La toxoplasmose oculaire constitue la cause la plus fréquente d'uvéite postérieure dans le monde avec une incidence estimée à 8,4 %. Elle fait suite à une infection par le parasite ubiquitaire Toxoplasma gondii et peut mener à divers degrés d'atteinte oculaire jusqu'à la cécité dans les formes les plus sévères. La toxoplasmose oculaire peut se manifester d'emblée au moment de la primo-infection ou de manière différée, parfois après plusieurs années. Elle peut être soit congénitale, soit acquise. L'infection acquise représenterait environ deux tiers des toxoplasmoses oculaires pour un tiers d'infections congénitales [1 , 2].
Épidémiologie
En France, la séroprévalence chez les femmes enceintes est passée de 80 % dans les années 1960 à 36,7 % en 2010 [ 3 , 4]. À l'inverse, certains pays connaissent une recrudescence d'infection par T. gondii , notamment en Asie et en Amérique du Sud avec une séroprévalence plus élevée dans la population jeune [5]. La séroprévalence augmente également avec l'âge. Elle est inférieure à 5 % avant 5 ans et s'élève à plus de 70 % après 80 ans. Le risque d'infection par T. gondii varie selon les zones géographiques, notamment en fonction de la prévalence de toxoplasmose chez les animaux, de l'hygiène et du mode de consommation de la viande [ 6].
La prévalence de la toxoplasmose oculaire dans la population générale est encore mal évaluée, mais elle est estimée à 2 % [ 1]. L'incidence calculée de la toxoplasmose oculaire avec rétinochoroïdite active par une étude londonienne de 1995 était de 0,4 pour 100000 habitants par an pour les patients nés en Angleterre et de 57 pour 100000 par an pour les patients nés en Afrique de l'Ouest [7]. En Europe, environ 3 millions de personnes présentent une forme active de la pathologie ou des cicatrices rétiniennes [3]. La prévalence et l'incidence de l'atteinte oculaire dépendent de facteurs socio-économiques et du génotype du parasite.
Il existe trois principaux modes de contamination :
par l'ingestion d'oocystes, produits dans le système digestif des chats et présents sur les plantes ou de la terre souillée;
par l'ingestion de kystes présents dans la viande insuffisamment cuite des hôtes intermédiaires contaminés (viande de mouton ou de porc surtout);
par transmission maternofœtale transplacentaire en cas de primo-infection maternelle pendant la grossesse.
Les autres modes accessoires sont l'inhalation, la transplantation d'organe ou la transfusion sanguine.
Les oocystes ne peuvent être produits que dans le système digestif des félins où ils sont sporulés et sont ensuite disséminés dans la nature via leurs excréments. Ils sont ingérés (viande, eaux contaminées, mains sales, etc.) sous forme d'oocystes ou de kystes et se transforment en sporozoïtes qui se multiplient rapidement dans la lumière digestive des hôtes intermédiaires et colonisent différents organes après franchissement de la barrière intestinale. Les sporozoïtes se transforment ensuite rapidement en tachyzoïtes qui sont responsables des manifestations cliniques de la pathologie. Sous la pression du système immunitaire de l'hôte (réaction essentiellement cellulaire par les lymphocytes T CD8+ et par des cytokines comme l'interféron gamma), les tachyzoïtes se transforment en bradyzoïtes , formes quiescentes, qui persistent sous forme de kystes dans des tissus où la réponse immunitaire est la plus faible tels que les cellules nerveuses, rétiniennes et musculaires [ 8]. La rupture périodique de ces kystes contenant les bradyzoïtes est responsable des récurrences sans que l'on connaisse les facteurs déclenchant la rupture [ 9].
Formes de la maladie : toxoplasmose congénitale versus toxoplasmose acquise puis récurrences
Le risque de transmission maternofœtale de toxoplasmose est limité aux cas de primo-infection maternelle, avec un risque maximal de transmission en fin de grossesse, mais une sévérité des lésions de moins en moins importante plus la grossesse avance [ 10]. Ce risque est estimé à 15,1 cas pour 1000 en France. Ainsi, en France, la toxoplasmose congénitale concerne entre 1 et 10 naissances pour 10000 par an, c'est-à-dire 200 à 300 enfants. Parmi eux, 75 à 150 développeront une choriorétinite [11]. Les manifestations cliniques sont essentiellement neurologiques et oculaires (fig. 55-1,
Fig. 55-1Rétinochoroïdite toxoplasmique Rétinochoroïdite toxoplasmique congénitale compliquée de traction maculaire. Le foyer cicatriciel n'est pas visible sur la rétinophotographie. On constate une ectopie maculaire liée à la traction du foyer de rétinochoroïdite.
