Les infections sont des complications graves de la greffe de cornée. L'endophtalmie postopératoire après kératoplastie est rare et survient essentiellement en cas d'utilisation d'un greffon contaminé. Les kératites infectieuses sont plus fréquentes. Elles sont moins fréquentes après greffe lamellaire qu'après greffe transfixiante. Elles peuvent être d'origine bactérienne, fongiques, virale ou parasitaire. Elles peuvent survenir de manière retardée et donnent divers tableaux cliniques : ulcères, infiltrat stromal ou de l'interface, abcès, kératopathie cristalline, endothélite, Tyndall, hypopion. Le traitement des kératites bactériennes et fongiques repose sur une association de collyres antibiotiques ou antifongiques. Une greffe thérapeutique est souvent nécessaire. L'infection herpétique nécessite un traitement par voie systémique. Le pronostic de la greffe initiale est engagé par ces infections postopératoires.
Endophtalmie postopératoire
Il s'agit d'une complication rare de la greffe de cornée. Sa fréquence est de l'ordre de 0,5 % [1]. Le germe peut être transmis par le greffon si celui-ci n'est pas stérile. Seule la conservation en organoculture permet d'assurer la stérilité des greffons avec une fiabilité de l'ordre de 99 % [2]. Le germe peut également être transmis par l'implant ou provenir de la flore conjonctivale et palpébrale du patient. Il peut s'agir d'une infection bactérienne, fongique ou virale [3]. Les signes cliniques, le diagnostic et le traitement sont les mêmes qu'après chirurgie de la cataracte.
Kératite infectieuse post-greffe
Épidémiologie et pathogénie
Les kératites infectieuses post-greffe sont des complications graves de la greffe qui peuvent entraîner l'échec de la greffe voire la perte de la vision [ 4 , 5]. Un diagnostic précoce et un traitement empirique rapide avec des antibiotiques à large spectre ou d'autres médicaments anti-infectieux sont nécessaires pour réduire le risque d'échec de la greffe par perte de transparence stromale, insuffisance endothéliale, hypertonie oculaire, perforation cornéenne ou par un autre mécanisme [6]. La fréquence est comprise entre 1,8 % et 7,4 % des patients opérés de kératoplastie transfixiante (KT) [7-8-9]. Elle est plus importante dans les pays non industrialisés [10-11-12].
L'évolution de la greffe de cornée, marquée par le développement de la chirurgie lamellaire (techniques DMEK ou Descemet membrane endothelial keratoplasty , DSAEK ou Descemet stripping automated endothelial keratoplasty et DALK ou deep lamellar anterior keratoplasty ), a diminué le risque de kératite infectieuse post-greffe [13-14-15]. Les greffes lamellaires se distinguent également des greffes transfixiantes par un délai plus court entre la greffe et la survenue de l'infection (le plus souvent dans les trois premiers mois postopératoires) [ 15].
Les kératites infectieuses post-greffe de cornée peuvent être d'origine bactérienne, fongique, virale ou parasitaire (amibes). Les germes les plus couramment isolés (> 50 %) sont des bactéries à Gram positif, suivies de champignons, de bactéries à Gram négatif et de virus; les infections amibiennes étant très rares [1 , 4 , 16]. Elles surviennent souvent pendant la première année postopératoire; l'incidence cumulée augmente avec le délai postopératoire, certaines infections pouvant être très tardives [ 10 , 17]. Le délai moyen de survenue de ces infections est entre 4 et 5 ans. Le principal facteur de risque de ces infections est les anomalies de la surface oculaire [ 6 , 7 , 10]. Le germe à l'origine de l'infection provient souvent de la flore de la surface oculaire, son caractère invasif étant favorisé par l'altération de la barrière épithéliale cornéenne. Les infections transmises par le greffon sont très rares avec les méthodes européennes actuelles de conservation et de contrôle des greffons cornéens [2].
