Endophtalmies bactériennes postopératoires : le recours à la chirurgie
D. Gaucher
Introduction
L'endophtalmie postopératoire reste encore en 2024 la complication redoutable et redoutée de tous les chirurgiens ophtalmologistes. Son pronostic est mauvais dans une grande proportion de cas. Les recommandations pour la prise en charge chirurgicale de l'endophtalmie reposent encore sur les résultats de l'EVS ( Endophthalmitis Vitrectomy Study ) [1] qui datent de presque 30 ans. Les pratiques ont pourtant changé depuis 1995 [2 , 3]; les antibiotiques intravitréens sont plus systématiquement administrés et le recours à la vitrectomie probablement plus fréquent une fois le diagnostic posé. Cette pratique est-elle fondée sur des résultats d'études? Modifie-t-elle le pronostic de l'endophtalmie?
Ce chapitre se propose d'évaluer comment et sur quels critères nous devons prendre la décision de pratiquer une vitrectomie chez un patient atteint d'endophtalmie postopératoire.
Recommandations issues des résultats de l'EVS
Les résultats de l'EVS ont été publiés en 1995 [ 1]. L'étude portait sur 420 patients traités avec et sans vitrectomie entre 1990 et 1994 de façon randomisée. L'objectif principal était de montrer l'efficacité de la vitrectomie immédiate dans la prise en charge de l'endophtalmie après chirurgie de cataracte.
À l'époque, plusieurs études non randomisées avaient failli à montrer la supériorité de la vitrectomie en association avec des injections intravitréennes (IVT) d'antibiotiques par rapport aux IVT seules [4 , 5], comme certaines études animales le suggéraient [ 6]. Il existait toutefois un biais de sélection dans ces études, puisque les cas les plus sévères étaient souvent ceux qui étaient traités par vitrectomie [ 4 , 5]. Aucune différence en termes de pronostic n'avait été mise au jour si l'acuité visuelle initiale était supérieure à perception lumineuse (PL). En revanche, dans le sous-groupe de patients dont l'acuité visuelle était réduite à PL lors de la prise en charge initiale, l'acuité visuelle finale semblait statistiquement améliorée par rapport aux patients non vitrectomisés.
Cette conclusion, qui légitime le recours à la vitrectomie dans les cas les plus sévères, d'après les conclusions de l'étude, reste difficile à interpréter. En effet, l'analyse statistique n'a montré une différence que sur un sous-groupe d'une cinquantaine de patients dans chaque bras. Il n'y avait pas de meilleurs résultats visuels entre les deux groupes, seulement plus de patients avec une acuité visuelle finale inférieure à 0,025 dans le groupe non vitrectomisé. La différence statistique dans ce sous-groupe de patients dont l'acuité visuelle était réduite à PL, était surtout due à 11 énucléations dans le groupe non vitrectomisé contre 4 dans le groupe vitrectomisé, et 4 capsules ou cornées opacifiées contre une seule dans le groupe vitrectomisé. Le principal facteur de risque pour une mauvaise récupération visuelle était l'acuité visuelle initiale à PL ou moins, et inversement l'acuité visuelle à PL était aussi le principal facteur de risque d'opacification des milieux.
Nouveaux enseignements depuis l'EVS
L'acuité visuelle limitée à PL constitue-t-elle vraiment un seuil pronostique?
Il n'est peut-être pas certain qu'une acuité visuelle limitée à PL constitue un seuil important pour le pronostic. En effet, en 2015, une étude réalisée par un groupe de plusieurs centres ophtalmologiques français, évaluant l'utilisation précoce de corticoïdes dans l'endophtalmie aiguë, a montré qu'il n'y avait pas de différence de vision à 1 an entre les patients avec une vision à PL et les autres. En 2013, une autre étude française avait pourtant montré, sur 99 patients, que l'acuité basse à PL était un facteur significatif de mauvaise récupération visuelle (< 2/10 es) à 6 mois, comme beaucoup d'autres études auparavant [ 1 , 7-8-9].
Mais l'interrelation de l'acuité visuelle avec d'autres facteurs, comme le germe en cause, la présence de diabète, la clarté des milieux, rend les résultats difficiles à analyser. En effet, les analyses statistiques de ces études sont souvent univariées. Les études utilisant des analyses multivariées [2 , 10 , 11] ne montrent plus que l'acuité visuelle à PL est un facteur de risque de mauvaise récupération, même si l'ensemble de signes initiaux sévères, comme une mauvaise acuité visuelle, une opacité des milieux ou un germe virulent, ont un pronostic défavorable [2].
