L'endophtalmie aiguë est une complication extrêmement grave des traumatismes oculaires. Rare dans le contexte postopératoire, l'incidence après un traumatisme est plus importante, notamment dans un contexte de souillure végétale ou en présence d'un corps étranger intraoculaire (CEIO). Ces infections oculaires sont pour la plupart bactériennes, parfois multibactériennes et plus rarement fongiques. La gravité des infections post-traumatiques est liée au retard diagnostique, les germes impliqués fréquemment virulents, aux lésions associées souvent multiples et à la prise en charge thérapeutique complexe. Les facteurs pronostiques sont multiples, associant la gravité de la plaie oculaire et des lésions associées, la présence de CEIO, le spectre bactérien et les facteurs cliniques associés (délai de prise en charge médicale). Une antibioprophylaxie des endophtalmies post-traumatiques est nécessaire.

L'incidence des endophtalmies après une lésion à globe ouvert varie entre 3 % et 13 % selon les études [1-2-3-4]. L'endophtalmie post-traumatique représente 6,8 % des cas d'endophtalmie inclus par le groupe FRIENDS en France de 2004 à 2010 (17 cas sur 251). D'autres publications rapportent que la part des endophtalmies traumatiques est de l'ordre de 25 à 30 % [5]. Les endophtalmies post-traumatiques sont classiquement plus fréquentes chez les sujets jeunes de sexe masculin.

Globalement, les facteurs de risque d'endophtalmie post-traumatique sont un délai de prise en charge supérieur à 24 heures [6-7-8], la présence de CEIO [2 , 9], de rupture de la capsule postérieure [2 , 7 , 9 , 10] et/ou de plaie souillée (matières végétales ou organiques) [2 , 7]. Les plaies par griffure de chat, outils ou instruments dentaires sont souvent hautement contaminées. La fréquence des endophtalmies post-traumatiques en présence d'un CEIO varie de 4 % à 48 % [5 , 11]. La localisation de la plaie (cornéenne, sclérale) est un facteur de risque controversé.

Le contexte du traumatisme est associé au spectre bactérien en cause : une contamination organique favorise l'infection à Pseudomonas , Bacillus , ou les infections fongiques.

L'évaluation des symptômes du patient est souvent difficile et rend compte des retards au diagnostic. En effet, la baisse d'acuité visuelle est rarement rapportée dans un contexte post-traumatique où la vision est déjà altérée par le traumatisme lui-même. Ce sont une dégradation encore plus importante de la vision et/ou la survenue de douleurs oculaires (notamment si elles sont disproportionnées par rapport à la gravité du traumatisme) qui alerteront le patient. Le délai d'apparition des symptômes est classiquement court, de quelques jours (1-5 jours) [11 , 12]. Cependant, ce délai peut être plus long, parfois de quelques semaines (notamment en cas d'infection fongique) [ 13]. L'acuité visuelle initiale est souvent faible, inférieure à 1/20 chez 86 % de 110 patients (colligés sur cinq études) [12 , 14-15-16-17].

Les signes cliniques de l'endophtalmie sont peu différents de ce qui est retrouvé après chirurgie, à savoir l'œdème palpébral, un chémosis, un œdème de cornée, l'existence d'inflammation de chambre antérieure (Tyndall cellulaire, hypopion) et du segment postérieur (hyalite cellulaire, abcès vitréen, rétinite, vascularite rétinienne). Les signes cliniques liés à l'infection peuvent être confondus avec ceux d'une inflammation post-traumatique (23 % dans notre série du groupe FRIENDS [11]).

Les atteintes fongiques se présentent volontiers sous la forme d'infiltrats localisés à la chambre antérieure et/ou au vitré antérieur, avec une évolution moins rapide. Le début de l'infection est souvent retardé, 3 semaines en moyenne (1-5 semaines) [5 , 13 , 18].

Le rendement diagnostique de la culture bactériologique varie, dans les endophtalmies post-traumatiques, entre 17 % et 81 % [ 11]. Si la PCR panbactérienne est utilisée dans l'humeur aqueuse et/ou le vitré, le diagnostic microbiologique augmente pour atteindre 77 % [ 11].

L'endophtalmie post-traumatique se caractérise par une écologie bactérienne différente de l'endophtalmie postopératoire. Les staphylocoques à coagulase négative sont impliqués dans 45 % à 48 % des cas postopératoires d'endophtalmie contre seulement 23 % des cas d'endophtalmie post-traumatique [ 19]. Le pronostic des endophtalmies à Staphylococcus epidermidis est plus favorable [5]. L'infection à Staphylococcus aureus est moins fréquente, mais de moins bon pronostic du fait de la production de nombreuses toxines.