Fig. 55-2Récidive de rétinochoroïdite toxoplasmique chez un patient suivi pour rétinochoroïdite toxoplasmique congénitale. Patient de 32 ans suivi pour rétinochoroïdite toxoplasmique congénitale. a. L'acuité visuelle de l'œil droit est non chiffrable en raison d'une cicatrice maculaire sévère. b. Sur l'œil gauche, on peut voir un foyer de rétinochoroïdite toxoplasmique actif en périphérie nasale, à proximité d'une cicatrice pigmentée.
Fig. 55-3Rétinochoroïdite toxoplasmique congénitale compliquée de néovascularisation choroïdienne. a, b. Patiente de 40 ans suivie pour une rétinochoroïdite toxoplasmique congénitale avec plusieurs cicatrices maculaires près de la fovéa. c, d. On constate la présence d'un décollement de l'épithélium pigmentaire (DEP) au sein d'une cicatrice pigmentée en juxtafovéolaire de l'œil droit. Ce DEP est néovascularisé, mais en l'absence de signes exsudatifs, ce néovaisseau choroïdien quiescent n'est pas traité par injections intravitréennes d'anti-VEGF.
) et peuvent se déclarer parfois plusieurs années après la contamination maternofœtale.
En cas de contamination précoce, une atteinte oculaire est retrouvée chez neuf fœtus sur dix. Si la contamination survient après le quatrième mois de grossesse, des atteintes peu importantes du système nerveux central sont possibles. Cependant, 75 % des enfants contaminés n'ont aucune manifestation clinique à la naissance. Ces dernières se manifestent plus tardivement par des lésions oculaires à type de rétinochoroïdite ou des troubles neurologiques comme des troubles des apprentissages [12 , 13].
Ainsi, la toxoplasmose oculaire peut être d'origine congénitale ou acquise et, en dehors de quelques situations particulières, il est fréquemment impossible de distinguer les deux formes selon leur apparence clinique et leur profil sérologique, les tests sérologiques ne pouvant pas les distinguer à la phase chronique de l'infection [14]. Pendant longtemps, il a été considéré que la plupart des cas de toxoplasmose oculaire étaient d'origine congénitale. Cependant, seulement un tiers des cas de rétinochoroïdite toxoplasmique au Royaume-Uni et aux Pays-Bas seraient d'origine congénitale, les deux tiers restants étant d'origine acquise d'après deux études de Gilbert et al. en 2000 [14] et de Havelaar et al. en 1998 [15 , 16]. La primo-infection en cas de toxoplasmose acquise est infraclinique chez la plupart des patients avec une asthénie et quelques adénopathies.
Les récurrences sont une des caractéristiques évolutives majeures de la toxoplasmose oculaire. Aucune différence des taux de récurrence de toxoplasmose oculaire n'a été constatée entre les formes acquises et congénitales. Les récidives pourraient se trouver plus à distance des anciens foyers dans les formes acquises que dans les formes congénitales, où elles sont plutôt localisées à proximité des anciens foyers [17]. Les foyers seraient également plus grands dans les formes acquises, mais ils sont plus souvent bilatéraux dans les formes congénitales.
Présentation clinique
Les signes fonctionnels dépendent de la localisation du foyer. La baisse d'acuité visuelle est ainsi très variable, d'inexistante dans les atteintes périphériques à sévère en cas d'atteinte fovéolaire. Les autres signes comprennent notamment des myodésopsies en lien avec une hyalite ou encore la perception d'un scotome.
La présence d'une uvéite antérieure est également variable. Elle se manifeste essentiellement par une uvéite granulomateuse avec précipités rétrodescemétiques en graisse de mouton.
Une hypertonie peut être classiquement associée en lien avec l'obstruction trabéculaire par des cellules inflammatoires.
