Les amibes sont des protozoaires. On distingue les amibes libres, qui n'ont pas besoin d'hôte pour leur cycle biologique, capables de vivre de manière autonome, et les amibes parasites, pour lesquelles un hôte est nécessaire. Les amibes responsables des kératites humaines sont des amibes libres, saprophytes et ubiquitaires, isolées dans diverses sources d'eau (comme les lacs, les rivières, les mers, etc.), le sol, la poussière, les plantes en décomposition ainsi que dans l'air. En plus des environnements naturels, les amibes libres ont été isolées dans l'eau des bouteilles d'eau distillée, dans les piscines, les tuyaux d'égouts, l'eau du système d'eau potable, les unités de climatisation, les conduites d'eau des cabinets dentaires, des hôpitaux et des unités de dialyse.

Parmi les espèces d'amibes libres, seules quelques-unes sont associées à des pathologies humaines : Naegleria fowleri , Balamuthia mandrillaris et plusieurs espèces d' Acanthamoeba . Acanthamoeba spp. est le plus souvent responsable de la KA. Ainsi, ici, le terme de kératite amibienne (KA) sera utilisé avec significativité équivalente à celui de kératite à Acanthamoeba .

Le cycle biologique d' Acanthamoeba spp. comprend un stade actif d'alimentation et de division appelé trophozoïte (15 et 50 μm) et un stade quiescent appelé kyste (5–20 μm), forme de protection et de résistance quand l'environnement devient défavorable (nutriment, pH, température et différents paramètres physicochimiques) (fig. 24-1 ) [3].

Le préfixe acanth signifie pic en grec et désigne les acanthopodes, structures en épine situées à la surface des Acanthamibes, permettant leur déplacement. Les trophozoïtes se nourrissent de bactéries, de champignons et d'autres micro-organismes. Les kystes sont à double paroi et peuvent varier en forme (fig. 24-2 ). De nombreux travaux rapportent la résistance des kystes aux différentes agressions physicochimiques et conditions extrêmes (certains biocides, températures extrêmes, manque de nourriture, irradiations UV et rayons X) [3]. Les espèces les plus souvent impliquées en pathologies humaines sont A. castelanii et A. polyphaga , appartenant au génotype T4.

La pathologie humaine la plus fréquemment associée à Acanthamoeba est la kératite. L'exposition à Acanthamoeba spp. est fréquente; ainsi, 50 % à 100 % de la population générale possède des anticorps circulants spécifiques; pourtant, la fréquence des KA reste modeste. Acanthamoeba spp. contamine entre 3,9 % et 8,9 % des boîtiers de lentilles de contact d'individus asymptomatiques [ 4]. La perte de l'intégrité de l'épithélium cornéen semble être nécessaire pour la survenue d'une KA.

Les lentilles de contact pourraient ne pas servir uniquement de vecteur pour les trophozoïtes, mais aussi engendrer la production de microtraumatismes. Après l'adhésion à l'épithélium cornéen, les trophozoïtes dégradent l'épithélium et la membrane de Bowman sous-jacente pour accéder au stroma cornéen (fig. 24-3 ). In vitro, des études ont montré que les trophozoïtes répondent par chimiotactisme à des extraits de cellules neuronales et de cellules de la crête neurale. De plus, les trophozoïtes d' Acanthamoeba sont capables d'induire la mort de cellules nerveuses à la fois par cytolyse directe et apoptose; cela pourrait expliquer la douleur intense associée à la KA et la formation de périnévrites [5].

La KA est habituellement unilatérale, et survient le plus souvent chez des sujets jeunes et immunocompétents. Le port de lentilles de contact constitue le principal facteur de risque dans les pays industrialisés. Acanthamoeba est capable d'adhérer aux lentilles souples ou rigides, portées ou non portées, utilisées à visée optique, thérapeutique ou esthétique ou d'orthokératologie. Les principaux facteurs de risque sont les erreurs d'entretien, notamment l'utilisation de l'eau du robinet ou l'ajout de produit d'entretien sur de l'ancien, même si elles ne sont pas obligatoires. Les solutions d'entretien pour lentilles de contact souples commercialisées testées ne sont pas toujours capables d'éradiquer l'ensemble des kystes d' Acanthamoeba [ 6]. Le risque est trois fois moins important en cas de port de lentilles souples journalières en comparaison avec le port de lentilles souples réutilisables [7]. Néanmoins, leur réutilisation, le port nocturne et le contact avec des eaux contaminées restent également des facteurs de risque.

La KA en l'absence de port de lentilles de contact est souvent diagnostiquée plus tardivement, même si elle peut représenter, en fonction des séries, entre 3 % et 15 % des cas. La KA est alors associée à un traumatisme chirurgical ou non, ou à une exposition à de l'eau ou des sols contaminés, souvent chez les agriculteurs.

