A. Rousseau, C. Vauloup-Fellous, S. Zina-Meziou, M. Benali-Abdallah, M. Bouvet, M. Loukil, M. Labetoulle
Introduction
Les conjonctivites virales représentent les formes les plus fréquentes de conjonctivite [1]. Elles ont en commun l'existence d'une réplication virale dans la muqueuse conjonctivale et, par conséquent, un potentiel de transmission. Les étiologies de conjonctivites virales sont multiples, mais très largement dominées en fréquence par les conjonctivites et kératoconjonctivites liées aux adénovirus (ADV), qui constituent de façon plus générale les infections de la surface oculaire les plus fréquentes [ 2]. Ce chapitre n'aborde pas les tumeurs conjonctivales liées aux virus, dont la physiopathologie ne repose pas sur la réplication virale.
Conjonctivites et kératoconjonctivites à adénovirus
On distingue trois formes cliniques :
la kératoconjonctivite épidémique (KCE), la plus fréquente, qui a la particularité de toucher l'épithélium conjonctival et cornéen, avec, dans les cas sévères, formation de membranes conjonctivales et/ou d'opacités cornéennes sous-épithéliales;
la fièvre adéno-pharyngo-conjonctivale (FAPC), caractérisée par une fièvre, une pharyngite, une conjonctivite folliculaire et des adénopathies;
les conjonctivites folliculaires isolées sans atteinte cornéenne ni extraoculaire.
En raison des conséquences potentiellement sévères de ces affections et de leur extrême contagiosité, la prise en charge des patients atteints requiert, d'une part, une identification rapide des cas et, d'autre part, une organisation particulière pour éviter la dissémination (la mise en place d'un « circuit yeux rouges» permet de limiter le risque de contamination de l'ensemble du plateau technique et des autres patients; voir ci-dessous).
Données virologiques
Les ADV sont des virus à ADN double brin non enveloppés (ou virus nus), d'où leur longue persistance dans l'environnement (résistance à la dessication). Les virions sont composés d'une capside contenant des protéines et l'ADN viral [ 3]. Les ADV peuvent être responsables de gastro-entérites, d'hépatites, de myocardites, d'infections des voies aériennes supérieures et de pneumonies. L'infection lytique a lieu dans les cellules épithéliales, aboutissant à la lyse cellulaire avec relargage massif de particules virales. La réponse immunitaire aux infections adénovirales dépend de nombreux facteurs, tels que le site d'inoculation, le statut immunitaire de l'hôte et le sérotype du virus. Les sérotypes déterminent aussi la forme clinique, avec, de façon schématique, les KCE, causées par les sérotypes 8, 19 et 37, les FAPC, causées par les sérotypes 3, 5, 7 et 11 et les conjonctivites folliculaires isolées, causées par les sérotypes 1 à 11. L'immunisation contre un sérotype n'est pas protectrice contre les autres. Les profils virologiques changent avec le temps et selon les pays et de nouveaux ADV émergent régulièrement par variations, mutations et recombinaisons de sérotypes déjà existants.
Épidémiologie
Les ADV seraient la cause d'environ 75 % des conjonctivites virales [2]. L'infection peut toucher tous les groupes d'âge et sans prédominance de sexe. Les KCE surviennent typiquement chez les adultes de 20 à 40 ans, tandis que la FAPC est plus fréquente chez les enfants. Les épidémies de KCE et de FAPC ont tendance à survenir en milieu institutionnel :
dans des structures de soins pour les KCE (en particulier dans les services d'ophtalmologie où les épidémies nosocomiales de KCE sont fréquentes, et les maisons de repos);
dans les crèches, les écoles, les centres aérés et les colonies de vacances pour les FAPC.
Le risque de contamination domestique est élevé [ 2].
