Le trachome est une pathologie liée au manque d'hygiène et à la promiscuité, qui fait partie des 20 « pathologies tropicales négligées» définies par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) [ 12]. La contamination et les ré-infections se font par transmission directe à partir d'objets (notamment linges souillés) ou de mains contaminés par des sécrétions oculaires et nasales. Les mouches de l'espèce Musca sorbens peuvent jouer le rôle de vecteurs passifs [12 , 13]. La distribution géographique correspond globalement à la « ceinture de pauvreté» du globe, elle-même initialement superposée avec les zones tropicales, bien que le trachome ne soit pas déterminé par des facteurs climatiques. Plus la maladie est prévalente dans une population donnée, plus elle y débute tôt [13]. Dans les communautés les plus fortement touchées, la plupart des enfants sont infectés dès l'âge de 1 ou 2 ans. Ceux-ci constituent donc un réservoir d'autant plus vaste qu'ils représentent une proportion importante de la population. Dans les communautés moins atteintes, l'apparition de la maladie est plus tardive et son évolution est souvent moins grave. Le trachome finit par disparaître spontanément dès lors que la prévalence de l'infection descend au-dessous d'un certain seuil, de l'ordre de 5 % des enfants de moins de 10 ans.

Selon les données de l'OMS, le trachome restait un problème de santé publique en 2022 dans 42 pays avec 125 millions de personnes vivant dans les zones d'endémie (principalement en Afrique subsaharienne et en particulier en Éthiopie), dont au moins 1,9 million de patients atteints d'une baisse de vision sévère liée au trachome. Sur les 1,7 million de personnes présentant un entropion trichiasis trachomateux, seulement 70000 ont pu bénéficier d'une chirurgie de paupières [14 , 15].

L'histoire naturelle suit deux phases [ 12]. La première est celle des infections itératives par C. trachomatis qui résultent en une conjonctivite folliculaire chronique . Cette phase inflammatoire correspond à la période contagieuse [ 13]; elle persiste quelques années avant d'évoluer vers la seconde phase, cicatricielle, qui peut suivre deux modalités : trachome cicatriciel bénin (cicatrices conjonctivales modérées) ou trachome cicatriciel grave , avec possibles entropion trichiasis, lésions cornéennes par frottements des cils, voire cécité. On considère classiquement qu'environ 150 ré-infections itératives sont nécessaires pour atteindre le stade d'entropion trichiasis [ 12].

Le trachome est généralement plus grave chez les femmes (surtout la fréquence de l'entropion trichiasis), probablement en raison d'une plus grande exposition à l'agent infectieux (contacts répétés avec les enfants trachomateux à tous les âges de la vie). Les autres facteurs de risque identifiés sont le défaut d'hygiène collective, les difficultés d'accès à l'eau, la promiscuité et le manque d'hygiène du visage [ 13]. Tous ces facteurs ont en commun le risque de ré-infections et donc l'intensité de l'inflammation conjonctivale chronique.

C. trachomatis infecte les cellules épithéliales. Si la réponse immunitaire humorale joue un rôle mineur dans la réponse anti-infectieuse, l'immunité cellulaire entraîne la formation de follicules lymphoïdes sous-conjonctivaux associés à un infiltrat inflammatoire [ 13]. L'inflammation chronique entraîne un amincissement de l'épithélium conjonctival et une raréfaction des cellules à mucus. Sous l'épithélium atrophié, des travées de tissu cicatriciel dense remplacent le stroma normal. En conditions expérimentales chez le primate, une inoculation isolée par C. trachomatis ne provoque qu'une conjonctivite bénigne et résolutive sans séquelle, et des inoculations oculaires répétées sont nécessaires pour observer une inflammation sévère cliniquement comparable au trachome grave [16]. Les effecteurs biologiques qui entraînent et aggravent le processus cicatriciel restent cependant mal connus. L'intensité de l'inflammation et la durée cumulée de l'infection chlamydienne chez l'enfant augmentent le risque de fibrose conjonctivale grave à long terme.

Cependant, C. trachomatis n'est que rarement isolé chez l'adulte, même en zone d'hyperendémie, ce qui suggère que d'autres éléments interviennent dans la progression du processus cicatriciel. Les infections bactériennes non chlamydiennes [17], ou même une simple dérégulation du microbiote conjonctival normal pourraient induire ou intensifier la réponse cicatricielle sur le long cours [ 18].

Lors la phase inflammatoire, les signes fonctionnels sont souvent discrets : gêne oculaire, picotements, sensation de sable dans les yeux. Lors de la phase cicatricielle, les signes subjectifs sont ceux d'une sécheresse oculaire. Dans les cas sévères, notamment lorsqu'il existe un entropion trichiasis associé, on note un larmoiement et une photophobie dus aux érosions cornéennes. La baisse d'acuité visuelle, liée à l'opacification cornéenne, est tardive. L'irritation et les douleurs oculaires sont en revanche bien plus précoces et altèrent significativement la qualité de vie des patients atteints d'entropion-trichiasis, même mineur [19].