La prévalence des streptocoques et des bacilles à Gram négatif est plus élevée dans le contexte post-traumatique, avec une surreprésentation des bactéries d'origine tellurique. Les bactéries à Gram négatif représentent 18 % à 33 % du spectre bactérien [5], incluant notamment Pseudomonas et Proteus .

L'écologie bactérienne en France semble se caractériser par une moindre incidence des infections liées à Bacillus et des infections multibactériennes [11], comparativement aux données provenant du continent nord-américain [2 , 12]. En combinant les données de 11 études (242 cas) [11], l'infection streptococcique représentait 11 % des causes d'endophtalmie post-traumatique, dont seulement 21 % des patients présentaient une acuité visuelle finale supérieure ou égale à 1/20. La virulence et la pathogénicité de ces bactéries, notamment Streptococcus pneumoniae , sont liées aux toxines bactériennes (pneumolysine), aux caractéristiques de la capsule bactérienne (empêchant la phagocytose) et aux composants de la paroi des streptocoques. Les bactéries du genre Bacillus sont très agressives, notamment B. cereus . Ces bactéries produisent des entérotoxines extrêmement délétères pour les tissus et sont fréquemment résistantes aux antibiotiques bêta-lactamines (pénicilline, céphalosporines). L'infection à Bacillus est responsable d'une endophtalmie fulgurante, avec douleurs importantes, chémosis, œdème péri-orbitaire, et œdème cornéen périphérique aboutissant à une opacification cornéenne rapide en 24 heures. L'existence d'un anneau cornéen périphérique et d'une fièvre est caractéristique d'une infection à Bacillus et doit alerter le clinicien [5]. Bacillus est plus souvent retrouvé en cas de CEIO associé [20].

L'infection a Clostridium est rare mais très sévère et est associée à la présence de CEIO [5]. Ainsi, la couverture vaccinale contre le tétanos doit être systématiquement vérifiée et une immunisation en urgence (vaccination et injection intramusculaire ou sous-cutanée d'immunoglobulines antitétaniques) doit être instituée si nécessaire (plaie à risque d'infection et moins de trois doses de vaccin antitétanique ou statut vaccinal inconnu).

Absente dans les endophtalmies postopératoires [ 21], l'infection multibactérienne peut représenter 5 % à 47 % des cas microbiologiquement prouvés d'endophtalmie post-traumatique [11] (avec possibilité de surreprésentation des bacilles à Gram négatif dans ce contexte [22]).

Dans la littérature, l'infection fongique est présente dans 4 % à 14 % des cas d'endophtalmie traumatique [ 14 , 15 , 22-23-24] et est favorisée par les souillures par matières végétales, pierres ou particules de boue. Étant donné que les symptômes d'une infection fongique peuvent imiter ceux d'une infection bactérienne, la culture sur milieu spécifique reste recommandée. Les principaux germes retrouvés sont Candida albicans , Aspergillus et Fusarium.

La prévention d'une telle complication reste donc un enjeu important. La prise en charge rapide avec une suture de la plaie est essentielle pour réduire les risques d'infection. Il n'existe pas de consensus international concernant les autres procédures de prévention.

L'efficacité potentielle d'une administration systémique d'antibiotique (AB) est très discutable, car la pénétration des fluoroquinolones (AB le plus souvent préconisé) dans le vitré est faible, avec des concentrations n'atteignant pas fréquemment la CMI 90 [25 , 26]. Une étude [27] retrouve une diminution significative du taux de contamination de la chambre antérieure des yeux traumatisés si une bi-antibiothérapie intraveineuse (gentamycine 1 mg/kg/8 h et céfazoline 1 g/8 h) était administrée avant la chirurgie, mais aucune étude n'a démontré un effet protecteur contre la survenue d'une endophtalmie.

Plusieurs études sont en faveur d'une efficacité de l'injection intravitréenne (IVT) d'AB (vancomycine + ceftazidime; une étude rétrospective [ 28] et deux études prospectives randomisées [ 9 , 29]). L'étude de Soheilian et al. [9] est l'étude de référence, portant sur 346 yeux présentant une plaie pénétrante. Il existait une réduction de l'incidence d'endophtalmie (0,3 %, 1/179) pour les yeux recevant une injection d'antibiotique intracamérulaire ou intravitréenne de gentamycine (40 μg) et clindamycine (15 μg), comparativement à une incidence de 2,3 % (8/167) des yeux du groupe témoin (P = 0,04; odds ratio , 8,93, intervalle de confiance [IC] 95 %, 1,11-71,43). L'effet des IVT est supérieur à celui de l'injection intracamérulaire et la réduction du risque d'endophtalmie est retrouvée dans le groupe des plaies avec CEIO. Ce protocole d'antibioprophylaxie n'est pas réalisable en France du fait de la dilution de la clindamycine avec les formes galéniques actuellement disponibles. Par ailleurs, l'utilisation de la gentamycine expose au risque d'infarctus maculaire en cas de surdosage. Ces considérations limitent donc l'utilisation pratique de ce protocole d'antibioprophylaxie.