Transmission
La transmission se fait le plus souvent par contact des mains souillées avec les yeux, mais également par contage direct avec les sécrétions oculaires [ 4], les gouttelettes de Pflügge , et par l'intermédiaire des instruments ophtalmologiques ou des surfaces contaminées (lampe à fente, tonomètre, etc.). Après une incubation de 2 à 12 jours, les conjonctivites à ADV débutent par une phase infectieuse suivie d'une phase inflammatoire, qui débute entre le 7 e et le 10 e jour. La période de contagiosité s'étend de la fin de la période d'incubation jusqu'à 3 semaines après le début des signes cliniques [ 5]. Comme tous les virus nus, les ADV sont particulièrement résistants à la dessiccation, la température et aux techniques de nettoyage usuelles. Selon les études, ils resteraient infectieux plusieurs semaines en milieu inerte, que ce soit en condition humide (par exemple dans un flacon de collyre) [6], et même en atmosphère sèche [7].
Diagnostic
Le diagnostic des infections oculaires à ADV est clinique. L'interrogatoire recherche un contage ou une notion d'épidémie, une infection des voies aériennes supérieures et/ou un épisode fébrile concomitant ou récent. Les patients se plaignent habituellement de larmoiement, de sécrétions plus ou moins abondantes et parfois purulentes, de picotements. En cas de kératite associée, une baisse de vision et une photophobie sont retrouvées. On constate dès l'inspection une hyperhémie conjonctivale et un éventuel œdème palpébral. En lampe à fente, les conjonctivites sont folliculaires (fig. 20-1
Fig. 20-1Conjonctivite à adénovirus simple : follicules sur la conjonctive tarsale inférieure.
), souvent accompagnées de pétéchies, d'un chémosis et parfois hémorragiques. Une kératite ponctuée superficielle est fréquente. À la phase aiguë, les formes sévères de KCE peuvent se compliquer de pseudomembranes conjonctivales et d'ulcères épithéliaux (fig. 20-2a
Fig. 20-2Formes compliquées de kératoconjonctivite épidémique. a. Membranes conjonctivales. b. Opacités sous-épithéliales cornéennes.
). À la phase inflammatoire, des opacités nummulaires sous-épithéliales peuvent apparaître, généralement entre 2 et 3 semaines après le début des signes (fig. 20-2b
Fig. 20-2Formes compliquées de kératoconjonctivite épidémique. a. Membranes conjonctivales. b. Opacités sous-épithéliales cornéennes.
). Les FAPC, mais aussi les autres formes de conjonctivites à ADV s'accompagnent volontiers d'adénopathies prétragiennes ou sous-angulo-mandibulaires. Des formes tout à fait exceptionnelles avec précipités rétrodescemétiques, œdème stromal, uvéite ou encore hypertonie ont été rapportées [5 , 8].
Les examens virologiques peuvent être utiles afin de mettre en place les mesures nécessaires pour limiter l'extension d'une épidémie et in fine diminuer le coût global de ces infections [9]. Les techniques les plus courantes pour mettre en évidence le virus sur un écouvillon conjonctival sont : 1) la détection de l'ADN viral par PCR ( polymerase chain reaction ), très sensible, effectuée sur écouvillon conjonctival ou prélèvement lacrymal (bandelette de Schirmer); et 2) la mise en évidence des antigènes viraux par test immunochromatographique rapide (test Adenoplus®) [10].
Mesures préventives
Dans les cabinets médicaux, les centres de soins et les services d'ophtalmologie, les patients à risque doivent idéalement être identifiés dès leur arrivée à la consultation et suivre un circuit isolé et court (« circuit yeux rouges»), avec si possible une seule salle d'examen dédiée à cet effet, pour limiter le contact avec les personnes saines.
