L'utilisation de PVI pour réaliser l'asepsie avant une chirurgie ophtalmique est depuis longtemps recommandée. Une solution de PVI (complexe de polyvinylpyrrolidone et d'iode élémentaire) est l'antiseptique préopératoire standard pour la chirurgie oculaire et péri-oculaire dans la plupart des pays [ 18]. Les flacons à usage unique de solution de PVI sont bien adaptés pour la chirurgie oculaire. La PVI en forte concentration ou en exposition prolongée pouvant endommager la cornée, elle est diluée à 5 % et 10 % pour les applications sur la surface oculaire, les paupières et le contour des yeux, respectivement. L'antisepsie péri-oculaire commence par le badigeonnage des paupières et de la peau environnante avec de la PVI à 10 %. La PVI 5 % est ensuite appliquée sur la conjonctive et la cornée avec un temps de contact recommandé de 2 minutes.

Dans une étude prospective randomisée portant sur les IVT, l'utilisation de 5 % de PVI a permis de diminuer significativement le nombre de bactéries. L'exposition de PVI pendant 15 secondes était insuffisante, mais 30 secondes d'exposition réduisent déjà significativement les germes [19].

La PVI peut avoir des propriétés irritantes ou allergiques. Une «allergie» autodéclarée n'est généralement pas une véritable allergie [ 20]. L'allergie vraie est rare, de l'ordre de 0,4 % des cas dans une étude dermatologique [21]. Ces allergies sont d'ailleurs avant tout des allergies de contact sans aucune gravité, les chocs anaphylactiques étant vraiment exceptionnels.

Une attitude peut être d'appliquer de la Bétadine® sur la face interne du bras du patient pour attester l'allergie ou, mieux, de l'adresser à un allergologue pour qu'il réalise des tests, surtout si une forme grave d'allergie est évoquée. Il y a toutefois très souvent confusion entre : 1) une allergie aux fruits de mer qui n'est pas réellement une allergie et n'a pas de relation avec l'iode; 2) des malaises ressentis lors d'une injection de produit de contraste, souvent plutôt d'origine vasogénique et sans relation avec l'iode; 3) des irritations ressenties lors des contacts répétés avec la Bétadine® lors des IVT et majorées par l'utilisation du blépharostat.

Pour les patients authentiquement allergiques, une antisepsie avec une solution de chlorhexidine (0,05 %) peut être proposée. Une autre alternative est une solution d'hypochlorite de sodium isotonique à 0,06 %, qui s'est avérée aussi sûre que la PVI, mais dont l'efficacité n'a pas encore été évaluée [ 22].

La solution alcoolique de chlorhexidine (0,5 %) pour le badigeonnage des paupières et la solution aqueuse de chlorhexidine (0,05 %) pour la conjonctive peuvent être utilisées pour réaliser l'asepsie avant la chirurgie oculaire. À faible concentration, la chlorhexidine est bactériostatique, mais bactéricide à forte concentration [23]. Dans une étude, après lavage de la surface oculaire par 30 ml de chlorhexidine à 0,05 %, on notait une réduction significative de 82 % des germes [24].

Il n'existe pas d'étude concluante sur une quelconque supériorité de l'un ou l'autre antiseptique, PVI ou chlorhexidine [ 25]. Cependant, la chlorhexidine n'est pas disponible dans tous les pays et elle peut donner lieu aux mêmes allergies que la PVI (allergie de contact ou anaphylaxie). Dans une étude dermatologique portant sur l'allergie de contact, une réaction positive à la chlorhexidine a été observée chez 36 (0,47 %) patients [26].

La voie d'administration intracamérulaire s'est imposée ces dernières années. Auparavant, les auteurs utilisaient les antibiotiques dans la solution d'irrigation. Toutefois, ces antibiotiques finissent dans les eaux usées et constituent donc un problème écologique, outre les résistances à certains antibiotiques essentiels comme la vancomycine . Les injections sous-conjonctivales d'antibiotiques en fin de chirurgie (extraction de la cataracte ou chirurgie rétinovitréenne) ont été largement utilisées, mais ne réduisent pas le risque d'EPO [1]. Les injections sous-conjonctivales d'aminosides peuvent entraîner des infarctus maculaires et sont donc à éviter.

En 2002, Montan et al. ont publié les résultats du St Erik's Eye Hospital de Stockholm portant sur la céfuroxime intracamérulaire (1 mg/0,1 ml) injectée lors des chirurgies de la cataracte [28]. Par la suite, un grand essai contrôlé randomisé initié par la Société européenne des chirurgiens de la cataracte et de la chirurgie réfractive (European Society of Cataract Refractive Surgeons [ESCRS]) a retrouvé un risque réduit d'endophtalmie lorsqu'une injection intracamérulaire de céfuroxime était utilisée [14]. On rappellera que cette étude avait été initiée pour évaluer l'efficacité en prophylaxie d'une quinolone en collyre. L'étude n'a pas été menée à son terme, car la différence de 1 à 5 de la survenue d'une EPO selon l'utilisation des antibiotiques intracamérulaires ou non n'a pas rendu éthique la poursuite de l'étude. Ce résultat a défini les lignes directrices de l'ESCRS sur la prophylaxie de l'endophtalmie [29].

