Les kératites en pays chauds présentent quelques particularités épidémiologiques, étiologiques, cliniques et microbiologiques. En outre, les changements climatiques et en particulier le réchauffement global font que les limites géographiques des pays considérés comme chauds ne cessent d'évoluer, en s'étendant de plus en plus vers le nord dans l'hémisphère nord, et inversement dans l'hémisphère sud. Enfin, les modes de transport favorisant le brassage des populations, ces formes particulières peuvent se rencontrer sous des climats septentrionaux, ne serait-ce que chez des patients revenant d'un voyage touristique. Les particularités des kératites infectieuses en pays chaud méritent donc d'être connues de tous les ophtalmologistes.
Notions d'épidémiologie générale propre aux kératites infectieuses en milieu chaud
Les opacités cornéennes d'origine infectieuse représentent la quatrième cause de cécité bilatérale et la première cause de cécité monoculaire acquises dans le monde, et elles constituent 10 % des cécités évitables dans les pays en voie de développement, ces chiffres sous-estimant probablement même l'ampleur de la réalité [ 1].
Des études indiennes ont recensé plus de 2 millions d'ulcères de cornée par an dans le pays, leur grande majorité étant d'origine traumatique lors de travaux agricoles, contrairement aux kératites infectieuses observés aux États-Unis qui sont plus souvent liées au port de lentilles de contact. Les kératites infectieuses touchent d'ailleurs de manière disproportionnée les sociétés agricoles dans les régions de l'Afrique, des Amériques, de l'Asie du Sud-Est et du Pacifique occidental [2]. Les travailleurs agricoles courent un risque accru de traumatisme oculaire, souvent mineur en termes de lésion initiale, mais dont le risque principal est une contamination par un ou plusieurs des agents pathogènes omniprésents dans le sol, les matières végétales et l'eau. À cet égard, les climats chauds et humides, propices au développement des champignons, sont des facteurs de risque de survenue de kératites fongiques, plus particulièrement filamenteuses, comme en témoignent les nombreuses séries décrites par des auteurs indiens. Ces kératites sont en outre aggravées par certaines carences liées à la malnutrition, comme celle en vitamine A.
Un autre facteur aggravant à prendre en compte concerne les attitudes thérapeutiques, souvent liées à un manque d'accès à l'ensemble de la pharmacopée et/ou aux structures de soins spécialisées. L'utilisation inappropriée d'antibiotiques, de corticoïdes, voire de médications traditionnelles représente autant de facteurs qui viennent encore assombrir le pronostic de ces kératites, et participer à terme à l'émergence de résistances aux agents antimicrobiens les plus courants.
Compte tenu de tous ces facteurs (sociaux, économiques, environnementaux et culturels) et du nombre d'habitants dans ces régions à haut risque de kératite infectieuse, les chiffres exacts sur l'incidence, la prévalence et la distribution géographique restent largement inconnus. Quelques publications, malheureusement déjà datées, décrivaient l'Asie du Sud et du Sud-Est comme les épicentres de ce type d'atteinte, avec des incidences annuelles de kératite infectieuse pouvant atteindre 113 pour 100000 personnes en Inde, 339 pour 100000 au Bhoutan, 710 pour 100000 en Birmanie et 799 pour 100000 au Népal [3].
Cependant, Ting et al. ont rapporté dans une étude récente une amélioration de la situation [4]. Le nombre de cas de cécité cornéenne par kératite infectieuse serait passé d'environ 1,6 million en 1990 à 1,3 million en 2015, avec un nombre de cas de déficience visuelle passant de 3,3 millions à 2,9 millions au cours de la même période, ce qui représentait toutefois 3,5 % des causes de cécité en 2015. D'après les mêmes auteurs, la fréquence élevée des kératites infectieuses est due à la combinaison de déficits en termes d'hygiène environnementale et personnelle, d'un faible niveau d'éducation de la population générale, de la sur-représentation des travaux agricoles, avec le risque attenant de traumatisme cornéen avec contamination d'origine tellurique, et enfin d'un accès difficile aux installations sanitaires et au système de soins [4].