Par ailleurs, certaines mesures sont indispensables pour diminuer le risque d'épidémie nosocomiale :
le port de gant pour examiner les patients et le lavage des mains après chaque examen;
le bio-nettoyage du box de consultation; à cet égard, il faut noter que la plupart des produits disponibles dans le commerce pour la désinfection des surfaces sont à base d'ammonium quaternaire qui ne sont pas actifs sur l'ADV. Le virus est en revanche détruit par l'hypochlorite de sodium à 0,5 % (eau de Javel), le glutaraldéhyde à 2 % et le dodécyl sulfate de sodium à 0,25 %. Par ailleurs, le virus est potentiellement résistant à l'éthanol à 70°;
l'utilisation de matériel jetable. Si cela n'est pas possible, les instruments doivent être stérilisés au minimum à 90 °C pendant 5 minutes ou 56 °C pendant 30 minutes. Pour les instruments qui ne peuvent pas être stérilisés à chaud, un trempage dans l'eau de Javel ou dans la povidone iodée pendant 10 minutes peut être réalisé [5 , 6];
l'utilisation de collyres en unidoses. Tous les collyres en flacon (notamment mydriatiques et anesthésiques) doivent être proscrits car ils pourraient constituer des réservoirs de virus.
Le personnel soignant doit également être très vigilant : au moins un membre du personnel soignant devient infecté dans près de 50 % des épisodes épidémiques rapportés en milieu de soins [6]. Les personnels ayant contracté la maladie et en rapport direct avec d'autres personnes (enseignants, personnels soignants, etc.) doivent être exclus du lieu de travail pendant la période de contagiosité. Les patients doivent être informés du risque de contamination de l'entourage, et des précautions d'hygiène doivent être prises pour éviter la transmission manuportée (lavage des mains) ou par les objets personnels souillés (mouchoirs, objets de toilette, oreillers, etc.). Les lentilles de contact portées auparavant par le malade doivent être jetées. Un arrêt de travail ou une éviction scolaire sont indiqués pour réduire les contaminations potentielles.
Prise en charge des formes simples
La prise en charge est essentiellement symptomatique : lavages oculaires au sérum physiologique froid, substituts lacrymaux, éventuellement collyres aux anti-inflammatoires non stéroïdiens pour soulager les symptômes. Les collyres aux corticoïdes prolongent la maladie et la période de contagiosité et doivent être limités aux formes compliquées. Les collyres antiseptiques peuvent être utilisés pour prévenir le risque de surinfection. Malgré de nombreux résultats expérimentaux encourageants, aucun traitement antiviral spécifique n'a fait la preuve clinique de son efficacité [ 11]. Des études récentes ont montré une diminution de la durée de la maladie et des symptômes grâce à l'utilisation de povidone iodée diluée, combinée ou non avec de la dexaméthasone, notamment en instillation unique [12-13-14-15].
Traitement des complications
Conjonctivites membraneuses
La formation de membranes conjonctivales complique fréquemment les KCE. Celles-ci se forment par exsudation fibrineuse au niveau des conjonctives tarsales inférieures et supérieures. Les pseudomembranes ne sont normalement pas colonisées par les vaisseaux sanguins et lymphatiques. Toutefois, les KCE peuvent aussi se compliquer de « vraies membranes», dont l'ablation est hémorragique [ 16]. Les membranes persistantes sont intégrées sous l'épithélium et entraînent une fibrose conjonctivale (fig. 20-3
Fig. 20-3Fibrose conjonctivale tarsale inférieure séquellaire d'une kératoconjonctivite épidémique compliquée de membranes conjonctivales.
), la formation de symblépharons et une obstruction canaliculaire [11]. Par conséquent, l'ablation des membranes (à la pince microchirurgicale) doit être répétée autant de fois que nécessaire, ce qui suggère un suivi très rapproché (quotidien au début, si nécessaire). On y associe un traitement par collyres aux corticoïdes visant à diminuer la réaction inflammatoire et l'exsudation.
Opacités sous-épithéliales
Des infiltrats immunitaires peuvent se développer dans les jours ou les semaines qui suivent le début des signes, à l'origine d'opacités sous-épithéliales plus ou moins nombreuses (voir fig. 20-2b
Fig. 20-2Formes compliquées de kératoconjonctivite épidémique. a. Membranes conjonctivales. b. Opacités sous-épithéliales cornéennes.