La deuxième étude randomisée de Narang et al. [ 29] incluait une série plus réduite de patients (n = 70) avec un groupe traité par IVT de vancomycine 1 mg + ceftazidime 2,25 mg et un groupe non traité. Même si l'incidence de l'endophtalmie dans le groupe non traité était de 18,4 % contre 6,2 % dans le groupe traité, la différence n'était pas statistiquement significative.

Une méta-analyse [30] conclut que l'injection intravitréenne ou intracamérulaire d'AB réduit de manière significative la survenue d'endophtalmies dans les lésions à globe ouvert (risque relatif [RR] 0,19, IC 95 % 0,06-0,57).

Finalement, une antibioprophylaxie semble justifiée pour les traumatismes perforants avec facteur de risque d'endophtalmie (délai de prise en charge > 24 heures, CEIO, rupture de la capsule postérieure, plaie souillée) et la meilleure voie d'administration est l'IVT d'une bithérapie à large spectre (vancomycine 1 mg/0,1 ml) et de ceftazidime (2,25 mg/0,1 ml). L'IVT est réalisée après échographie B si le fond d'œil n'est pas visualisable afin de rechercher et localiser d'éventuels hématomes choroïdiens ou un décollement de rétine associé.

Le traitement doit être initié en urgence et le patient hospitalisé dans un service doté d'un chirurgien vitréorétinien. Si une vitrectomie postérieure n'est pas indiquée d'emblée, le patient doit être à jeun le lendemain de l'IVT d'AB afin de ne pas retarder la réalisation d'une vitrectomie postérieure en cas d'aggravation rapide.

Le pronostic anatomofonctionnel est multifactoriel dans ce contexte traumatique, avec des lésions initiales graves telles que l'atteinte cornéosclérale, l'atteinte cristallinienne, le décollement de rétine (DR), les hémorragies sous-rétiniennes ou choroïdiennes [ 5]. L'impact de l'endophtalmie sur le pronostic visuel des traumatismes perforants à 6 mois est intégré dans le score de traumatisme oculaire ( Ocular Trauma Score [OTS]) [40]. Ce score intègre également l'acuité visuelle initiale, l'existence d'une plaie perforante et/ou de DR. De façon pragmatique, plus la plaie est postérieure et de grande taille (> 4 mm), plus le pronostic est sévère.

Le pronostic visuel est également associé à la virulence bactérienne [3 , 5], impliquant les bactéries à Gram positif comme les streptocoques, Bacillus , et les bactéries à Gram négatif. Les infections liées à S. epidermidis sont souvent de meilleur pronostic. Les infections fongiques sont de mauvais pronostic, notamment s'il existe un retard au diagnostic microbiologique et/ou si l'acuité visuelle initiale est limitée à des perceptions lumineuses [13].

Une étude en Inde sur 182 cas [ 23] a montré qu'une acuité visuelle finale inférieure à 20/60 était significativement associée à cinq facteurs pronostiques : un CEIO, une blessure à l'aiguille, une mauvaise acuité visuelle initiale, une visibilité réduite du fond d'œil et la présence de membranes hyperéchogènes à l'échographie.

L'apparition d'un DR est à craindre, car c'est un facteur de mauvais pronostic [12 , 15], avec un risque élevé de phtisie. La fréquence des DR chez les patients atteints d'endophtalmie traumatique est élevée, variant de 17 % à 58 % [ 12 , 14 , 15 , 35]. La survenue du DR après endophtalmie post-traumatique est aussi multifactorielle, en rapport avec les lésions traumatiques initiales et/ou la nécrose rétinienne secondaire à l'infection [16]. Le pronostic du DR est plus sévère si celui-ci survient de façon concomitante à l'endophtalmie que s'il survient après traitement de l'endophtalmie [15]. Dans notre série du groupe FRIENDS [11], 8 patients (47 %) présentaient un DR ayant évolué vers une phtisie dans 75 % des cas (avec énucléation dans 2 cas). Le taux de prolifération vitréorétinienne était très élevé (87,5 %), plus fréquent que dans le contexte de DR post-traumatique avec CEIO sans endophtalmie (20-52 %) [41 , 42]. Dans la littérature, sur 10 études incluant 225 patients [ 11], l'acuité visuelle finale était supérieure ou égale à 20/400 dans 38 % des cas. La fréquence de perte anatomique de l'œil (phtisie, éviscération ou énucléation) est rapportée dans 6 % à 82 % des cas [1 , 2 , 12 , 14-15-16 , 24 , 43]. Dans une série de 571 patients avec endophtalmie post-traumatique, la fréquence d'éviscération/énucléation était de 17 %, bien supérieure à la fréquence retrouvée après traumatisme perforant sans endophtalmie (8,7 %) [ 44].