Transmise par des piqûres de tiques du genre Ixodes , la maladie de Lyme est la plus fréquente des anthropozoonoses . Le pathogène responsable est un spirochète appartenant à la famille des Spirochaetaceae et au genre Borrelia et au Borrelia burgdorferi sensu lato génogroupe. Il y a 18 génotypes, dont trois infectent couramment les humains et quatre occasionnellement, causant la borréliose de Lyme [ 1]. En Europe, plusieurs d'entre eux sont pathogènes pour l'homme : B. afzelii , B. garinii , B. burgdorferi stricto sensu, B. bavariensis et B. spielmanii , tandis que la pathogénicité d'autres, comme B. lusitaniae , B. valaisiana et B. bissetii , est encore incertaine. La distribution mondiale montre une majorité de B. burgdorferi stricto sensu en Amérique du Nord, B. afzelii en Europe et B. garinii en Europe et Asie du Nord [2].
Le spirochète utilise des arthropodes comme vecteurs et est transmis par la piqûre de certaines espèces de tiques hématophages du genre Ixodes . Leurs réservoirs biologiques naturels sont les mammifères forestiers, petits rongeurs principalement, et les oiseaux insectivores.
Les Ixodes passent par trois phases : la larve, la nymphe et l'adulte mâle ou femelle. L'adulte femelle pond des œufs. Puis naissent les larves qui sont rarement contaminées, car la transmission transovarienne du spirochète est faible [3]. En zone tempérée, le cycle complet d'une tique du genre Ixodes est de 2 ans.
C'est lors d'un repas sanguin fait sur un animal infecté que la tique peut se contaminer, puis lors du repas suivant contaminer un nouveau mammifère. La tique reste fixée pendant 3 à 5 jours, le temps du repas. La multiplication des spirochètes, localisés dans le tube digestif, augmente à ce moment-là, et ils sont inoculés à l'hôte à l'occasion de la régurgitation d'une partie du bol alimentaire [ 4]. Ainsi, le risque de contamination augmente avec la durée de fixation sur l'hôte.
Les réservoirs et vecteurs de la maladie de Lyme vivent dans les zones humides. L'homme est contaminé au contact des nymphes et des tiques adultes.
Selon les Centers for disease control and prevention (CDC), plus de 30000 cas confirmés de la maladie de Lyme sont signalés chaque année aux États-Unis, avec une incidence 30/100000 cas déclarés en 2014. Sur la base de trois études récentes, le CDC a rapporté en 2015 que le nombre de personnes infectées par la maladie de Lyme chaque année aux États-Unis est en fait peut-être environ 10 fois plus élevé que ce que l'on pensait : plus de 300000 [5-6-7-8]. En Europe, la répartition est très hétérogène, les zones les plus à risque étant comprises entre le 35 e et le 60 e parallèle Nord, à une altitude inférieure à 1300 mètres [9]. L'estimation des cas annuels – environ 85000 [10] – est certainement sous-estimée du fait d'une déclaration non obligatoire.
En France, l'incidence annuel de la borréliose de Lyme était estimée à 91 cas pour 100000 habitants (60033 cas estimés) en 2020, ce qui est un taux moyen pour l'Europe, qui est considéré comme stable au cours des deux dernières années. Les disparités régionales sont dues à des différences de prévalence du vecteur arthropode et du réservoir animal [11].
Les trois phases de la maladie de Lyme
Forme localisée précoce : érythème migrant (EM)
L'EM apparaît au site de la morsure après une durée d'incubation de 3 à 30 jours. Il s'agit, dans la forme classique, d'une macule érythémateuse, ronde ou ovalaire, à croissance centrifuge avec un éclaircissement central (fig. 59-1
Fig. 59-1Érythème migrant du creux poplité (phase primaire de la maladie de Lyme). Il s'agit d'une lésion érythémateuse, ovalaire, supérieure à 5 cm de diamètre, centrée sur le point de piqûre. Elle apparaît quelques jours après la piqûre et disparaît en quelques semaines, sans lésion cicatricielle.
Source : Pascal Sève.
).
Formes disséminées précoces
Ces formes surviennent moins de 6 mois après l'apparition des premiers symptômes.
On retrouve :
un EM à localisation multiple, parfois très à distance du site de la morsure. Il peut être accompagné d'autres signes généraux (asthénie, fièvre, myalgies, etc.);
un lymphocytome borrélien : la lésion unique nodulaire ou en plaque, de couleur violacée, se situe préférentiellement sur le lobe de l'oreille, l'aréole mammaire, le scrotum;
des atteintes neurologiques (15 %) précoces périphériques (méningoradiculite , paralysie faciale périphérique , autres atteintes des nerfs crâniens) ou centrales (méningite lymphocytaire avec normoglycorachie souvent asymptomatique, méningo-encéphalite);
des formes articulaires : elles sont fréquentes (60 % aux États-Unis, 10 % à 15 % en Europe) et possibles après un délai de quelques jours avec l'EM; il s'agit d'une monoarthrite des grosses articulations (genou) ou, plus rarement, d'une oligoarthrite, évoluant par poussées;
des atteintes cardiaques (5 %) : des troubles de la conduction (bloc auriculoventriculaire plus fréquemment) peuvent survenir de plusieurs jours à plusieurs mois après la piqûre de tique. Des troubles du rythme, péricardite et myocardites ont également été rapportés;
des atteintes ophtalmologiques : rares (1 %), elles peuvent concerner toutes les structures de l'œil (voir plus loin).