). Elles peuvent persister plusieurs mois voire des années et gêner la vision lorsqu'elles sont dans l'axe optique ou en induisant un astigmatisme irrégulier [ 5]. Leur prise en charge dépend de la gêne visuelle induite. Les corticoïdes locaux diminuent le nombre et la taille des opacités, mais une corticodépendance est fréquente, avec les risques qu'elle présente au niveau oculaire, et pourra justifier le recours au collyre à la ciclosporine pour une durée prolongée [17 , 18]. Dans les formes sévères avec altération visuelle significative, on propose au patient les alternatives possibles : recours aux corticoïdes avec le risque de dépendance que cela implique, ou abstention avec la possibilité de mettre en route la corticothérapie si les symptômes sont intolérables, avec potentiel relais par ciclosporine locale [ 5].
Dans les rares cas d'opacités séquellaires persistantes (au stade de fibrose) et responsables d'une gêne visuelle, une réhabilitation visuelle par lentilles de contact rigides peut être envisagée à distance, voire la réalisation d'une photokératectomie thérapeutique avec souvent une application peropératoire de mitomycine. Les résultats de cette dernière peuvent être limités dans ce contexte par une importante réaction inflammatoire, une récidive des opacités, et une hypermétropisation par rapport à la réfraction initiale [5 , 19].
Autres conjonctivites virales
Les entérovirus (principalement coxsackievirus A24 et entérovirus 70) sont responsables de conjonctivites hémorragiques aiguës (fig. 20-4
Fig. 20-4Conjonctivite à entérovirus : placards d'hémorragies sous-conjonctivales, pseudomembranes et follicules.
), et doivent être évoqués en contexte épidémique, notamment chez les patients en provenance d'une zone à risque (Afrique du Nord, Chine) [20-21-22]. Ces infections peuvent également se compliquer de fausses membranes et d'opacités cornéennes parfois responsables d'altération visuelle. La prise en charge est similaire à celle des kératoconjonctivites à adénovirus.
Les infections oculaires par le virus herpes simplex de type 1 seraient responsables d'environ 20 % des conjonctivites d'allure virale unilatérale, et peuvent être isolées [ 23]. Les antécédents de manifestations herpétiques oculaires, la présence d'ulcérations conjonctivales, l'association avec une kératite ou une kérato-uvéite peuvent aider le diagnostic, qui peut être aisément confirmé par PCR sur un prélèvement lacrymal ou un écouvillon conjonctival.
Les viroses communes peuvent s'accompagner d'une conjonctivite, concomitante de la symptomatologie générale, le plus souvent folliculaire et parfois associée à une kératite (grippe , rougeole [24], oreillons , rubéole). À noter que la rougeole peut s'accompagner de taches de Köplik (lésions rouges avec un centre blanc) conjonctivales [ 25].
Certaines arboviroses , dont plusieurs sont fréquentes outre-mer mais désormais possibles en métropole avec le réchauffement climatique et l'extension du territoire des moustiques vecteurs (chikungunya , dengue , maladie à virus Zika , fièvre jaune) s'accompagnent souvent d'une conjonctivite, parfois hémorragique, à la phase aiguë [11] (voir tableau 20-1
Tableau 20-1
Autres conjonctivites virales.
Agent infectieux responsable
Transmission
Signes conjonctivaux
Autres signes oculaires
Diagnostic virologique
Entérovirus principalement coxsackie A24 et entérovirus 70)
Manuportée (interhumaine directe ou indirecte)
Conjonctivite folliculaire aiguë avec hémorragies (pétéchies à placards hémorragiques)
- Kératite ponctuée superficielle
- Opacités cornéennes sous-épithéliales
RT-PCR sur écouvillon conjonctival ou dans les larmes
Herpes simplex virus 1
- Orale
- Contact direct
Conjonctivite folliculaire unilatérale
Blépharite, kératites épithéliales, stromales ou endothéliales, kérato-uvéite
PCR sur les larmes (conjonctivite, kératite épithéliale) ou sur l'humeur aqueuse (endothélite ou kérato-uvéite)
Virus de la grippe
- Aéroportée (gouttelettes de Pflügge)
- Contact direct
Conjonctivite folliculaire
Kératites ponctuées superficielles
RT-PCR sur écouvillon conjonctival ou nasopharyngé
Virus de la rougeole
- Aéroportée (gouttelettes de Pflügge +++)
- Contact direct
- Conjonctivite folliculopapillaire
- Rarement : signe de Köplik conjonctival
- Kératites ponctuées superficielle
- Ulcères de cornée ± perforation ou néovascularisation, surtout en cas de dénutrition ou d'hypovitaminose A associée
- RT-PCR sur salive ou sur écouvillon conjonctival
Les lésions de molluscum contagiosum palpébrales, causées par des poxvirus, et responsables de papules ombiliquées survenant le plus souvent chez l'enfant (fig. 20-5
Fig. 20-5Molluscum contagiosum palpébral.