Dans les formes classiques, le foyer de rétinochoroïdite se caractérise par une lésion blanchâtre à bords flous (fig. 55-4
Fig. 55-4Rétinochoroïdite toxoplasmique typique. a. Poussée de rétinochoroïdite toxoplasmique chez un jeune patient de 30 ans avec l'apparition d'un foyer rétinochoroïdien blanchâtre à contours flous juste à côté d'une cicatrice rétinochoroïdienne pigmentée, témoin d'une poussée ancienne. On peut également voir une importante vascularite artérioveineuse associée. b. Deux ans plus tard, on constate l'apparition d'un nouveau foyer en bordure du foyer précédent qui s'est pigmenté.
), profonde avec éventuellement des hémorragies au pourtour. Le foyer se localise le plus souvent à proximité d'une ancienne lésion atropho-pigmentée (fig. 55-5,
Fig. 55-5Cicatrices de rétinochoroïdite toxoplasmique juxtavasculaires. a. Cicatrice pigmentée de rétinochoroïdite toxoplasmique située sur l'arcade vasculaire temporale supérieure. Un foyer plus récent est situé juste au-dessus. b. Deux cicatrices de rétinochoroïdite toxoplasmique près de l'arcade vasculaire temporale inférieure.
Fig. 55-6Cicatrices de rétinochoroïdite toxoplasmique maculaires. Plusieurs cicatrices de rétinochoroïdite toxoplasmique maculaires dont deux pigmentées (a, b) et une plutôt fibreuse et blanchâtre (c).
). Il s'accompagne, dans la plupart des cas, d'une hyalite plus marquée en regard du foyer de rétinochoroïdite [ 1 , 2 , 8 , 12 , 17].
La hyalite varie selon la profondeur du foyer et sa taille; elle est ainsi moins importante dans les foyers profonds. Il peut exister des lésions de vascularite par contiguïté (voir fig. 55-4
Fig. 55-4Rétinochoroïdite toxoplasmique typique. a. Poussée de rétinochoroïdite toxoplasmique chez un jeune patient de 30 ans avec l'apparition d'un foyer rétinochoroïdien blanchâtre à contours flous juste à côté d'une cicatrice rétinochoroïdienne pigmentée, témoin d'une poussée ancienne. On peut également voir une importante vascularite artérioveineuse associée. b. Deux ans plus tard, on constate l'apparition d'un nouveau foyer en bordure du foyer précédent qui s'est pigmenté.
) au niveau des vaisseaux rétiniens avec une prédominance de périphlébites plutôt que d'artérites. Sans traitement, la lésion évolue spontanément vers la cicatrisation qui débute en périphérie de la lésion et progresse de façon centripète en quelques semaines, laissant une cicatrice atropho-pigmentée. La rétinochoroïdite toxoplasmique affecte initialement les couches les plus internes de la rétine où les parasites restent dormants au sein de kystes. Le premier site le plus endommagé au sein de la rétine est la couche des fibres nerveuses [1 , 2 , 8 , 12 , 17].
De nombreuses formes atypiques ou compliquées de toxoplasmose oculaire sont décrites dans la littérature. La rétinite ponctuée externe se caractérise par de petites lésions multifocales localisées dans la rétine externe et dans l'épithélium pigmentaire, souvent chez des patients jeunes. L'inflammation est peu marquée. Il persiste de petites lésions grisâtres au fond d'œil après cicatrisation. Elle se complique souvent secondairement de neuropathie optique qui est responsable d'une baisse d'acuité visuelle marquée [18-19-20]. La néovascularisation choroïdienne (fig. 55-7
Fig. 55-7Rétinochoroïdite toxoplasmique compliquée de néovascularisation choroïdienne active. Foyers cicatriciels de rétinochoroïdite toxoplasmique associés à une membrane néovasculaire sous-rétinienne grisâtre compliquée d'hémorragie et d'une poche de décollement séreux rétinien.