Les éléments caractéristiques des KA sont des images rondes ou ovales hyperréflectives de 15 à 30 μm de diamètre, parfois à double paroi visibles dans l'épithélium ou dans le stroma de la cornée, correspondant aux kystes (fig. 24-6 ). Cependant, l'aspect en double paroi n'est pas toujours présent, ce qui rend l'identification de kystes parmi les résidus cellulaires et les cellules inflammatoires difficile voire impossible. La microscopie confocale peut également distinguer les trophozoïtes par l'aspect faisant évoquer des pseudopodes. La microscopie confocale retrouve parfois un aspect de nerfs élargis évocateur de périnévrites [11].

La microscopie confocale, malgré les hautes valeurs de sensibilité (de 55,8 % à 100 %) et de spécificité (de 77,3 % à 100 %), est largement opérateur-dépendante. Deux signes en microscopie confocale apparaissent comme pathognomoniques; il s'agit de l'« image en cible» visible dans l'épithélium (< 30 μm) et de l'aspect de pseudotrophozoïtes spiculés (> 30 μm), mais d'une sensibilité de 8,7 % et de 10,9 % respectivement [ 12]. La microscopie confocale est une aide au diagnostic, mais ne doit pas conduire à un diagnostic erroné de KA ou à un faux sentiment de sécurité. Elle est probablement insuffisante pour établir un diagnostic de certitude de KA en cas de négativité des examens microbiologiques.

Tout doit être fait pour obtenir un diagnostic de certitude du fait de l'agressivité et de la longueur du traitement qui doit être mis en route. Le diagnostic est cependant difficile et doit combiner les différents tests disponibles.

L'examen direct du produit de grattage de la surface de la cornée peut permettre d'identifier Acanthamoeba après coloration May-Grünwald. La culture sur gélose non nutritive ou sur milieux liquides enrichis avec une suspension d' Escherichia coli demande le plus souvent une à plusieurs semaines. Le taux de rendement est variable, entre 30 % et 64 %. Acanthamoeba doit aussi être recherchée au niveau des lentilles et/ou du boîtier, sans que ce soit pour autant synonyme d'infection cornéenne.

L'amplification génomique par polymerase chain reaction (PCR) d' Acanthamoeba augmente la sensibilité des prélèvements et la rapidité du diagnostic positif, mais elle n'est disponible que dans certains centres. Il n'existe pas de kit commercial disponible. La PCR est réalisée sur le produit de grattage cornéen après rinçage pour limiter les inhibiteurs comme la fluorescéine ou les collyres anesthésiants. Elle implique l'amplification d'un fragment du gène de l'ARN ribosomique 18S. La spécificité de cette technique est de 100 %. Khairnar et al. ont comparé l'analyse par PCR en temps réel ou non à l'examen direct et à la culture. La PCR en temps réel possède la meilleure sensibilité, estimée à 89,3 % [ 13]; celle-ci peut être améliorée en combinant plusieurs analyses PCR amplifiant des fragments différents [14].

La biopsie cornéenne est parfois nécessaire, dans les cas où l'abcès s'aggrave malgré un traitement probabiliste large et où les cultures sont restées négatives à plusieurs reprises.

La chlorhexidine (CLX) et le polyhexaméthylène biguanide (PHMB) sont des biguanides cationiques à large spectre d'activité antimicrobienne, généralement utilisés comme désinfectants, antiseptiques ou conservateurs. Les biguanides interagissent avec la membrane cytoplasmique, entraînant une perte de composants cellulaires et une inhibition des enzymes de la chaîne respiratoire. Il n'existe pas de préparation de collyre commercialement disponible pour ces deux produits, qui doivent être préparés par les pharmacies hospitalières. Une étude contrôlée randomisée comparant les monothérapies PHMB 0,02 % et CLX 0,02 % chez 56 patients a suggéré que les deux biguanides seraient tout aussi efficaces en monothérapie [ 15].

Les diamidines sont disponibles sous forme de préparations commerciales : la propamidine 0,1 % (Brolène®, Patheon, Swindon, Royaume-Uni) ou de l'hexamidine 0,1 % (Désomédine®, Laboratoire Chauvin, Bausch and Lomb, Montpellier, France). Les effets antiseptiques des diamidines résultent de leurs propriétés tensioactives cationiques induisant un changement de structure de la membrane cellulaire affectant sa perméabilité. Un traitement prolongé de propamidine peut entraîner une toxicité épithéliale. Des isolats cliniquement résistants ont été rapportés pour la propamidine et l'hexamidine [ 16], ce qui fait qu'elles sont déconseillées en monothérapie.

Les antifongiques azolés inhibent la synthèse de l'ergostérol, également retrouvé dans la membrane d' Acanthamoeba . Le voriconazole est une molécule de deuxième génération avec une meilleure biodisponibilité oculaire. In vitro, le voriconazole montre une activité antitrophozoïtes, mais les données sur l'activité antikyste sont contradictoires. Le voriconazole 1 % en collyre s'est avéré efficace en monothérapie sur un modèle murin lors d'une fréquence élevée d'instillation quand la concentration intracornéenne était la plus élevée [17]. Chez l'homme, trois études montrent l'intérêt de cette molécule en collyre soit en association avec le traitement antiamibien, soit même en monothérapie [18-19-20]. Son utilisation par voie systémique est probablement utile dans les KA stromales profondes [21]. En cas d'utilisation par voie systémique, une surveillance des effets secondaires fréquents, notamment hépatiques ou neurologiques, et son dosage plasmatique sont nécessaires. L'étude de l'efficacité d'autres molécules triazolées est en cours [ 22].