Les kératites herpétiques sur le greffon correspondent le plus souvent à la récidive de la pathologie initiale. En l'absence de traitement préventif anti-herpétique, le taux de récidive de l'herpès après kératoplastie faite pour une kératite herpétique a été évalué à 46 % à 2 ans, avec un taux de survie du greffon de 67 % à 2 ans [18]. Il peut s'agir également d'une infection herpétique acquise de novo après la greffe, dont l'incidence a été évaluée à 1,2 cas par an pour 1000 patients greffés [19].
Le cytomégalovirus (CMV) peut également donner des endothélites post-greffe de cornée. Ces infections ont été rapportées essentiellement en Asie [20].
Le virus varicelle-zona (VZV) n'est habituellement pas en cause dans les infections post-greffe de cornée. Les kératites zostériennes ne sont pas de bonnes indications à la greffe du fait de l'atteinte de l'innervation cornéenne. En cas de kératopathie neurotrophique zostérienne méconnue, une greffe de cornée risque fort de se compliquer d'ulcération persistante et de perforation. Inversement, un patient greffé, quelle que soit l'indication, peut développer un zona ophtalmique qui peut avoir des conséquences sur sa greffe.
Diagnostic clinique
Kératites bactériennes et fongiques
Les facteurs favorisants sont la corticothérapie topique, les défects épithéliaux, les sutures desserrées ou rompues (surjet ou points séparés), le port de lentilles de contact, les anomalies palpébrales (trichiasis, lagophtalmie, entropion/ectropion), la sécheresse oculaire, l'hypoesthésie cornéenne, la défaillance endothéliale du greffon et le diabète [5-6-7 , 12 , 13].
Les signes fonctionnels sont ceux d'une kératite : rougeur, douleur, larmoiement, photophobie, blépharospasme, baisse de vision. La présentation est habituellement une ulcération épithéliale avec un infiltrat ou un abcès stromal, avec ou sans Tyndall et/ou hypopion (fig. 37-1,
Fig. 37-1 a, b. Abcès bactérien Abcès kératoplastie transfixiante et sévère compliquant un échec de kératoplastie transfixiante (décompensation endothéliale). Stade aigu.
Fig. 37-2Abcès bactérien compliquant une kératoplastie endothéliale Abcès kératoplastie endothéliale et (DSAEK). Stade de cicatrisation épithéliale.
). En cas d'infection post-greffe lamellaire, on observe un ou plusieurs infiltrats inflammatoires au niveau de l'interface, avec une inflammation de chambre antérieure et souvent une plaque endothéliale. Il faut noter et surveiller la taille de la lésion et son extension en profondeur dans le stroma cornéen. Forme clinique particulière, la kératopathie cristalline infectieuse a un aspect de cristaux ramifiés en arbre de Noël avec peu ou pas de signes inflammatoires (fig. 37-3
Fig. 37-3Kératite microcristalline Kératite microcristalline greffe de cornée transfixiante et après greffe de cornée transfixiante.
) [21]. La présence de lésions satellites, un aspect duveteux de l'infiltrat et la présence d'une plaque endothéliale sont évocateurs d'une infection fongique. La présentation peut néanmoins mimer une infection bactérienne (fig. 37-4
Fig. 37-4 a, b. Kératomycose Kératomycose greffe de cornée et sur ulcère cornéen chronique après greffe de cornée transfixiante.
). Les kératomycoses peuvent se propager dans la chambre antérieure sous forme d'une masse ou de filaments se développant à partir de la face postérieure du greffon.
Kératites herpétiques
La présentation est variée : kératite épithéliale dendritique ou géographique, kératite disciforme, segmentite antérieure, hypertonie, ligne de précipités rétrocornéens délimitant un œdème stromal mimant une ligne de Khodadoust (fig. 37-5
Fig. 37-5 a-c. Récidive herpétique sur le greffon. On observe plusieurs dendrites en fluorescéine (b) avec une imprégnation des bords bien visible après quelques minutes (c).
) [ 2 , 22]. Les signes intéressent à la fois le greffon et la cornée réceptrice.