) et des formes de MEWDS ( multiple evanescent white dot syndrome ) secondaires sont possibles (fig. 55-8
Fig. 55-8Rétinochoroïdite toxoplasmique péripapillaire compliquée de MEWDS secondaire (« trigger MEWDS»). a. Rétinochoroïdite toxoplasmique juxtapapillaire compliquée d'une hyalite centrale et d'un œdème papillaire. Il existe un ancien foyer rétinochoroïdien discrètement atrophique en inférieur de l'arcade temporale inférieure. b-d. Le foyer rétinochoroïdien juxtapapillaire s'imprègne progressivement en angiographie à la fluorescéine de manière centripète. e, f. On peut voir une discrète hyperautofluorescence péripapillaire. Ces lésions hyperautofluorescentes sont hypofluorescentes en angiographie au vert d'indocyanine; il s'agit d'un syndrome des taches blanches évanescentes et multiples (MEWDS) secondaire à la rétinochoroïdite toxoplasmique (« trigger MEWDS»). g. Quelques semaines après la phase aiguë, le foyer rétinochoroïdien péripapillaire s'est atrophié et laisse place à une deuxième cicatrice.
).
T. gondii peut se localiser dans la sclère et créer une inflammation responsable de sclérite . Ces cas sont rares et plutôt observés chez les patients immunodéprimés. Par ailleurs, l'inflammation choroïdienne peut également s'étendre à la sclère par contiguïté et être responsable de sclérite.
Un néovaisseau choroïdien peut compliquer une rétinochoroïdite toxoplasmique faisant suite à des altérations de la membrane de Bruch (voir fig. 55-2
Fig. 55-2Récidive de rétinochoroïdite toxoplasmique chez un patient suivi pour rétinochoroïdite toxoplasmique congénitale. Patient de 32 ans suivi pour rétinochoroïdite toxoplasmique congénitale. a. L'acuité visuelle de l'œil droit est non chiffrable en raison d'une cicatrice maculaire sévère. b. Sur l'œil gauche, on peut voir un foyer de rétinochoroïdite toxoplasmique actif en périphérie nasale, à proximité d'une cicatrice pigmentée.
). L'angiographie au vert d'indocyanine comme l'OCT-angiographie aident au diagnostic de ces néovaisseaux, qui peuvent spontanément régresser après résolution de l'inflammation. En cas de persistance des néovaisseaux, des injections intravitréennes d'anti-VEGF ( vascular endothelial growth factor ) sont possibles [18-19-20].
Des occlusions artérielles ou veineuses sont possibles en regard du foyer ou à proximité de ce dernier. Un traitement par photocoagulation peut être nécessaire en cas d'ischémie étendue.
Des décollements séreux rétiniens peuvent être observés et seraient liés à des foyers de rétinochoroïdite profonds dans lesquels la hyalite est plus modérée.
Le foyer peut aussi, dans de rares cas, être localisé au niveau de la papille. Le diagnostic de toxoplasmose oculaire doit être évoqué devant une lésion d'allure inflammatoire sur la papille accompagnée d'une hyalite. Ce type de lésion est responsable de scotomes (décrits et appelés de Jensen) en doigt de gant vers la tache aveugle sur le champ visuel [18-19-20]. La membrane épirétinienne est le résultat d'une inflammation prolongée et peut nécessiter un traitement chirurgical à distance de l'épisode aigu ou d'une réactivation. Les décollements de rétine résultent de déchirures au niveau du foyer de rétinochoroïdite ou sont en lien avec des voiles vitréens tractionnels.
Examens complémentaires
L'OCT est très utile dans la détection d'activité d'une lésion rétinochoroïdienne de toxoplasmose oculaire. Des signes tels qu'une interruption, un épaississement ou une hyperréflectivité de la rétine neurosensorielle sont considérés comme étant des signes précoces d'activité [19-20-21], aussi bien que la visualisation de la hyalite en regard par le biais de points hyperréflectifs intravitréens. Par la suite, une interruption de la ligne des photorécepteurs, des altérations de l'épithélium pigmentaire ou encore un épaississement choroïdien sont retrouvés. Le foyer de rétinochoroïdite peut s'accompagner d'un décollement sous-rétinien ou encore d'un néovaisseau. Après cicatrisation, il persiste un amincissement rétinien avec une désorganisation des couches de la rétine externe.
