Les kératites interstitielles ou stromales se définissent par une réaction inflammatoire non ulcérante et non suppurative plus ou moins vascularisée du stroma cornéen [1-2-3]. Cliniquement, elles sont caractérisées par une infiltration cellulaire et une néovascularisation du stroma cornéen sans atteinte franche de l'épithélium et de l'endothélium cornéen, presque toujours intacts. Elles apparaissent dans un contexte de maladies infectieuses ou systémiques, et nécessitent un bilan et un diagnostic étiologique précoces, ainsi qu'un traitement adéquat afin d'optimiser le pronostic visuel. Historiquement, on opposait les kératites interstitielles syphilitiques aux non syphilitiques [4]. Actuellement, il faut envisager avant tout une étiologie virale et en particulier herpétique [ 5].
Caractéristiques générales des kératites interstitielles
L'évolution des kératites interstitielles se fait en deux phases : une phase aiguë inflammatoire (phase active) et une phase tardive cicatricielle (phase inactive). L'atteinte peut être uni- ou bilatérale selon l'étiologie, localisée ou diffuse. L'aspect clinique permet d'orienter le diagnostic.
Fig. 31-1Kératites interstitielles à la phase aiguë.a, b. Phase inflammatoire avec infiltration néovasculaire périphérique et exsudation lipidique.
), le patient présente un tableau clinique de kératite associant douleur, larmoiement, photophobie, blépharospasme et baisse d'acuité visuelle d'intensité variable. À l'examen biomicroscopique, l'épithélium cornéen est intact (avec ou sans œdème); il existe une infiltration stromale, sectorielle périphérique ou diffuse, peu marquée, des précipités endothéliaux et une chambre antérieure inflammatoire. L'inflammation est progressive et associée à une augmentation de l'œdème épithélial et stromal qui confèrent un aspect caractéristique en « verre dépoli», ainsi qu'à la survenue d'une infiltration néovasculaire périphérique. Selon la sévérité de l'atteinte, le processus peut rester périphérique ou s'étendre à l'ensemble de la cornée et atteindre l'axe visuel.
À la phase cicatricielle ou phase de régression (fig. 31-2
Fig. 31-2Kératites interstitielles à la phase cicatricielle. a. Opacité stromale cicatricielle de syphilis congénitale. b. Enroulement de la membrane de Descemet. c, d. Kératite interstitielle avec vaisseaux déshabités.
) (après quelques mois ou années d'évolution), il existe un éclaircissement stromal débutant en périphérie, une déshabitation progressive des néovaisseaux à l'origine de vaisseaux « fantômes». Il peut persister une taie d'intensité et de localisation variables, associée à de fins néovaisseaux fantômes et à un amincissement stromal. L'astigmatisme induit est fréquent.
Les principales étiologies et leur prise en charge
Le diagnostic étiologique repose sur l'interrogatoire (voyages récents, morsure de tique, herpès labial, risque tuberculeux, troubles respiratoires ou audiovestibulaires), un examen biomicroscopique minutieux (esthésie cornéenne, localisation de l'inflammation, aspect de la cicatrice, présence de néovaisseaux, aspect des nerfs cornéens, atrophie irienne, sclérite, examen rétinien), un examen systémique général (signes de parotidite, stigmates de syphilis congénitale ou de lèpre) et des examens complémentaires éventuels (intradermoréaction à tuberculine, imagerie pulmonaire, sérologies virales et syphilitiques).
Intradermoréaction à la tuberculine Quantiferon® TB gold en tube Radiographie pulmonaire Recherche de bacille de Koch (BK; crachats, tubages, ECBU, ponction lombaire)
Herpès
Herpes virus simplex (HSV)
Contact direct cutané ou muqueux
Unilatérale, sectorielle ou diffuse, vascularisée Réaction uvéale
Conjonctivite Blépharite Sclérite, épisclérite Uvéite antérieure Kérato-uvéite Atrophie irienne Hypoesthésie de la cornée Atteintes neuro-ophtalmologiques Atteintes rétiniennes
Mise en évidence de l'amibe dans la cornée (grattage, biopsie, bouton cornéen) Examen direct Mise en culture PCR Microscopie confocale in vivo Examen microbiologique des lentilles de contact, boîtiers et solutions d'entretien
résument l'ensemble des étiologies de kératites interstitielles.