Les infections à CMV donnent des précipités rétrocornéens volontiers pigmentés, des plis descemétiques, un œdème stromal et une hypertonie [ 23].
Kératites amibiennes
La kératite amibienne est rare voire exceptionnelle après greffe de cornée et souvent liée au port d'une lentille de contact [ 4 , 24].
Diagnostic microbiologique et imagerie
La culture systématique de la collerette sclérale et du milieu de transport du greffon au moment de la greffe est très utile pour le diagnostic microbiologique précoce des infections transmises par le greffon (infections survenant pendant les premières semaines postopératoires).
En cas d'infection déclarée, un grattage cornéen est réalisé à la lampe à fente ou au bloc opératoire en cas de geste chirurgical associé. Les fils de sutures retirés et les éventuelles lentilles de contact associées à l'infection peuvent également être ensemencés par le laboratoire. Parfois, le diagnostic est réalisé sur bouton cornéen. Une ponction de chambre antérieure est à effectuer en cas d'endothélite présumée herpétique [25].
Après KT, l'infection est d'origine bactérienne dans 70 % des cas et d'origine fongique dans 10 % des cas, le germe le plus fréquents étant Staphylococcus epidermidis [5 , 7 , 26]. L'écologie est très différente pour les greffes lamellaires. Dans les trois quarts des cas, l'infection est causée par un champignon; le germe le plus fréquent est Candida albicans [15].
La microscopie confocale in vivo est très utile pour suspecter une infection fongique ou amibienne. Elle est réalisée dès la prise en charge du patient si la présentation clinique est évocatrice. La tomographie en cohérence optique (OCT) permet d'évaluer la taille et la profondeur de l'infiltrat, la perte de substance stromale et la présence d'une plaque endothéliale. Elle est répétée au cours du suivi afin de surveiller l'évolution de l'infection.
Traitement
Kératites bactériennes et fongiques
La prévention consiste à enlever rapidement les sutures cassées ou desserrées, et à traiter activement les anomalies de la surface oculaire et de la statique palpébrale. Une antibiothérapie locale préventive au long cours n'est pas recommandée, car elle peut favoriser la sélection et l'émergence de bactéries résistantes aux antibiotiques.
Lorsque l'infection est déclarée, l'hospitalisation est souvent nécessaire afin de pouvoir mettre en œuvre le traitement dans de bonnes conditions. Le traitement est débuté dès que les prélèvements sont réalisés.
Le traitement probabiliste de première intention repose sur des collyres antibiotiques utilisés en association. Le choix de l'antibiothérapie curative est guidé par l'écologie des germes retrouvés dans les infections post-greffe de cornée avec une prédominance des bactéries à Gram positif.
Deux grandes attitudes sont possibles pour le traitement de première intention :
associer une fluoroquinolone (collyre disponible en pharmacie de ville) à la vancomycine (collyre renforcé préparé par une pharmacie hospitalière);
associer trois collyres renforcés comme la pipéracilline, la gentamicine et la vancomycine.
Les collyres sont utilisés à forte dose au début (1 goutte toutes les heures), puis progressivement diminués dès que l'infection est contrôlée, car ils ont une toxicité épithéliale. Le relais entre collyre renforcé et collyre du commerce permet également de diminuer la toxicité épithéliale. Lorsque le germe est identifié et l'antibiogramme disponible, le traitement initial est adapté aux résultats microbiologiques en gardant deux antibiotiques actifs sur le germe isolé.
Dans les formes sévères (infection profonde, forte réaction inflammatoire en chambre antérieure), une antibiothérapie par voie systémique peut être associée au traitement local.
En cas de suspicion d'infection fongique (clinique, microscopie confocale), on débute avec un antifongique à large spectre (amphotéricine ou natamycine) en y associant du voriconazole en cas de suspicion de champignon filamenteux. Un antifongique par voie systémique peut être associé en cas de forme sévère. Les corticoïdes sont arrêtés ou diminués, car ils favorisent la croissance fongique. On peut les remplacer par un collyre à la ciclosporine [ 27].