), peuvent s'accompagner d'une conjonctivite folliculaire chronique. Le traitement repose sur l'ablation des molluscums.
La Covid-19 s'accompagne de conjonctivite (folliculaire) dans environ 1 % des cas, et de rares kératoconjonctivites, qui sont exceptionnellement inaugurales. Un portage conjonctival asymptomatique serait plus fréquent (de 2 à 20 %), y compris chez les patients paucisymptomatiques sur le plan général, et nécessite des précautions en période épidémique [26 , 27].
La variole du singe ( monkeypox ) , responsable d'une épidémie d'une ampleur inédite en 2022, ayant principalement touché des hommes ayant des rapports sexuels avec d'autres hommes, ainsi que les travailleurs du sexe, s'accompagne de conjonctivites folliculaires dans 5 % à 30 % des cas, selon les séries. Des formes sévères avec fausses membranes et lésions de nécrose conjonctivale ont été rapportées chez l'immunodéprimé, ainsi que de rares cas de kératoconjonctivite [28].
La maladie à virus Ebola peut s'accompagner à la phase aiguë de conjonctivite non purulente voire de conjonctivite hémorragique. En contexte épidémique, cette atteinte augmente le risque relatif de diagnostic positif. Les extrêmes contagiosité et sévérité de la maladie et la présence du virus dans les larmes des patients imposent des mesures de précaution drastiques devant tout cas suspect [29].
Bibliographie
[1]
Azari AA, Arabi A. Conjunctivitis : a systematic review. J Ophthalmic Vis Res 2020 ; 15(3) : 372-95.
[2]
Jhanji V, Chan TC, Li EY, et al. Adenoviral keratoconjunctivitis. Survey Ophthalmol2015 ; 60(5) : 435-43.
[3]
Hulo C, de Castro E, Masson P, et al. ViralZone : a knowledge resource to understand virus diversity. Nucleic Acids Research 2011 ; 39(Database issue) : D576-82.
[4]
Azar MJ, Dhaliwal DK, Bower KS, et al. Possible consequences of shaking hands with your patients with epidemic keratoconjunctivitis. Am J Ophthalmol 1996 ; 121(6) : 711-2.
Kramer A, Schwebke I, Kampf G. How long do nosocomial pathogens persist on inanimate surfaces ? A systematic review. BMC Infect Dis 2006 ; 6 : 130.
[8]
Tsagkataki M, Trainor E, Kaye LC, et al. Adenoviral keratoconjunctivitis associated with stromal oedema and keratic precipitates. Clin Exp Ophthalmol 2013 ; 41(7) : 715-6.
[9]
Udeh BL, Schneider JE, Ohsfeldt RL. Cost effectiveness of a point-of-care test for adenoviral conjunctivitis. Am J Med Sci 2008 ; 336(3) : 254-64.
[10]
Sambursky R, Trattler W, Tauber S, et al. Sensitivity and specificity of the AdenoPlus test for diagnosing adenoviral conjunctivitis. JAMA Ophthalmol 2013 ; 131(1) : 17-22.
[11]
Labetoulle M, Bonin L, Rousseau A, et al. Atteintes virales de la surface oculaire hors herpes simplex virus et virus varicelle-zona. In : Pisella JP, Baudouin C, Hoang-Xuan T (Eds.). Surface oculaire. Paris : Masson ; 2015. p. 283-90.