Syphilis et autres étiologies bactériennes
À l'échelle de la planète, la syphilis reste la première cause de kératites interstitielles (90 % des kératites interstitielles dont 87 % de forme congénitale et 3 % de forme acquises). Dans les pays développés, elle représente 50 % des étiologies dans les formes bilatérales inactives, 5 % dans les formes bilatérales actives, 3 % dans les formes unilatérales [3]. Les indications de réalisation d'un bilan sérologique syphilitique sont regroupées dans l' encadré 31-2
Encadré 31-2
Indications de réalisation de sérologie syphilitique en cas d'atteinte cornéenne
Premier épisode de kératite stromale sans cause connue
Kératite stromale ou kérato-uvéite bilatérale
Kératite stromale dans l'enfance
Opacité cornéenne bilatérale ayant débuté dans l'enfance
Kératite stromale associée à un rash cutané maculopapulaire
Kératite stromale ou opacité cornéenne associée à une uvéite postérieure, une atrophie optique ou une choriorétinopathie
Kératite stromale associée à une surdité
Kératite stromale chez un patient aux antécédents de traitement pour une infection sexuellement transmissible
Opacité cornéenne ou néovascularisation cornéenne associée à des anomalies dentaires ou autres signes de syphilis congénitale
.
La kératite interstitielle syphilitique est une réponse de type immunitaire sans prolifération bactérienne active dans le stroma cornéen [4 , 6 , 7]. Cette forme clinique est observée au stade tardif de l'infection par Treponema pallidum , au stade dit de syphilis tertiaire et le diagnostic repose sur la positivité des réactions TPHA-VDRL ( Treponema pallidum haemagglutination assay ) et du FTA abs ( fluorescent Treponema antibody ).
La kératite interstitielle de la syphilis congénitale atteint de façon préférentielle les femmes jeunes (entre 5 et 15 ans) [8]. Elle est bilatérale dans 80 % des cas, simultanée ou séparée de quelques semaines à quelques mois et apparaît sous forme d'un infiltrat stromal focal. Elle survient souvent dans un contexte dysmorphique évocateur [8 , 9].
La kératite interstitielle de la syphilis acquise tertiaire survient 2 à 15 ans après le chancre d'inoculation. Elle est unilatérale et sectorielle, débutant en supérieur, sous forme d'infiltrat cellulaire, d'œdème stromal et de fins précipités rétrodescémétiques, ou plus rarement sous forme d'opacités ponctuées superficielles, de kératites ulcérantes marginales, d'infiltrats multifocaux profonds. Une uvéite antérieure modérée peut être associée.
Dans les deux situations, on décrit trois stades évolutifs successifs : progressif, floride et régressif.
Le stade progressif (1 à 2 semaines) commence par des douleurs, un larmoiement, une photophobie et un blépharospasme. Il est suivi d'une opacification cornéenne avec néovascularisation active de la périphérie cornéenne.
En l'absence de traitement corticoïde topique, l'évolution se fait vers le stade floride . L'inflammation aiguë et la vascularisation profonde de la cornée persistent 2 à 3 mois. Toutes les couches de la cornée sont altérées. L'infiltration cornéenne apparaît sous forme d'opacités grises mal délimitées qui augmentent en nombre et deviennent coalescentes (voir fig. 31-2a
Fig. 31-2Kératites interstitielles à la phase cicatricielle. a. Opacité stromale cicatricielle de syphilis congénitale. b. Enroulement de la membrane de Descemet. c, d. Kératite interstitielle avec vaisseaux déshabités.
). L'atteinte peut être d'emblée diffuse avec des opacités cornéennes centrales. L'extension des néovaisseaux est variable en fonction de la localisation de l'infiltration et dure 4 à 5 semaines. Une invasion intensive de la cornée profonde par les vaisseaux lui donne un aspect rouge cerise (plus rare et localisé dans la syphilis acquise tertiaire). Une dysfonction endothéliale accompagne l'inflammation stromale. Il apparaît un œdème microkystique épithélial (formation de bulles, pseudogouttes endothéliales, précipités cornéens et augmentation de la pachymétrie). Des plis du stroma profond et de la membrane de Descemet peuvent donner des aspects stellaires, striés, grillagés ou circinés. L'acuité visuelle à ce stade est réduite à des perceptions lumineuses.
