou O. Phthiriasis palpebrarum : Diagnosis and treatment. J Fr Ophtalmol 2013; 36 : 815-9.
). Le cycle est de 21 jours pendant lesquels des adultes peuvent se développer à partir des lentes, qu'il est donc important d'éliminer.
Le traitement consiste à enlever les poux et les lentes à la pince, ce qui peut être difficile et fastidieux, ou à les étouffer avec de la pommade. L'oxyde de mercure n'étant plus disponible, c'est la vaseline qui va pouvoir détruire les adultes en les couvrant d'une couche épaisse qui les asphyxie. Il ne faut pas oublier de traiter les zones infectées, les vêtements, la literie et les partenaires.
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