Il semble que dans la pratique, en Europe au moins, les critères de l'EVS ne sont pas suivis strictement, puisque des études françaises et anglaises montrent que seulement 30 % à 70 % des patients dont l'acuité visuelle est réduite à PL ont bénéficié d'une vitrectomie [ 9 , 10 , 12]. À l'inverse, l'indication de vitrectomie s'est étendue, puisque 30 % des patients ayant plus de 1/20 es au moment de la prise en charge ont été opérés [ 3 , 13].
La vitrectomie précoce est-elle nécessaire?
Dans l'étude du CHU de Grenoble de 2013, il n'a pas été montré de différence entre les patients vitrectomisés et les autres en termes de mauvaise acuité visuelle finale à 6 mois (moins de 2/10 es) [ 10]. Il existait une différence statistique pour les patients avec une bonne vision (plus de 5/10 es) finale en analyse univariée uniquement, ce qui peut s'expliquer par la levée des troubles des milieux qui peuvent persister à 6 mois. La vitrectomie n'était plus un facteur pronostique significatif en analyse multivariée. Elle n'a pas non plus été bénéfique dans une autre étude avec analyse multivariée, où les patients opérés ont été plus nombreux à voir moins de 1/20 es que les patients non opérés [14]. Les auteurs de cette étude expliquent ces résultats par la différence d'inclusion des patients, mais aussi par le type d'analyse statistique entre l'EVS et leur étude, univariée dans la première et multivariée dans la deuxième.
De nombreuses études montrant la supériorité de la vitrectomie n'ont en effet pas pris en compte l'interdépendance de certains facteurs comme la virulence du germe causal, l'opacité des milieux ou l'acuité visuelle basse. Plusieurs autres études n'ont pas retrouvé de lien entre vitrectomie et acuité visuelle finale [ 2 , 5]. Enfin, deux études évaluant spécifiquement les résultats visuels des endophtalmies dues à des IVT d'anti-VEGF ( vascular endothelial growth factor ) et non post-chirurgie de cataracte n'ont pas montré d'intérêt à la vitrectomie par rapport aux IVT d'antibiotiques [ 11 , 15], avec, pour l'une d'entre elles, des résultats moins bons dans le groupe vitrectomie [ 15].
Comme pour le seuil de vision, la réalisation d'une vitrectomie semble avoir évolué. Peu de patients sont effectivement opérés immédiatement, peut-être par manque de plateau technique ou de chirurgien disponible. Des IVT d'antibiotiques sont donc souvent administrées initialement, et la décision de vitrectomie est prise dans un deuxième temps. Dans une étude anglaise datant de 2004, seuls 12 % des patients dont l'acuité visuelle était réduite à PL avaient eu une vitrectomie dans les 24 heures [ 12].
Recommandations actuelles pour l'indication de vitrectomie
D'après ces différents résultats, nous constatons que l'indication de la vitrectomie reste très discutée aujourd'hui. En effet, les études randomisées sont quasi inexistantes et il existe des biais dans l'analyse des études rétrospectives. Il semble actuellement reconnu que le facteur pronostique majeur soit le type de germe et sa virulence [ 10]. De fait, la vitrectomie peut peut-être améliorer le pronostic, mais ce n'est pas certain.
Pourtant, quelques études montrent des résultats étonnamment extrêmement positifs, avec 80 % à 90 % des patients récupérant 5/10 es ou plus après vitrectomie pour endophtalmie, quand l'EVS ne retrouvait que 53 % de tels résultats [3]. Les auteurs expliquent cette différence par la technique de vitrectomie qui est complète, avec dissection de la hyaloïde, quand, dans l'EVS, elle était partielle. Mais la grande différence relève des indications, car les auteurs expliquent qu'ils opèrent les patients qui ne s'améliorent pas à 24 heures des IVT d'antibiotiques sans pour autant que les critères d'amélioration ne soient précisés. Il est donc probable que les vitrectomies ont été réalisées sur des patients qui auraient pu récupérer 5/10 es ou plus sans vitrectomie.
Enfin, deux de ces études [ 16 , 17] indiquent les germes en cause. Dans la première, sur 6 patients, cinq récupèrent plus de 5/10 es ; or, on dénombre justement un seul cas d'entérocoque qui évolue mal malgré la vitrectomie. De la même façon, 2 cas de streptocoques sont rapportés sur 10 patients dans la deuxième étude; 2 patients perdent de la vision, mais il n'est pas précisé lesquels [17]. Les autres endophtalmies étaient dues soit à des staphylocoques à coagulase négative, soit à un germe non retrouvé; la récupération aurait probablement été bonne avec des IVT, puisque ce type de résultat microbiologique est associé à un bon pronostic [ 8 , 10].