Au stade régressif (1 à 2 ans), l'inflammation diminue. La cornée retrouve progressivement une épaisseur normale et s'éclaircit de la périphérie vers le centre. Il persiste des opacités au niveau du stroma postérieur (voir fig. 31-2a
Fig. 31-2Kératites interstitielles à la phase cicatricielle. a. Opacité stromale cicatricielle de syphilis congénitale. b. Enroulement de la membrane de Descemet. c, d. Kératite interstitielle avec vaisseaux déshabités.
) et des néovaisseaux inactifs sous forme de fines lignes opaques (vaisseaux fantômes) (voir fig. 31-2c, d
Fig. 31-2Kératites interstitielles à la phase cicatricielle. a. Opacité stromale cicatricielle de syphilis congénitale. b. Enroulement de la membrane de Descemet. c, d. Kératite interstitielle avec vaisseaux déshabités.
La plupart des cas de kératite interstitielle syphilitique actuellement diagnostiqués rencontrés surviennent chez des patients âgés et ayant des séquelles de la maladie. Les signes principaux associent donc une néovascularisation cornéenne profonde et des lésions cicatricielles, mais l'aspect clinique peut prendre une myriade de formes. Ainsi, une dégénérescence sphéroïde, une dégénérescence nodulaire de Salzmann, une chéloïde cornéenne, une dégénérescence amyloïde secondaire, une kératopathie lipidique et une kératopathie en bandelette peuvent correspondre à des séquelles occasionnelles des kératites interstitielles de la syphilis [11]. Des modifications cornéennes endothéliales associant membrane rétrodescemétique, gouttes focales, bandes ou décollements [12], enroulements de la membrane de Descemet [13-14-15-16] (voir fig. 31-2b
Fig. 31-2Kératites interstitielles à la phase cicatricielle. a. Opacité stromale cicatricielle de syphilis congénitale. b. Enroulement de la membrane de Descemet. c, d. Kératite interstitielle avec vaisseaux déshabités.
), diminution de densité et pléomorphisme des cellules endothéliales [ 16 , 17] peuvent être observées. Le diagnostic biologique de syphilis tertiaire repose sur la positivité des réactions TPHA-VDRL ( Treponema pallidum haemagglutination assay ) et du FTA abs ( fluorescent Treponema antibody ).
À la phase aiguë, le traitement de la kératite interstitielle repose sur une corticothérapie topique à fortes doses, dégressive sur 18 à 24 mois, associée à une cycloplégie. Au stade cicatriciel, selon le bilan fonctionnel, les greffes de cornées sont indiquées (kératoplasties transfixiantes ou lamellaires antérieures) [ 18 , 19]. Le traitement antibiotique systémique est sans effet sur la kératite interstitielle, et est indiqué en cas d'infection syphilitique active, d'absence de traitement antérieur ou de présence de signes cliniques de neurosyphilis. De même, le traitement de la syphilis congénitale ne prévient pas la survenue de la kératite interstitielle.
Parmi les autres étiologies de kératites interstitielles d'origine bactérienne, on retrouve les mycobactéries (tuberculose et lèpre), la maladie de Lyme, la brucellose, la leptospirose, les Chlamydiae .
Étiologies virales
L'origine virale reste la cause la plus fréquente de kératite interstitielle dans les pays les plus avancés et représente aux États-Unis plus de 40 % des cas de kératites interstitielles documentées et répertoriées par Schwartz [ 3].
Les virus le plus souvent mis en cause sont le virus herpes simplex 1 (HSV-1), dans 71,4 % des cas. La kératite interstitielle herpétique se présente le plus souvent de façon unilatérale, diffuse à toute la cornée ou sectorielle. Elle est la plupart du temps associée à une uvéite ou une sclérite. L'inflammation peut entraîner un amincissement stromal, des opacifications cicatricielles ou des infiltrats lipidiques [ 20]. Les signes associés sont une hypoesthésie cornéenne, une atrophie irienne. La présence d'un anneau immunitaire de type Wessely peut aider au diagnostic [21]. Ces kératites présentent souvent un caractère récidivant. Le traitement est fondé sur l'utilisation d'antiviraux (valaciclovir) par voie générale et locale, et l'emploi de corticoïdes topiques ou de ciclosporine A en cas de résistance à la corticothérapie [ 5 , 20].