[12]
Ozen Tunay Z, Ozdemir O, Petricli IS. Povidone iodine in the treatment of adenoviral conjunctivitis in infants. Cutan Ocul Toxicol 2015 ; 34(1) : 12-5.
[13]
Pinto RD, Lira RP, Abe RY, et al. Dexamethasone/povidone eye drops versus artificial tears for treatment of presumed viral conjunctivitis : a randomized clinical trial. Curr Eye Res 2015 ; 40(9) : 870-7.
[14]
Than T, Morettin CE, Harthan JS, et al. Efficacy of a single administration of 5 % povidone-iodine in the treatment of adenoviral conjunctivitis. Am J Ophthalmol 2021 ; 231 : 28-38.
[15]
Ricciardelli G, Giannaccare G, Di Zazzo A, et al. Efficacy and tolerability of polyvinylpyrrolidone-iodine 0.6 % treatment in adenoviral keratoconjunctivitis : a prospective randomized controlled study. Eye (London, England) 2022 ; 36(1) : 160-6.
[16]
Chintakuntlawar AV, Chodosh J. Cellular and tissue architecture of conjunctival membranes in epidemic keratoconjunctivitis. Ocul Immunol Inflam 2010 ; 18(5) : 341-5.
[17]
Jeng BH, Holsclaw DS. Cyclosporine A 1 % eye drops for the treatment of subepithelial infiltrates after adenoviral keratoconjunctivitis. Cornea 2011 ; 30(9) : 958-61.
[18]
Levinger E, Slomovic A, Sansanayudh W, et al. Topical treatment with 1 % cyclosporine for subepithelial infiltrates secondary to adenoviral keratoconjunctivitis. Cornea 2010 ; 29(6) : 638-40.
[19]
Yamazaki ES, Ferraz CA, Hazarbassanov RM, et al. Photapeutic keratectomy for the treatment of corneal opacities after epidemic keratoconjunctivitis. Am J Ophthalmol 2011 ; 151(1) : 35-43.e1.
[20]
Kuo PC, Lin JY, Chen LC, et al. Molecular and immunocytochemical identification of coxsackievirus A-24 variant from the acute haemorrhagic conjunctivitis outbreak in Taiwan in 2007. Eye (London, England) 2010 ; 24(1) : 131-6.
[21]
Renard G. Pathologies de la cornée et de la conjonctive. Autres atteintes virales. In : Offret H (Ed.). Œil et virus. Paris : Masson ; 2000.
[22]
Wu D, Ke CW, Mo YL, et al. Multiple outbreaks of acute hemorrhagic conjunctivitis due to a variant of coxsackievirus A24 : Guangdong, China, 2007. J Med Virol 2008 ; 80(10) : 1762-8.
[23]
Liesegang TJ. Herpes simplex virus epidemiology and ocular importance. Cornea 2001 ; 20(1) : 1-13.
[24]
Rousseau A, M’Garrech M, Rebaudet S, et al. Atteinte oculaire de la rougeole chez un adulte non vacciné. Virologie (Montrouge) 2016 ; 20(1) : 64-5.
Rousseau A, Fenolland JR, Labetoulle M. [SARS-CoV-2, Covid-19 and the eye : an update on published data]. J Fr Ophtalmol 2020 ; 43(7) : 642-52.
[27]
Rousseau A, Vauloup-Fellous C, Haigh O, et al. Conjunctival conveyance of SARS-CoV-2 in asymptomatic and non-severe symptomatic Covid-19 patients. J Fr Ophtalmol 2023 ; 46(2) : 101-5.
[28]
Hoarau G, Vauloup Fellous C, Haigh O, et al. [Monkeypox : Important facts for the ophthalmologist]. J Fr Ophtalmol 2023 ; 46(2) : 185-93.
[29]
Rousseau A, Labetoulle M. [Ocular manifestations of Ebola virus disease : what we learned from the last epidemic]. J Fr Ophtalmol 2015 ; 38(8) : 758-63.