La technique de vitrectomie dans les cas complexes devrait, d'après certaines études, reposer sur l'utilisation du tamponnement par huile de silicone, qui aurait une activité antibactérienne [17]. Il n'existe cependant pas d'étude démontrant clairement cette hypothèse.
Une revue de la littérature [18] propose une prise en charge raisonnée des endophtalmies, et tente de donner une place à la vitrectomie.
Les principales recommandations sont résumées dans la figure 42-1
Fig. 42-1Algorithme décisionnel de prise en charge des endophtalmies postopératoires aiguës. * La surveillance est souvent associée à un traitement médical par corticoïdes. ATB : antibiotique; AV : acuité visuelle; IVT : injections intravitréennes; MEM : membrane épimaculaire; PCA : ponction de chambre antérieure; SCN : staphylocoque coagulase négative; TVR : traction vitréorétinienne.
.
La priorité de la prise en charge consiste en la réalisation d'un prélèvement vitréen et/ou de chambre antérieure et d'IVT d'antibiotiques dès que possible. La surveillance durant les 48 heures post-IVT porte sur l'évolution positive ou négative de l'endophtalmie et permet éventuellement de trouver le germe en cause avec son antibiogramme. C'est cette période qui permet la prise de décision chirurgicale (fig. 42-2
Fig. 42-2Réévaluation à 48 heures post-IVT pour prendre la décision chirurgicale. a. Examen pré-IVT : on note un œdème de cornée, un hypopion important, une membrane cyclitique et un cercle périkératique. b. À 48 heures de l'IVT : l'hypopion a presque disparu, le cercle périkératique n'est présent qu'en temporal, la membrane cyclitique s'est rétractée et la cornée s'est éclaircie. La culture était négative. On décide de ne pas opérer, mais de mettre en route une corticothérapie.
).
Si la présentation initiale n'est pas de mauvais pronostic – acuité chiffrable, peu de trouble des milieux, reflet pupillaire présent – et que l'évolution est bonne – diminution de l'hypopion, rétraction de la fibrine, diminution des douleurs – : la vitrectomie n'est pas indiquée, sauf à distance, à but optique, si des troubles des milieux ou des pathologies tractionnelles apparaissent. Les staphylocoques epidermidis ou à coagulase négative sont souvent responsables de ce type de présentation.
Si la présentation initiale est mauvaise – pas d'acuité chiffrable, troubles des milieux – et que le germe est virulent – streptocoques, entérocoques, Staphyloccus aureus , etc. –, et que l'évolution est mauvaise – stagnation des signes : une deuxième série d'IVT d'antibiotiques n'est plus recommandée. En effet, une étude sur les re-prélèvements bactériologiques montre que les endophtalmies qui restent positives malgré la première antibiothérapie sont dues à des germes virulents souvent sensibles à l'antibiotique intravitréen injecté. L'effet d'une deuxième IVT n'a pas permis dans ces cas d'améliorer la vision finale des patients [ 19]. La résistance au traitement malgré la sensibilité à l'antibiotique serait due au biofilm produit par les bactéries. Dans ces cas, la vitrectomie urgente peut être proposée, en informant le patient des faibles chances de récupération malgré l'intervention.
Vitrectomie « à chaud»
Si la vitrectomie est réalisée à 48 heures ou dans les jours suivants, il faut essayer de laver la chambre antérieure (ce qui peut être difficile chez les patients phaques dans les endophtalmies après IVT), puis retirer tout le vitré, en disséquant la hyaloïde postérieure. En cas de rétine très ischémique, et nécrotique, le tamponnement par silicone semble être la meilleure option; ce dernier réduirait le risque de décollement postopératoire d'après une revue de la littérature récente [ 20]. Il ne faut pas retirer trop tôt le silicone, car des rétractions secondaires sont fréquentes dans les 3 mois suivant la chirurgie. L'huile de silicone est souvent retirée s'il y a un résultat visuel chiffrable sous silicone (fig. 42-3
Fig. 42-3Aspect postopératoire d'un œil opéré par vitrectomie et tamponnement par silicone, après une évolution négative à 48 heures malgré l'IVT (vancomycine et Fortum®). a. Le contrôle échographique à J0 objective une réaction vitréenne importante et un épaississement rétinochoroïdien. b. À J3, l'échographie montre un décollement de rétine supérieur (flèche). Le patient est alors opéré en urgence; un tamponnement par silicone est mis en place. c. La rétine est à plat mais non fonctionnelle à 1 mois; on note une ischémie majeure (nécrose rétinienne) sous forme de lésion blanchâtre le long de l'arcade inférieure et en temporal. Il existe aussi un œdème papillaire important et une hémorragie rétinienne liés à cette ischémie. Le germe était un germe virulent de type Streptococcus pneumoniae (pneumocoque). Malgré l'intervention, une phtise oculaire vient rapidement compliquer l'évolution.