Particularités des facteurs de survenue de kératite infectieuse en milieu chaud
En fonction de l'âge
Les patients atteints de kératite infectieuse en milieu considéré comme chaud ont généralement entre 45 et 55 ans, ce qui correspond à la tranche d'âge de la main-d'œuvre des travaux agricoles et autres tâches manuelles, et donc à l'exposition à des traumatismes cornéens faisant le lit d'une contamination bactérienne ou fongique. À l'inverse, les kératites infectieuses sont nettement moins fréquentes dans les tranches d'âge extrêmes. Cependant, une étude ougandaise comptait les kératites infectieuses comme la deuxième cause de cécité chez les enfants de moins de 15 ans, les traumatismes pouvant aussi survenir dans les tâches ménagères pour lesquels les enfants peuvent être sollicités, sans oublier malheureusement les infections oculaires néonatales, notamment à Neisseria gonorrhoeae , qui restent un objet de préoccupation dans certains pays en voie de développement [5].
En fonction du sexe
Une forte prévalence masculine (58–75 %) des kératites infectieuses est enregistrée dans les régions à faibles ressources telles qu'en Amérique du Sud, en Asie et en Afrique. Une étude réalisée au Népal a révélé une prédominance masculine toutes tranches d'âge confondues, cela s'expliquant à nouveau par un fort taux de traumatismes cornéens liés aux tâches quotidiennes ainsi que par la limitation de la possibilité d'accès aux soins pour les femmes à causes de certaines coutumes locales dans certaines régions [ 5].
En fonction des conditions socio-économiques
Le risque de développer une kératite infectieuse augmente avec la faiblesse des conditions socio-économiques, qui sont elles-mêmes des facteurs de risque pour des conditions d'hygiène précaire, un accès limité aux soins dans les milieux ruraux et un manque de protection oculaire lors des travaux dangereux. En effet, en Asie et en Afrique, 45 % à 71 % des patients présentant une kératite infectieuse sont analphabètes, 62 % à 79 % d'entre eux vivent dans des régions où l'accès aux soins est difficile, avec un recours fréquent à l'automédication et aux guérisseurs locaux, ce qui provoque fréquemment un retard dans l'adaptation du traitement et, à terme, une aggravation du pronostic [6].
Le retard de diagnostic est d'ailleurs très fréquent dans ces populations aux faibles conditions socio-économiques, notamment dans les régions mal desservies en structures médicales. Les patients consultent souvent à des stades très avancés et après une longue automédication, laissant alors émerger des formes très graves et devenues inaccessibles aux traitements pour recouvrer une bonne fonction visuelle.
En fonction de la nature du facteur déclenchant
Traumatismes au travail
Les agriculteurs et les travailleurs manuels constituent les principales professions à risque de kératite infectieuse en Asie, puisqu'ils représentent respectivement 54 % à 70 % et 11 % à 17 % des cas, selon les études. Ces populations ne sont souvent pas protégées pour le risque de traumatismes oculaires dans leur travail, et courent un risque élevé de kératites fongiques, particulièrement graves, dues à l'exposition aux corps étrangers d'origine végétale [5-6-7].
La kératite fongique est de loin la plus fréquente (47 % à 83 %) des kératites post-traumatiques, en particulier dans les régions chaudes, la température étant un facteur favorisant de la croissance des champignons. Cariello et al. ont observé que le risque de développer une kératite fongique prouvée par culture est multiplié par quatre si les patients ont subi un traumatisme lié aux plantes, tandis que Pan et al., dans une étude menée sur 10 ans en Chine, ont confirmé que les kératites post-traumatiques sont très volontiers d'origine fongique (fig. 36-1
Fig. 36-1Kératite fongique Kératite fongique avec surinfection bactérienne.