L'angiographie permet d'avoir des images de référence pour le suivi, notamment en cas de réactivation. Les lésions actives présentent un effet masque au temps précoce suivi d'une hyperfluorescence débutant à la périphérie du foyer et évoluant de manière centripète dans le temps. Les vascularites se manifestent par une hyperfluorescence tardive des parois vasculaires. Les lésions cicatricielles ont un effet masque persistant avec un liseré hyperfluorescent périphérique. Dans les inflammations sévères, il est possible d'observer une papillite ainsi qu'un œdème maculaire cystoïde [8 , 20 , 21].
L'examen du champ visuel permet d'objectiver un scotome qui part du foyer vers la périphérie et de suivre l'évolution des récurrences [ 22].
Bilan biologique
Dans la plupart des cas, le diagnostic de toxoplasmose oculaire est clinique face à un tableau typique. Cependant, il existe de nombreuses formes atypiques où les lésions rétinochoroïdiennes sont susceptibles d'être confondues avec une infection par un autre micro-organisme [23].
La séroprévalence des anticorps anti- Toxoplasma en France fait de la sérologie isolée un examen peu contributif dans le diagnostic de toxoplasmose oculaire, bien que sa négativité exclue le diagnostic de toxoplasmose oculaire.
Ainsi, le diagnostic biologique de toxoplasmose oculaire nécessite la mise en évidence directe du parasite ou la détection d'anticorps anti- T. gondii produits dans l'humeur aqueuse. Pour ce faire, il est nécessaire de s'assurer de l'intégrité de la barrière hématorétinienne en comparant le profil immunologique de l'humeur aqueuse et celui du sérum. En effet, en cas de rupture de la barrière hématorétinienne, les anticorps détectés dans les prélèvements oculaires peuvent être d'origine sérique [ 23 , 24].
Sérologie sanguine
La sérologie sanguine à la recherche d'anticorps antitoxoplasmiques (immunoglobulines G [IgG], IgM et IgA) permet de faire théoriquement la différence entre une primo-infection et une réactivation. Les techniques utilisées sont la technique ELISA , l'hémagglutination et l'immunofluorescence directe. En cas de primo-infection, la sérologie a une sensibilité de 100 %.
Face à une primo-infection, les IgM et IgA sont retrouvées dans le sérum 7 à 14 jours après la contamination. Les taux de ces dernières augmentent pendant les 60 premiers jours, puis diminuent et disparaissent après 8 mois. Les IgG apparaissent entre 14 et 21 jours après la contamination et augmentent jusqu'au troisième mois, puis diminuent et persistent à un faible taux (trace sérologique de l'infection).
Il est également possible de dater une infection en mesurant l'avidité des IgG pour l'antigène. Si l'infection date de plus de 4 mois, l'avidité est forte et elle est plus faible en cas d'infection récente [23 , 24].
Mise en évidence des anticorps anti- Toxoplasma dans l'humeur aqueuse
La réalisation d'un prélèvement d'humeur aqueuse peut être très utile, notamment dans les formes atypiques de toxoplasmose oculaire. La comparaison des taux d'anticorps présents dans le sérum et dans l'humeur aqueuse est nécessaire pour pouvoir poser le diagnostic de toxoplasmose oculaire.
Le coefficient de Witmer-Desmonts est la technique de référence pour le diagnostic de toxoplasmose oculaire. Il correspond au rapport IgG anti- T. gondii /IgG totales dans l'humeur aqueuse sur le rapport IgG anti- T. gondii /IgG totales dans le sang. Ainsi, le coefficient de Witmer-Desmonts compare la charge immunitaire de l'humeur aqueuse et celle du sang. La production intraoculaire d'anticorps est probable quand ce coefficient est supérieur à 3. Si le rapport est inférieur à 2, le diagnostic ne peut pas être éliminé et, entre 2 et 3, le résultat est douteux. La sensibilité du coefficient de Witmer-Desmonts est d'environ 70 % et sa spécificité de 100 %. Il est cependant possible, en cas de rupture de la barrière hématorétinienne, que le rapport soit faussé en raison du passage d'anticorps depuis le sérum vers l'humeur aqueuse et inversement. De plus, la production d'anticorps pouvant être différée dans le temps par rapport au début des symptômes, il est recommandé d'effectuer ce dosage après 2 à 3 semaines d'évolution de la rétinochoroïdite [23 , 24].