Le trachome actif, encore appelé trachome inflammatoire ou trachome floride , est caractérisé par la présence de trois signes très évocateurs : 1) une conjonctivite papillaire associée à un œdème conjonctival qui estompe plus ou moins le réseau vasculaire sous-jacent (fig. 29-1a ); 2) des follicules conjonctivaux , prédominant sur la conjonctive tarsale supérieure, et se localisant parfois au limbe (fig. 29-1b ); 3) un pannus cornéen , qui progresse du limbe supérieur vers le centre de la cornée. Il est précédé d'une kératite ponctuée superficielle.

Dans le trachome cicatriciel, il n'y a plus ni follicules, ni papilles; en revanche, la conjonctive tarsale est parcourue de lésion de fibrose linéaires (fig. 29-2a ), parfois d'une ligne de fibrose horizontale épaisse (ligne d'Arlt , très évocatrice; fig. 29-2b ). Le tarse est déformé, bosselé, parfois couvert de concrétions jaunâtres (fig. 29-2c ). Au niveau de la cornée, la cicatrisation du pannus laisse une opacité en croissant de lune, celles des follicules limbiques des opacités limbiques rondes (ocelles limbiques ou fossettes d'Herbert ; fig. 29-2d ), pathognomoniques.

Lorsque la rétraction cicatricielle est intense, il se forme un entropion trichiasis avec déformation du bord libre de la paupière supérieure « en accent circonflexe». L'opacification cornéenne peut être très étendue et affecter l'axe visuel (fig. 29-3 ). La fibrose conjonctivale, associée à la destruction des cellules caliciformes et à une dysfonction meibomienne concourent au développement d'une sécheresse oculaire parfois très sévère, parfois compliquée d'insuffisance limbique [20].

La codification simplifiée de l'OMS permet de classer les atteintes (parfois multiples), de façon simple et reproductible [ 21] (tableau 29-1 ). À l'échelle des populations, le taux de trachome folliculaire (TF) est corrélé au potentiel de transmission du trachome, alors que le taux d'inflammation trachomateuse intense (TI) traduit le risque de cécité [ 13].

Sur le terrain, le diagnostic est clinique, des critères diagnostiques permettant d'éliminer sans trop de difficulté les autres conjonctivites infectieuses (encadré 29-1 ). Cependant, la kératoconjonctivite vernale peut revêtir des aspects particulièrement trompeurs, notamment en zone tropicale où elle est à la fois plus fréquente et souvent plus agressive.

Le diagnostic de certitude par preuve biologique est peu utilisé en zone d'endémie. La PCR quantitative sur écouvillon conjonctival est actuellement la méthode de choix, même si la corrélation entre clinique et résultat de PCR est très imparfaite. À titre d'exemple, après traitement, il peut s'écouler plusieurs semaines entre la disparition des micro-organismes et la guérison clinique (disparition des follicules) [ 13].

Le programme « GET 2020» de l'OMS coordonne depuis 1997 des actions visant à éradiquer le trachome, en impliquant les pays endémiques, les organisations non gouvernementales, les centres de recherche et l'industrie pharmaceutique. L'objectif principal est d'appliquer la stratégie dite « CHANCE » (CHirurgie de l'entropion trichiasis, Antibiothérapie, Nettoyage du visage et Changement de l'Environnement) partout où le trachome est identifié en tant que problème de santé publique. En pratique, c'est surtout l'amélioration des conditions d'hygiène qui permet de réduire la transmission interhumaine. Les traitements antibiotiques de masse permettent d'atteindre des résultats rapides pour réduire la prévalence des formes actives.

À ce jour, le facteur limitant n'est pas tant la disponibilité des médicaments que les difficultés rencontrées par les systèmes de santé et leurs partenaires pour traiter des populations à grande échelle. Même si de nouvelles ressources financières sont régulièrement identifiées et incitent à un certain optimisme, on estime qu'un minimum de cinq années successives de traitement sont nécessaires pour couvrir les besoins en zones hyperendémiques, ce qui peut être difficile à obtenir dans certaines régions politiquement instables.

Enfin, apparaissent dorénavant des zones dites de trachome persistant, malgré des actions bien menées et sans qu'il s'agisse d'antibiorésistance, et même des zones de recrudescence où le trachome réapparaît après avoir été amené en dessous du seuil d'élimination [25]. Ces situations très préoccupantes rappellent tout l'intérêt qu'il y aurait de disposer d'un vaccin anti-trachomateux.