Contrairement aux pays développés où le port de lentilles de contact constitue le principal facteur de risque, les kératites infectieuses secondaires à celui-ci sont plus rares dans les pays en voie de développement, puisque ce contexte ne représente que 0 % à 18 % des kératites selon les séries [5-6-7]. Cette particularité épidémiologique explique d'ailleurs la grande disparité entre pays chauds ou non en ce qui concerne les facteurs de risque et surtout les agents pathogènes impliqués dans les kératites infectieuses. Le port de lentilles de contact demeure néanmoins un facteur de risque important pour le développement d'une kératite infectieuse en climat chaud si les conseils d'hygiène et de manipulation ne sont pas respectés. D'après l'Asian Cornea Society, le port de lentilles de contact constitue le deuxième facteur de risque de kératites infectieuses après les traumatismes, avec des proportions de 68,2 % des cas à Singapour et 43,3 % à Taïwan [8-9-10].
En fonction du contexte oculaire sous-jacent
Pathologies préexistantes de la surface oculaire
La maladie de la sécheresse oculaire, les blépharites, les kératopathies neurotrophiques, le syndrome de Stevens-Johnson ou les pemphigoïdes oculaires constituent des facteurs de risque majeurs de développement d'une kératite infectieuses quel que soit le climat. Ils font volontiers le lit de kératites à bactérie à Gram positif, qui représentent 60 % à 80 % des cas dans ce contexte [10 , 11]. Une étude australienne conduite sur 5 ans a révélé que les dysfonctionnements meibomiens sont la cause la plus fréquente (79 % des cas) des kératites infectieuses secondaires directement consécutives à une pathologie de la surface oculaire [11]. Si toutes ces observations sont vraies quel que soit le climat, le risque de surinfection d'une kératopathie préexistante par un champignon filamenteux demeure plus fréquent dans les pays à climat chaud et humide.
Antécédent de chirurgie oculaire
Diverses chirurgies oculaires peuvent se compliquer de kératites infectieuses. Les kératoplasties sont probablement les plus à risque, suivies des procédures de chirurgie réfractive, puis de la chirurgie du ptérygion (fig. 36-2
Fig. 36-2Kératite fongique compliquant une chirurgie cornéenne réfractive (LASIK).
). Le cross-linking est une procédure de plus en plus répandue et il représente un important facteur de risque de kératite infectieuse, l'ablation de l'épithélium cornéen étant couplée au port de lentilles, deux facteurs qui peuvent faire le lit d'une infection, surtout chez des patients souffrant de pathologies dysimmunitaires, telles que les kératoconjonctivites vernales qui sont très fréquentes sous ces climats chauds [12-13-14].
Utilisation de corticoïdes topiques
L'usage de corticoïdes topiques peut aggraver certaines kératites amibiennes ou polymicrobiennes et aussi favoriser le développement d'une infection mycotique à Candida . Une très intéressante étude indienne a montré que 41 % des cas de kératite à Acanthamoeba sont associés à l'utilisation inappropriée de corticoïdes topiques. Cette observation pourrait être expliquée par l'aspect particulier de certaines kératites à Acanthamoeba qui peuvent se présenter initialement comme de simples changements épithéliaux cornéens, non spécifiques, et peuvent donc orienter à tort vers une indication légitime de corticothérapie [15 , 16].
Particularités étiologiques des kératites infectieuses en milieu chaud
Différents agents pathogènes peuvent être responsables de kératites infectieuses, mais avec une incidence particulière dans les pays chauds, les infections fongiques étant les plus fréquentes.
Kératites fongiques
Les champignons filamenteux, notamment Fusarium et Aspergillus , sont les causes les plus fréquentes de kératite fongique en milieu chaud. En effet les kératites à Fusarium (fig. 36-3,
Fig. 36-3Kératite fongique à hypopion Kératite fongique à hypopion .
) représentent 13 % à 24 %, et les kératites à Aspergillus 8 % à 30 % des kératites infectieuses en Asie [17].