La technique ELISA IgG est une variante du coefficient de Witmer-Desmonts. Elle détermine un rapport entre le taux d'anticorps spécifiques anti- T. gondii dans le sérum et dans l'humeur aqueuse, puis le compare au taux d'IgG spécifiques des oreillons dans le sérum et l'humeur aqueuse. Si ce rapport est inférieur à 2 pour les anticorps anti- T. gondii , ce dernier est considéré comme positif. La comparaison au taux d'IgG oreillons permet de s'assurer de l'intégrité de la barrière hématorétinienne. Ce virus n'étant pas responsable d'atteinte oculaire, si le rapport IgG oreillons est positif, cela signifie que la barrière hématorétinienne est rompue et que le taux d'anticorps anti- T. gondii mesuré dans l'humeur aqueuse n'est pas interprétable, nécessitant de réaliser un immunoblot [23 , 24].
L'immunoblot analyse la spécificité des anticorps anti- T. gondii dans le sérum et l'humeur aqueuse. Cette technique repose sur le fait que les anticorps anti- T. gondii de l'humeur aqueuse reconnaissent des antigènes différents de ceux reconnus par les anticorps sériques. La synthèse locale d'anticorps au niveau de l'humeur aqueuse est mise en évidence par la présence de bandes supplémentaires ou d'une synthèse de protéines en plus grande quantité au niveau de l'humeur aqueuse que du sang. Cette technique a l'avantage de s'affranchir d'une éventuelle rupture de la barrière hématorétinienne [23 , 24]. Enfin, l'immunoblot présente une meilleure sensibilité que le coefficient de Witmer-Desmonts au cours des trois premières semaines d'infection [25].
La polymérase chain reaction (PCR conventionnelle ou en temps réel) détecte l'ADN de T. gondii dans l'humeur aqueuse ou le vitré de manière plus précoce que la recherche d'anticorps. Elle confirme le diagnostic face à une réactivation ou une primo-infection. La PCR a cependant une sensibilité faible (34 %), mais sa spécificité est de 100 % [24]. Ainsi, un résultat négatif ne permet pas d'exclure le diagnostic de toxoplasmose oculaire. Sa rentabilité ne semble bonne que chez les immunodéprimés et les personnes âgées.
À ce jour, il n'y a pas de consensus clair sur la réalisation des examens biologiques à réaliser. Au moindre doute avec une autre infection, l'analyse microbiologique de l'humeur aqueuse reste très contributive et permet d'apporter une confirmation de l'infection par T. gondii [23-24-25-26] (tableau 55-1
Tableau 55-1
Les examens biologiques pour toxoplasmose oculaire.
Examens biologiques
Méthode/avantages
Pertinence clinique
Limites
Examen sanguin
Sérologie sanguine
Simplicité Faiblement invasif
Une sérologie sanguine négative exclut le diagnostic de TO, sauf chez le grand immunodéprimé
Ne permet pas de diagnostic positif
Ponction de chambre antérieure et analyse de l'HA
Coefficient de Witmer-Desmonts
Comparaison des taux d'Ig dans le sérum et l'humeur aqueuse Peu gourmand en HA
Sensibilité 70 % Spécificité 100 %
Ininterprétable en cas de rupture de la BHR Positivité tardive (2–3 semaines)
Technique ELISA IgG
Comparatif IgG dirigées contre Toxoplasma et les oreillons dans le sang et dans le sérum Peu gourmande en HA
Variante du Witmer-Desmonts Présence d'IgG Oreillons dans HA prouve la rupture de la BHR
Ininterprétable en cas de rupture de la BHR Positivité tardive (2–3 semaines)
Immunoblot
Recherche la synthèse locale d'anticorps dirigés contre Toxoplasma (bandes supplémentaires versus sérum)
Excellentes sensibilité et spécificité Valide en cas de rupture de la BHR Sensibilité précoce
Lecture biologiste-dépendante Plus gourmand en HA
PCR
Recherche de l'ADN de Toxoplasma dans HA
Sensibilité précoce, mais très faible Automatisation Spécificité 100 %
La négativité n'exclut pas le diagnostic
BHR : barrière hématorétinienne; HA : humeur aqueuse; TO : toxoplasmose oculaire.
).