Le traitement des kératopathies cristallines est long et la stérilisation du foyer infectieux est difficile à obtenir. Les corticoïdes qui favorisent cette infection peuvent être remplacés par la ciclosporine topique.
Dans les formes sévères ou résistantes au traitement médical, une greffe thérapeutique peut être nécessaire afin de diminuer la charge bactérienne ou fongique et de permettre ainsi aux antibiotiques ou antifongiques de stériliser la cornée. Cette greffe thérapeutique est le plus souvent indispensable pour stériliser les infections post-greffe lamellaire, le traitement antifongique et antibiotique seul (topique, systémique et intracamérulaire) étant inefficace. Cette greffe thérapeutique comporte l'ablation du greffon et du stroma cornéen résiduel du patient et leur remplacement par un greffon de pleine épaisseur [15]. En cas de défect épithélial persistant, la greffe de membrane amniotique peut favoriser la cicatrisation épithéliale.
Kératites herpétiques
Les kératites herpétiques ont pour particularité de déclencher souvent un rejet immunologique de greffe. Le traitement doit donc comporter un antiviral par voie générale associé à un collyre corticoïde. Le valaciclovir (Zélitrex®) est couramment utilisé à la dose de 2 comprimés toutes les 8 heures. La corticothérapie repose sur un collyre corticoïde (dexaméthasone, fluorométholone) à forte dose (jusqu'à 1 goutte toutes les heures en cas d'inflammation majeure), souvent associé à des injections sous-conjonctivales de dexaméthasone. En cas de greffe pour kératite herpétique, une prévention des récidives virales est nécessaire. Elle repose sur le valaciclovir (1 comprimé par jour), qui est utilisé au long cours car le virus ne peut pas être éradiqué du ganglion trigéminé.
En cas d'infection à CMV, le ganciclovir est utilisé par voie générale et topique. La prévention des récidives de l'infection à CMV après greffe de cornée peut être réalisée avec du ganciclovir topique [28].
Un zona ophtalmique survenant chez un patient greffé doit être traité activement par du valaciclovir à dose curative (2 comprimés toutes les 8 heures). En cas de greffe pour des séquelles de kératite zostérienne (avec une sensibilité cornéenne peu ou pas atteinte), une prévention des récidives virales est utile.
Gestion de la corticothérapie locale
La gestion des corticoïdes est délicate : ils favorisent l'infection, mais sont également nécessaires pour prévenir le rejet que l'inflammation générée par l'infection va favoriser. La gestion est empirique et variable d'une équipe à l'autre. On peut diminuer les corticoïdes ou les remplacer par de la ciclosporine en collyre à la phase aiguë de l'infection, et les réaugmenter ou réintroduire dès que l'infection est contrôlée.
Complications
Les complications comportent le rejet de greffe, la décompensation endothéliale du greffon, les cicatrices opaques allant de la taie superficielle à l'opacification complète du greffon, la perte de substance stromale induisant un astigmatisme irrégulier, l'endophtalmie, l'hypertonie oculaire et la perte anatomique ou fonctionnelle de l'œil. Les complications sont plus fréquentes et le pronostic est plus sévère lorsqu'il s'agit d'un champignon.
Pronostic
L'infection peut être guérie dans les trois quarts des cas, mais avec des séquelles anatomiques entraînant très souvent une limitation sévère de l'acuité visuelle [5]. Le pronostic de la greffe est en général engagé. La probabilité de garder un greffon clair après guérison de l'infection est de l'ordre de 20 % à 30 % à long terme [ 2 , 7 , 13]. Le changement de greffon est donc souvent nécessaire.
Dans le cas des infections post-greffe lamellaire, une acuité visuelle de 5/10 es ou plus n'est obtenue après greffe thérapeutique que dans un tiers des cas [15].
Bibliographie
[1]
Leibowitz HM, Moore TE. Keratoplasty. In : Leibowitz HM, Waring GO III (Eds.). Corneal disorders. Clinical diagnosis and management. Philadelphia : Saunders ; 1998. p. 842-69.