Les autres causes virales sont représentées par :
le virus varicelle-zona (VZV) : dans 8,6 % des cas, 2 à 3 semaines après le début de la kératite épithéliale aiguë;
le virus d'Epstein-Barr (mononucléose infectieuse) : atteinte rare uni- ou bilatérale, 1 à 4 semaines après le début de la maladie sous la forme d'opacités cornéennes de 1 à 2 mm de diamètre, multifocales, situées dans le stroma superficiel et profond, et d'aspect granuleux, circulaire ou annulaire, parfois nummulaire. Elles sont associées à une néovascularisation superficielle ou profonde;
le Paramyxovirus influenzae (oreillons) : atteinte rare, unilatérale, focale, peu dense, sans hypervascularisation, survenant 5 jours après le début de la parotidite et disparaissant spontanément en 3 à 4 semaines;
le human T-cell lymphoma virus (HTLV) de type 1 : atteinte rare, bilatérale, périphérique, localisée au stroma antérieur, constituée d'opacités arrondies ou nuageuses, blanchâtres ou grisâtres plus ou moins confluentes. Indolores, elles ne provoquent aucun signe fonctionnel et sont de découverte fortuite;
Des infections parasitaires (leishmanioses, onchocercose, trypanosomiase, microsporidiose, amibiases) peuvent entraîner une kératite interstitielle.
Étiologies non infectieuses
Syndrome de Cogan
Parmi les maladies systémiques non infectieuses, le syndrome de Cogan est une maladie rare touchant les adultes jeunes entre 10 et 40 ans (30 ans en moyenne) sans prédominance de sexe [ 23]. Le syndrome de Cogan typique se définit par l'association de trois critères :
une atteinte oculaire : kératite interstitielle non syphilitique (fig. 31-3a, b
Fig. 31-3Syndrome de Cogan Syndrome(s) de Cogan . a, b. Opacités stromales centrales.
), éventuellement associée à une conjonctivite, une uvéite antérieure aiguë ou une hémorragie sous-conjonctivale;
une atteinte audiovestibulaire : syndrome de Ménière avec surdité progressive en 1 à 3 mois;
un intervalle entre les deux types d'atteinte inférieur à 2 ans.
Le syndrome de Cogan atypique regroupe trois situations possibles :
des atteintes ophtalmologiques atypiques (épisclérite, sclérite, choroïdite, occlusion artérielle rétinienne, hémorragie rétinienne, œdème papillaire, exophtalmie) associées à des atteintes audiovestibulaires typiques (syndrome de Ménière), avec un intervalle entre les deux inférieur à 2 ans [24];
des atteintes ophtalmologiques typiques associées à des manifestations audiovestibulaires atypiques différentes du syndrome ménièriforme, avec un intervalle entre les deux inférieur à 2 ans;
des atteintes ophtalmologiques et audiovestibulaires typiques avec un intervalle entre les deux supérieur à 2 ans.
Il n'existe pas de traitement spécifique du syndrome de Cogan. La corticothérapie topique et générale agit efficacement sur les manifestations oculaires, mais elle est peu efficace sur les troubles audiovestibulaires.
Autres étiologies
D'autres pathologies systémiques non infectieuses peuvent entraîner une kératite interstitielle : sarcoïdose, mycosis fongoïde, maladies dites « orphelines».
Enfin, 33 % des cas de kératites interstitielles sont idiopathiques.
Conclusion
La kératite interstitielle est une inflammation stromale immunitaire, non suppurative, non nécrosante, avec ou sans néovascularisation, comportant deux phases évolutives : aiguë, précoce, et phase cicatricielle, tardive (la plus fréquemment rencontrée). Le diagnostic étiologique est important à réaliser. Herpès et syphilis constituent les principales causes infectieuses de kératites interstitielles.
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