En cas d'opacités cornéennes importantes, on peut avoir recours à la mise en place d'une keratoprothèse provisoire (fig. 42-4
Fig. 42-4Exemple de pose d'une kératoprothèse transitoire dans le cas d'un décollement de rétine, sur un patient présentant une cicatrice cornéenne néovascularisée. a. La cornée pathologique est déposée et conservée dans du balanced salt solution (BSS). b, c. La kératoprothèse est fixée par des fils de polyglactine 5/0. d. La vision du fond d'œil est très satisfaisante après vitrectomie. e. La cornée pathologique est reposée et suturée comme un greffon. Une greffe à froid pourra être envisagée en fonction de la transparence cornéenne postopératoire.
et vidéo 42-2 ). . On replace la cornée atteinte en fin d'intervention, comme lors d'une keratoplastie transfixiante, et on procède, éventuellement, à une kératoplastie à froid en fonction de l'évolution. Malheureusement, le pronostic de ce genre de cas est souvent désespéré, avec ou sans intervention. Une IVT en fin d'intervention n'a, a priori, pas d'intérêt, car la bactérie est souvent déjà traitée pas la première IVT, comme déjà rapporté [ 19]. La non-réponse au traitement par IVT est probablement due uniquement à une résistance du germe à l'antibiotique. D'autres facteurs entrent probablement en jeu, comme l'inflammation, l'ischémie rétinienne et l'effet toxique de certaines toxines des bactéries sur le tissu rétinien, comme des études sur les leucotoxines du staphylocoque le suggèrent [21-22-23].
Vitrectomie « à froid»
En cas de germes moins virulents, l'IVT d'antibiotique et les corticoïdes IV puis per os permettent de voir une amélioration clinique dès 24 à 48 heures. Si c'est le cas, des rendez-vous de contrôle à 1 semaine et 1 mois sont planifiés pour vérifier l'amélioration fonctionnelle (fig. 42-5
Fig. 42-5Exemple d'une évolution bonne après IVT (vancomycine et Fortum®). a. Patient présentant une baisse d'acuité visuelle (BAV) à compte les doigts (CLD), un hypopion et des douleurs 4 jours après une chirurgie de membrane épirétinienne. b. L'échographie en mode B montre un vitré échogène et des membranes tractionnelles en supérieur. À 48 heures, les signes sont encourageants, la douleur a diminué, l'hypopion a régressé; on décide de mettre en place un traitement corticoïde per os à 0,5 mg/kg pendant 1 mois. c. Contrôle à 1 mois. Le patient voit mieux (3/10 es); il est gêné par des corps flottants; la rétine est à plat. Le traitement est stoppé; il ne souhaite pas être opéré. d. À 2 mois, la vision est à 6/10es en raison d'une cataracte; la macula est normale et le fond d'œil est normalisé, sans aucune chirurgie. Le germe en cause était pourtant plutôt virulent : Citrobacter koseri (bactérie à Gram négatif).
). Le fond d'œil est généralement de nouveau visible, la vision chiffrable, mais les opacités vitréennes peuvent grever la récupération fonctionnelle.
Une vitrectomie à but optique est souvent proposée à distance, 1 à 2 mois après l'infection, avec de bons résultats sur la vision. La récupération dépend essentiellement de l'état cristallinien et de celui de la rétine. L'intervention consiste en une chirurgie de vitrectomie centrale, plus ou moins associée à une chirurgie de cataracte. Les résultats peuvent être excellents.
Conclusion
Le traitement en urgence de l'endophtalmie bactérienne postopératoire repose sur l'injection intravitréenne (IVT) d'antibiotiques, même dans les cas sévères (acuité visuelle limitée à perception lumineuse [PL]). Le bénéfice de la vitrectomie dans l'endophtalmie n'est pas clairement établi. Le seuil de PL pour proposer la vitrectomie est discuté et ne devrait plus être un critère pour la vitrectomie. La deuxième série d'antibiotiques après 48 heures est inutile voire toxique pour la rétine, et ne permet pas d'améliorer le pronostic final. En cas d'évolution péjorative à 48 heures des IVT, avec des facteurs combinés de mauvais pronostic (vision non chiffrable, germe virulent, trouble sévère des milieux), une vitrectomie en urgence peut être proposée. En cas d'évolution favorable, la vitrectomie n'est proposée qu'à distance, si des troubles des milieux persistent ou si une pathologie tractionnelle maculaire apparaît.
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vidéo 42-1 ).