La fréquence relative de l'origine fongique parmi les kératites est globalement comparable dans plusieurs pays asiatiques (44 % en Inde, 36 % au Bangladesh, 17 % au Népal) et certains pays africains (37,6 % au Ghana). En 2018, l'Asian Cornea Society Infectious Keratitis Study (ACSIKS) a inclus plus de 6000 patients de huit pays asiatiques et a reconfirmé la prédominance de la kératite à Fusarium en Chine (26 %) et en Inde (31 %) [5]. Des champignons plus rares, tels que Cryptococcus curvatus , Arthrographis kalrae , Pythium , microsporidies, et bien d'autres sont de plus en plus souvent identifiés comme à l'origine des causes possibles de kératites [18]. De façon très démonstrative sur la relation de la fréquence de ces infections fongiques avec les températures et le niveau d'humidité, si les kératites fongiques sont globalement considérées comme rares aux États-Unis, les champignons sont une cause plus fréquente d'ulcères cornéens dans les États du Sud (35 % dans le sud de la Floride) que dans ceux du Nord (8,3 % à New York) [5].
Kératites amibiennes
Beaucoup plus rares que les kératites fongiques, les kératites amibiennes sont en général associées au port de lentilles de contact. Cependant, elles peuvent survenir en dehors de ce contexte, notamment en milieu chaud et lorsqu'il y a eu exposition cornéenne à une eau contaminée (les antiseptiques de piscines pouvant par exemple être moins efficaces aux fortes températures) ou certains traumatismes. Une étude indienne n'a retrouvé que 4 % de port de lentilles de contact dans une série de kératites amibiennes, les autres cas, c'est-à-dire la presque-totalité, étant liés à un traumatisme et/ou un contact avec de l'eau contaminée [19]. Des variations saisonnières ont été décrites dans les kératites à Acanthamoeba , avec une augmentation dans le sud de l'Inde en été, probablement liée à la hausse saisonnière de la température et/ou à la fréquence des traumatismes causés par de forts vents [18].
Kératites bactériennes
Les bactéries demeurent une cause fréquente, et redoutable, de kératites infectieuses, toutes régions confondues, puisqu'elles représentent 9 cas sur 10 dans bon nombre de pays ou régions, froids comme chauds (91–93 % au Royaume-Uni, 86–92 % en Amérique du Nord, 79–88 % en Amérique du Sud, 91,8 % au Moyen-Orient et 93–100 % en Australie) [20 , 21]. Des différences existent cependant selon le climat : la prédominance des germes à Gram négatif semble une particularité des pays chauds. Une étude asiatique a souligné la fréquence de Pseudomonas aeruginosa [22], et dans les régions tempérées, les infections à Pseudomonas augmentent effectivement pendant la saison chaude, probablement en raison de l'augmentation de la fréquence et du temps de port de lentilles de contact en cette saison, et aussi de celle des activités aquatiques (fig. 36-6
Fig. 36-6Kératite bactérienne avec hypopion réactionnel Kératite bactérienne avec hypopion réactionnel .
Les kératites infectieuses représentant une cause fréquente de cécité en milieu chaud. L'infection fongique est prédominante dans les régions avec forte activité agricole et dans les pays les moins avancés. Les traumatismes et le port de lentilles de contact constituent les facteurs de risque les plus fréquents. Le tableau clinique est souvent sévère en raison d'un retard diagnostique fréquent, des difficultés d'accès à une consultation adaptée, et de l'automédication ou du recours aux médecines alternatives dans certaines régions.
Bibliographie
[1]
Flaxman SR, Bourne RRA, Resnikoff S, et al. Global causes of blindness and distance vision impairment 1990-2020 : a systematic review and meta-analysis. Lancet Glob Health 2017 ; 5 : e1221-e34.
[2]
Whitcher JP, Srinivasan M, Upadhyay MP. Corneal blindness : a global perspective. Bull World Health Organ 2001 ; 79 : 214-21.
[3]
Erie JC, Nevitt MP, Hodge DO, Ballard DJ. Incidence of ulcerative keratitis in a defined population from 1950 through 1988. Arch Ophthalmol 1993 ; 111 : 1665-71.
[4]
Ting DSJ, Ho CS, Cairns J, et al. 12-year analysis of incidence, microbiological profiles and in vitro antimicrobial susceptibility of infectious keratitis : the Nottingham Infectious Keratitis Study. Br J Ophthalmol 2021 ; 105(3) : 328-33.
[5]
Khor WB, Prajna VN, Garg P, et al. The Asia Cornea Society Infectious Keratitis Study : a prospective multicenter study of infectious keratitis in Asia. Am J Ophthalmol 2018 ; 195 : 161-70.