Plusieurs autres études ont confirmé ces résultats. La plupart sont des études rétrospectives hospitalières [30], mais plus récemment des registres de grands groupes hospitaliers ont confirmé les effets bénéfiques des antibiotiques intracamérulaires [31]. Une méta-analyse a conclu que l'antibiothérapie intracamérulaire était le meilleur choix pour prévenir l'endophtalmie après une chirurgie de la cataracte [ 32]. Une revue Cochrane a conclu que l'injection intracamérulaire de céfuroxime injectée à la fin de la chirurgie de la cataracte réduisait le risque d'endophtalmie avec des hauts niveaux de preuve [ 33]. Une étude française portant sur plus de 6 millions de chirurgies de la cataracte à partir des données de l'assurance maladie a montré une diminution du nombre d'EPO de 0,145 % en 2005 à 0,053 % en 2014 [4]. Cette diminution n'était toutefois pas linéaire, avec une vraie cassure de la courbe d'incidence des EPO, non pas lors de la publication des données de l'ESCRS, mais lors de la mise à disposition d'une solution commercialisée de céfuroxime. L'intérêt de l'injection intracamérulaire de céfuroxime est d'ailleurs confirmé lors des ruptures capsulaires qui sont des situations à risques d'EPO [7]. Les allergies aux pénicillines et aux céphalosporines de première génération ne sont pas des contre-indications à l'utilisation de la céfuroxime.

D'autres antibiotiques ont été proposés pour la voie intracamérulaire. La vancomycine dans la solution d'irrigation utilisée pour la phacoémulsification a été le premier antibiotique injecté dans la chambre antérieure en prophylaxie de l'endophtalmie. Cependant, l'émergence des résistances et la place de la vancomycine comme traitement des entérocoques résistants ont conduit le Center for Disease Control and Prevention d'Atlanta, aux États-Unis, à éditer des mises en garde fortes contre l'utilisation de la vancomycine comme prophylaxie [34]. De plus, la vasculite rétinienne occlusive hémorragique a été associée à l'utilisation systématique de vancomycine intracamérulaire (1 mg/0,1 ml) ou à de la vancomycine ajoutée dans le flacon de solution saline équilibrée (BSS) (10 mg dans le flacon de BSS) [35].

Certains auteurs ont étudié et promu la gatifloxacine et la moxifloxacine , des fluoroquinolones de quatrième génération à large spectre contre des bactéries à Gram positif et négatif, principalement aux États-Unis. Haripriya et al. ont rapporté une réduction de l'endophtalmie avec la moxifloxacine intracamérulaire (0,5 mg/0,1 ml) dans une grande cohorte indienne [ 36]. Dans une méta-analyse récente, il a été montré que la moxifloxacine ne présentait aucune supériorité statistique par rapport à la céfuroxime et à d'autres antibiotiques dans la prévention des EPO après une chirurgie de la cataracte [37]. En fait, le choix de l'antibiotique intracamérulaire idéal pour l'injection intracamérulaire doit tenir compte de la disponibilité sous forme de présentations prêtes à l'emploi ou presque de l'antibiotique, évitant entre autres les manipulations de dilution et la potentielle toxicité en cas d'erreur de dilution [38].

Par assimilation, les chirurgies combinées, qui s'accompagnent d'un risque augmenté d'EPO, peuvent bénéficier de la même prophylaxie que la chirurgie de la cataracte avec une injection intracamérulaire de céfuroxime [11]. Le taux d'endophtalmie après chirurgie palpébrale, chirurgie du globe, chirurgie de strabisme étant faible, ces procédures ne nécessitent aucune prophylaxie antibiotique. Les recommandations pour les autres chirurgies oculaires s'appuient sur des niveaux de preuve beaucoup moins élevés. La chirurgie cornéenne à globe ouvert (greffe de cornée) ou la chirurgie du glaucome ne justifient pas de prophylaxie antibiotique au vu des données de la littérature, mais on peut toujours se poser la question d'une injection intracamérulaire de céfuroxime si le segment antérieur est ouvert, mais il n'existe aucun support solide pour une telle pratique.

Il est encore plus difficile de s'appuyer sur des niveaux de preuves élevés pour définir une prophylaxie antibiotique dans les traumatismes oculaires. D'une part, le nombre de procédures très limité rend difficile une analyse à grande échelle et, d'autre part, les circonstances de prise en charge sont très hétérogènes : une chirurgie effectuée très rapidement, sans CEIO, ne nécessite probablement pas de prophylaxie antibiotique. A contrario, une prise en charge tardive, avec un CEIO, peut rendre légitime une prophylaxie antibiotique. Les choses se compliquent encore en fonction de l'atteinte du cristallin, du segment postérieur, etc. Le groupe d'experts de la Société française d'ophtalmologie/Société française d'anesthésie réanimation (SFO/SFAR) a donc recommandé une prophylaxie par IVT de vancomycine (1 mg/0,1 ml) et ceftazidime (2,25 mg/0,1 ml) en fin d'intervention, et ces recommandations seront publiées courant 2024. On s'éloigne alors d'une simple prophylaxie au sens strict du terme pour arriver avec des doses curatives administrées en une seule dose.