La miltéfosine est un alkyl-lysophospholipide utilisé dans le traitement de la leishmaniose. Il est disponible aux États-Unis sous le statut de «médicament orphelin» dans les KA réfractaires par extrapolation des données chez l'animal. La plus grande série analyse 15 patients avec des résultats encourageants, toujours en association. Cette molécule est abortive et tératogène par voie systémique et peut induire des réactions inflammatoires sévères cornéennes. Elle nécessite des analyses supplémentaires [2].

D'autres molécules ont été testées in vitro; la povidone iodée, le chlorure de benzalkonium et la natamycine ont démontré une activité antitrophozoïtes mais aussi kysticide [23-24-25-26]. Leurs toxicités mais surtout leurs biodisponibilités au sein du stroma cornéen sont à mettre en balance par rapport aux molécules plus classiquement utilisées.

Le tableau 24-1 résume l'efficacité in vitro de certains anti-amibiens utilisés [ 27 , 28].

Le traitement est institué après les prélèvements microbiologiques en cas de suspicion clinique, sans attendre la confirmation microbiologique ou histologique. Il n'y a actuellement pas d'anti-amibien qui possède une autorisation de mise sur le marché (AMM) pour la prise en charge des KA en Europe ou aux États-Unis. Le propamidine iséthionate (Brolène®), non disponible en France, possède cependant l'AMM dans l'indication « kératite amibienne» en Australie. Les diamidines et les biguanides sont les molécules qui possèdent la meilleure activité in vitro contre les kystes [16 , 27 , 29]. Les protocoles de traitements utilisés sont empiriques. Le PHMB 0,02 % et l'hexamidine 0,1 % sont le plus souvent utilisés. Dans une étude multicentrique au Royaume-Uni regroupant 218 patients, la durée moyenne du traitement médical était de 6 mois (0,5 à 29 mois) [ 30]. En fonction des centres, un antifongique triazolé, par voie générale ou en collyre, est ajouté. Il n'existe pas de consensus validé sur la prise en charge [31]; un algorithme de traitement est néanmoins proposé (fig. 24-7 ).

Des kératites persistantes sous traitement bien conduit et vérification de la sensibilité des souches sont décrites [16]. Il est ainsi étonnant que les biguanides ayant des concentrations minimales kysticides approximatives à 2 μg/ml, c'est-à-dire 100 fois plus faibles que la concentration des collyres utilisés, puissent conduire à des échecs thérapeutiques. Leurs faibles concentrations locales intrastromales sont probablement largement en cause. Ainsi, une seule étude a mesuré la pénétration du PHMB et de la chlorhexidine au niveau cornéen sur un modèle ex vivo. Ni le PHMB, ni la chlorhexidine n'étaient détectables même après 8 heures d'instillation (2 fois par heure) dans la chambre antérieure artificielle, qu'il s'agisse d'une cornée avec ou sans épithélium [32]. Les effets secondaires du PHMB à une concentration entre 0,02 % et 0,008 % semblent limités. Seule la kératite ponctuée superficielle était plus fréquente pour la concentration à 0,08 % [33]. Récemment, une étude européenne de phase 3 multicentrique ( Orphan Drug for Acanthamoeba Keratitis [ODAK]) a montré l'équivalence d'une monothérapie par PHMB 0,08 % et d'une bithérapie par PHMB 0,02 % + propamidine 0,1 % en termes de taux de « guérison clinique» (communication J. Dart, AAO 2022).

Le bénéfice d'une corticothérapie locale est difficile à préciser dans la KA et son utilisation reste controversée. In vitro, la dexaméthasone favoriserait le désenkystement et la prolifération des trophozoïtes. Une injection intramusculaire de dexaméthasone chez un modèle de KA chez le hamster chinois augmenterait l'incidence, la gravité et la chronicité de la kératite [ 34]. Si la corticothérapie est utilisée, il est préférable de la commencer après au moins 15 jours de traitement anti- Acanthamoeba et de le poursuivre pendant au moins 1 mois après son arrêt [ 8].

L'approche thérapeutique des sclérites ou des douleurs intenses associées est difficile. Iovieno et al. ont proposé un algorithme thérapeutique; les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont proposés, puis, en cas de formes réfractaires, les corticoïdes par voie systémique et certains immunosuppresseurs pourraient être utilisés [ 35]. Dans ce type de protocole est associé systématiquement un traitement antifongique pour son action au moins anti-trophozoïtes afin de limiter l'éventuelle progression d' Acanthamoeba en extracornéen [35]. La sclérite associée à la KA nécessite parfois une énucléation du fait des douleurs insupportables induites.