[6]
Mandour SS, Marey HM, Farahat HG. Resistant microbial keratitis in South Nile Delta, Egypt : influence of regional risk factors. Semin Ophthalmol 2016 ; 31 : 4738.
[7]
Chidambaram JD, Venkatesh Prajna N, Srikanthi P, et al. Epidemiology, risk factors, and clinical outcomes in severe microbial keratitis in South India. Ophthalmic Epidemiol 2018 ; 25 : 297-305.
[8]
Al-Ghafri A, Al-Raisi A. The epidemiology of nonviral microbial keratitis in a tertiary care center in Muscat, Oman. Oman J Ophthalmol 2018 ; 11 : 213-9.
[9]
Oladigbolu K, Rafindadi A, Abah E, Samaila E. Corneal ulcers in a tertiary hospital in Northern Nigeria. Ann Afr Med 2013 ; 12 : 165-70.
[10]
Zbiba W, Abdesslem NB. Acanthamoeba keratitis : an emerging disease among microbial keratitis in the Cap Bon region of Tunisia. Exp Parasitol 2018 ; 192 : 42-5.
[11]
Khoo P, Cabrera-Aguas M, Robaei D, et al. Microbial keratitis and ocular surface disease : a 5-year study of the microbiology, risk factors and clinical outcomes in Sydney, Australia. Curr Eye Res 2019 ; 44 : 1195-202.
[12]
Cariello AJ, Passos RM, Yu MC, Hofling-Lima AL. Microbial keratitis at a referral center in Brazil. Int Ophthalmol 2011 ; 31 : 197-204.
[13]
Elmassry A, Said Ahmed OI, Abdalla MF, Gaballah K. Ten years experience of corneal collagen cross-linking : an observational study of 6120 cases. Eur J Ophthalmol 2021 ; 31(3) : 951-8.
[14]
Maharana PK, Sahay P, Sujeeth M, et al. Microbial keratitis after accelerated corneal collagen cross-linking in keratoconus. Cornea 2018 ; 37 : 162-7.
[15]
Di Zazzo A, Kheirkhah A, Abud TB, et al. Management of high-risk corneal transplantation. Surv Ophthalmol 2017 ; 62 : 816-27.
[16]
Srinivasan M, Mascarenhas J, Rajaraman R, et al. The steroids for corneal ulcers trial : study design and baseline characteristics. Arch Ophthalmol 2012 ; 130 : 151-7.
[17]
Castano G, Elnahry AG, Mada PK. Fungal keratitis. Treasure Island (FL) : StatPearls Publishing LLC. ; 2020.
[18]
Ting DSJ, Bignardi G, Koerner R, et al. Polymicrobial keratitis with Cryptococcus curvatus, Candida parapsilosis, and Stenotrophomonas maltophilia after penetrating keratoplasty : a rare case report with literature review. Eye Contact Lens 2019 ; 45 : e5-e10.
[19]
Garg P, Kalra P, Joseph J. Non-contact lens related Acanthamoeba keratitis. Indian J Ophthalmol 2017 ; 65 : 1079-86.
[20]
Politis M, Wajnsztajn D, Rosin B, et al. Trends of bacterial keratitis culture isolates in Jerusalem ; a 13-years analysis. PLoS One 2016 ; 11 : e0165223.
[21]
Cabrera-Aguas M, Khoo P, George CRR, et al. Antimicrobial resistance trends in bacterial keratitis over 5 years in Sydney, Australia. Clin Exp Ophthalmol 2019 ; 48 : 183-91.
[22]
Zhang Y, Wang ZQ, Sun XG. [Etiological analysis and in vitro drug sensitivity of bacterial keratitis in northern China in the period of 2006-2015]. Zhonghua Yan Ke Za Zhi 2017 ; 53(9) : 662-7.
[23]
Stapleton F, Keay J, Sanfilippo PG, et al. Relationship between climate, disease severity, and causative organism for contact lens-associated microbial keratitis in Australia. Am J Ophthalmol 2007 ; 144(5) : 690-8.