[2]
Borderie VM, Laroche L. Microbiologic study of organ-cultured donor corneas. Transplantation 1998 ; 66 : 120-3.
[3]
Borderie VM, Meritet JF, Chaumeil C, et al. Culture-proven herpetic keratitis after penetrating keratoplasty in patients with no previous history of herpes disease. Cornea 2004 ; 23 : 118-24.
Vajpayee RB, Boral SK, Dada T, et al. Risk factors for graft infection in India : a case-control study. Br J Ophthalmol 2002 ; 86 : 261-5.
[7]
Bates AK, Kirkness CM, Ficker LA, et al. Microbial keratitis after penetrating keratoplasty. Eye (Lond) 1990 ; 4 : 74-8.
[8]
Sánchez-Pérez A, Bueno-Lozano J, Brito-Suárez C, et al. Study of infectious keratitis in corneal graft. Arch Soc Esp Oftalmol 2000 ; 75 : 659-63.
[9]
Akova YA, Onat M, Koc F, et al. Microbial keratitis following penetrating keratoplasty. Ophthalmic Surg Lasers 1999 ; 30 : 449-55.
[10]
Al-Hazzaa SA, Tabbara KF. Bacterial keratitis after penetrating keratoplasty. Ophthalmology 1988 ; 95 : 1504-8.
[11]
Sharma N, Kaur M, Titiyal JS, Aldave A. Infectious keratitis after lamellar keratoplasty. Surv Ophthalmol 2021 ; 66 : 623-43.
[12]
Sun JP, Chen WL, Huang JY, et al. Microbial keratitis after penetrating keratoplasty. Am J Ophthalmol 2017 ; 178 : 150-6.
[13]
Dohse N, Wibbelsman TD, Rapuano SB, et al. Microbial keratitis and clinical outcomes following penetrating and endothelial keratoplasty. Acta Ophthalmol 2020 ; 98 : e895-e900.
[14]
Griffin B, Walkden A, Okonkwo A, et al. Microbial keratitis in corneal transplants : a 12-year analysis. Clin Ophthalmol 2020 ; 14 : 3591-7.
[15]
Gao Y, Li C, Bu P, et al. Infectious interface keratitis (IIK) following lamellar keratoplasty : a literature review. Ocul Surf 2019 ; 17 : 635-43.
Cheng CK, Chang SW, Hu FR. Acyclovir treatment for linear endotheliitis on grafted corneas. Cornea 1995 ; 14 : 311-5.
[23]
Chee SP, Jap A, Ling EC, Ti SE. Cytomegalovirus-positive corneal stromal edema with keratic precipitates after penetrating keratoplasty : a case-control study. Cornea 2013 ; 32 : 1094-8.
[24]
Tavakkoli H, Sugar J. Microbial keratitis following penetrating keratoplasty. Ophthalmic Surg 1994 ; 25 : 356-60.
[25]
Anshu A, Chee SP, Mehta JS, Tan DT. Cytomegalovirus endotheliitis in Descemet’s stripping endothelial keratoplasty. Ophthalmology 2009 ; 116 : 624-30.
[26]
Harris DJ Jr, Stulting RD, Waring GO 3rd, Wilson LA. Late bacterial and fungal keratitis after corneal transplantation. Spectrum of pathogens, graft survival, and visual prognosis. Ophthalmology 1988 ; 95 : 1450-7.
[27]
Perry HD, Doshi SJ, Donnenfeld ED, Bai GS. Topical cyclosporin A in the management of therapeutic keratoplasty for mycotic keratitis. Cornea 2002 ; 21 : 161-3.
[28]
Kitazawa K, Jongkhajornpong P, Inatomi T, et al. Topical ganciclovir treatment post-Descemet’s stripping automated endothelial keratoplasty for patients with bullous keratopathy induced by cytomegalovirus. Br J Ophthalmol 2018 ; 102 : 1293-7.