Traitement
Le traitement de la toxoplasmose repose en premier lieu sur sa prévention par le respect des mesures simples d'hygiène, avec une prudence accrue chez la femme enceinte séronégative (lavage des mains, respect de la chaîne du froid et bonne cuisson pour les viandes, eau potable, etc.).
La toxoplasmose oculaire se résolvant spontanément après quelques semaines, le traitement idéal devrait allier tolérance satisfaisante, diminution de temps de la phase inflammatoire, réduction de taille de la cicatrice rétinochoroïdienne et éradication du parasite afin de prévenir les récidives. Les traitements devraient également avoir une bonne pénétration intraoculaire. Cependant, aucune des molécules disponibles actuellement ou leur association ne permet de répondre à tous ces impératifs. Aucun traitement ne permet à ce jour de détruire les kystes de toxoplasmose.
La plupart des études thérapeutiques menées sur la toxoplasmose oculaire ne sont ni prospectives, ni randomisées. Ainsi, aucune preuve scientifique forte n'est disponible en faveur d'un traitement plutôt qu'un autre [26-27-28].
Les modalités de traitement sont très variables en fonction des époques et des praticiens. En effet, certains ne traitent pas les foyers actifs périphériques, tandis que d'autres traitent tous les cas de toxoplasmose oculaire. Les pratiques sont encore moins claires en cas de foyer périphérique sans baisse d'acuité visuelle, certains avançant que la balance bénéfice/risque des traitements est défavorable au vu des effets indésirables des molécules utilisées [8 , 19 , 29], d'où une réévaluation des pratiques au fur et à mesure que les traitements se simplifient et sont de mieux en mieux tolérés, avec même des molécules par voie intravitréenne.
La durée du traitement dépend de l'évolution clinique et cette dernière dépend de la taille du foyer de rétinochoroïdite. On considère généralement que le traitement peut être interrompu lors de l'obtention d'une couronne cicatricielle autour du foyer [ 1] (tableau 55-2
Tableau 55-2
Traitement de la toxoplasmose oculaire.
Schéma thérapeutique
Surveillance
Pyriméthamine (Malocide®) 100 mg/j pendant 2 jours puis 50 mg/j + acide folinique : 15 mg par jour Sulfadiazine (Adiazine®) 1 g × 4/jour
Triméthoprime-sulfaméthoxazole (Cotrimoxazole®) 1 à 2 cp/j
NFS Fonction hépatique Créatinine
Injections intravitréennes de clindamycine (1 g) + dexaméthasone (400 μg)
1 à 2 injections
Corticothérapie per os associée : prednisone 1 mg/kg par jour
).
Traitement de l'infection maternelle
La prévention de la toxoplasmose congénitale repose essentiellement sur la spiramycine au premier trimestre, puis l'association pyriméthamine-sulfadiazine. Le traitement de la femme enceinte permet essentiellement de limiter les atteintes neurologiques.
En cas d'infection confirmée du fœtus (amniocentèse positive lors de la grossesse ou en l'absence d'amniocentèse : IgM positive ou non-disparition des IgG maternelles lors du suivi sérologique du nouveau-né), un traitement peut être introduit selon le terme de l'infection (vivement recommandé au premier trimestre), ou la présence de signes infectieux systémiques (calcifications cérébrales, adénopathies, rétinochoroïdite). Le triple schéma reste le traitement de référence. Sa durée ne fait pas consensus et varie de 3 à 12 mois [30 , 31] (tableau 55-3
Tableau 55-3
Traitement de la femme enceinte atteinte de toxoplasmose.
Schéma
Traitement
« Classique» (OR = 4)
Spiramycine (3 g/j)
« Triple schéma»
Pyriméthamine et sulfadiazine (+ acide folinique)
Spiramycine et cotrimoxazole
).
Traitement antiparasitaire
L'indication du traitement est à ce jour toujours discutée. Un consensus clair se dégage pour traiter les formes menaçant le pronostic visuel [ 1 , 8 , 26].
Le traitement de la toxoplasmose oculaire repose habituellement sur une association de deux antiparasitaires synergiques, bien que les pratiques soient peu consensuelles [29 , 30].
Les molécules de référence sont la pyriméthamine et la sulfadiazine. Elles bloquent les acides nucléiques du parasite par inhibition du métabolisme de l'acide folique. Elles ne sont actives que sur les tachyzoïtes, tout comme la clindamycine ou l'azithromycine.
L'association classique pyriméthamine-sulfadiazine entraîne de fréquents effets indésirables nécessitant une supplémentation en folates (acide folinique). Il y a notamment un risque immunoallergique cutané et hématologique qui implique une surveillance biologique (numération formule sanguine [NFS]) tous les 7 à 10 jours.
Il semble que l'association pyriméthamine-azithromycine soit aussi efficace, mais avec moins d'effets secondaires que l'association pyriméthamine-sulfadiazine. Cette approche est actuellement celle la plus prescrite en France.
La clindamycine associée à la pyriméthamine peut être proposée devant une contre-indication aux sulfamides. Elle peut cependant entraîner des colites pseudomembraneuses.
L'atovaquone peut également être proposée étant donné son efficacité sur les tachyzoïtes et bradyzoïtes. Il s'agit de la seule molécule active sur les kystes [1 , 8 , 19 , 26].
Le Bactrim® (cotrimoxazole = triméthoprime + sulfaméthoxazole) per os est un schéma curatif possible. Les injections intravitréennes de clindamycine et de dexaméthasone sont fort utiles dans certains cas, notamment en cas de grossesse [32]
La prévention des récidives est réalisée en général avec l'association triméthoprime-sulfaméthoxazole (à raison de 1 cp tous les 3 jours). Elle est en général indiquée à partir du 3 e épisode en un an de suivi. Cette indication est en accord avec le suivi des cohortes sud-américaines montrant une diminution des récidives à 5 ans grâce à ce traitement [33]. Certains facteurs de risque de récidive sont montrés dans la littérature, comme l'immunodépression, les infections par des souches virulentes, les atteintes génétiques affectant la réponse médiée par l'interféron γ, ainsi que certains marqueurs plus faciles à identifier, comme des bandes discrètes sur l'immunoblot. Le traitement par corticoïdes, quelle que soit la voie d'administration n'a aucune influence sur le risque de récurrences. L'association pyriméthamine-azithromycine entraînerait un risque de récurrence plus élevé [ 34] (tableau 55-4
Tableau 55-4
Toxoplasmose – traitement antiparasitaire.
Schéma thérapeutique
Surveillance
Pyriméthamine (Malocide®) 100 mg/j pendant 2 jours puis 50 mg/j + acide folinique : 15 mg par jour Sulfadiazine (Adiazine®) 1 g × 4/jour
NFS Fonction hépatique Créatinine
Pyriméthamine (Malocide®) + acide folinique Azithromycine (Zithromax®) 500 mg à J1 puis 250 mg/jour
Injections intravitréennes de clindamycine (1 mg) + dexaméthasone (400 μg)
1 à 2 injections
).
Traitement anti-inflammatoire
Son but est de diminuer la réaction inflammatoire et ses conséquences. Il doit être utilisé avec prudence sous couvert du traitement antiparasitaire. Dans ce cas encore, aucune étude n'a été menée pour déterminer sa supériorité ou sa non-infériorité par rapport au traitement antiparasitaire seul. L'association d'une corticothérapie orale au traitement antiparasitaire est cependant courante en pratique clinique, notamment dans les formes menaçant le pronostic visuel, tout en respectant une durée d'au moins 48 heures avant son introduction. Quelques études mettent en évidence une amélioration fonctionnelle plus rapide avec un meilleur pronostic visuel, mais ces dernières sont peu comparables en raison de la trop grande variabilité des protocoles thérapeutiques utilisés. De plus, les corticoïdes seraient susceptibles de favoriser la multiplication du parasite et de diminuer la réponse immunitaire de l'hôte [19 , 30 , 35].
Conclusion
La toxoplasmose oculaire reste une uvéite potentiellement cécitante. Son diagnostic repose davantage sur une présomption clinique que sur des arguments paracliniques. Elle est traitée systématiquement par de plus en plus d'auteurs, certaines indications thérapeutiques étant consensuellement formelles. L'arsenal thérapeutique s'élargit de plus en plus, avec différentes molécules et voies d'administration, la voie intravitréenne permettant d'éviter les effets indésirables systémiques graves à l'origine de la mauvaise réputation des traitements antiparasitaires.
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