Formes disséminées tardives
Ces formes surviennent plus de 6 mois après l'apparition des premiers symptômes.
On retrouve :
une acrodermatite chronique atrophiante (fig. 59-2
Fig. 59-2Acrodermatite chronique atrophiante (maladie de Pick-Herxheimer). Noter l'atteinte inflammatoire, rouge violacé siégeant en regard des articulations métacarpophalangiennes de la main droite. Une atrophie cutanée s'installe en plusieurs mois ou plusieurs années.
Source : Pascal Sève.
) plusieurs mois voire plusieurs années après la morsure. Une phase atrophique fait suite à une phase initiale inflammatoire. Le tableau est celui d'un érythème violacé, le plus souvent sur la face dorsale d'un membre unique;
des atteintes neurologiques : encéphalomyélite chronique, tableau de démence, hydrocéphalie chronique, polyneuropathie sensitive axonale, exceptionnellement vascularite cérébrale.
Diagnostic
Le diagnostic repose classiquement sur une triade [ 12] :
piqûres de tiques ou exposition dans une zone à risque;
manifestations cliniques;
tests biologiques :
absence de syndrome inflammatoire;
tests sérologiques (immunofluorescence, hémagglutination, ELISA , Western blot ) avec sensibilité et spécificité variables. Le test ELISA est utilisé en première intention, mais doit être confirmé par un test Western-Blot en cas de test ELISA positif ou douteux uniquement. Les anticorps peuvent persister plusieurs années, y compris après un traitement efficace. L'atteinte du système nerveux est confirmée par la détection d'anticorps dans le liquide céphalorachidien (LCR).
À noter que, pour l'EM, le diagnostic est exclusivement clinique.
Atteintes ophtalmologiques
Aucune atteinte oculaire n'est spécifique, ni pathognomonique de la maladie de Lyme. Bien que rares [13], les manifestations ophtalmologiques sont très variées. La maladie de Lyme peut en effet toucher toutes les structures de l'œil [14], et c'est la deuxième simulatrice d'origine infectieuse, après la syphilis. La pathogénie est multifactorielle : effet cytopathogène de la bactérie, phénomènes immunologiques rentrant parfois dans le cadre d'une réaction de Jarisch-Herxheimer . Les principaux symptômes sont la douleur, la baisse d'acuité visuelle, la photophobie , les myodésopsies et la diplopie .
La confirmation bactériologique intraoculaire est rare. Le diagnostic microbiologique de l'atteinte oculaire repose sur la sérologie et/ou la mise en évidence du génome de Borrelia par polymerase chain reaction (PCR) dans l'humeur aqueuse ou le vitré [15]. La recherche d'anticorps spécifiques dans le LCR peut être positive au cours des atteintes neuro-ophtalmologiques ou dans les uvéites du segment postérieur [ 16].
Le diagnostic est donc le plus souvent présumé et indirect dans la grande majorité des cas. Une atteinte oculaire inflammatoire indépendante d'une maladie de Lyme peut coïncider avec une sérologie positive.
Le diagnostic repose au final souvent aussi bien sur l'exclusion des diagnostics différentiels que sur l'évolution favorable sous traitement [ 14].
Manifestations neuro-ophtalmologiques
Ces manifestations sont possiblement liées au passage de la barrière hémato-encéphalique par le spirochète. Il s'agit le plus souvent de neuropathies optiques et plus rarement de neurorétinites associées à un œdème maculaire . Les névrites optiques sont difficiles à différencier des névrites optiques liées à la sclérose en plaques . La sérologie est faiblement positive et l'amélioration peut survenir en dehors de toute antibiothérapie.
D'autres atteintes bien plus rares ont été décrites : œdèmes papillaires de stase liés à une hypertension intracrânienne, neuropathie optique ischémique antérieure, paralysies des nerfs oculomoteurs.
Atteintes du segment antérieur
Ces atteintes sont les suivantes :
épisclérite [17] : classiquement à la phase tardive;
conjonctivite : folliculaire uni- ou bilatérale, non spécifique, transitoire; elle survient chez environ 7 % à 11 % des patients atteints de la maladie de Lyme à la phase précoce. Elle est paucisymptomatique et souvent associée à un syndrome pseudogrippal [18];
kératite :
2 e et 3 e phases;
superficielle ou profonde;
interstitielle [ 19], ou plus étendue avec ulcère cornéen. L'atteinte stromale est corticosensible, mais les rechutes sont fréquentes en cas d'arrêt brutal du traitement.
Uvéites
La plupart des uvéites apparaissent à la phase tardive de la maladie () [19]. Les uvéites touchent moins de 1 % des patients infectés par B. burgdorferi (fig. 59-3
Fig. 59-3Lymphocytome cutané du thorax chez un patient de 73 ans qui présentait une uvéite intermédiaire unilatérale. La lésion est classiquement nodulaire, de 1 à 2 cm, rouge violacé. L'histologie est évocatrice.
Source : Pascal Sève.
). La plupart du temps, les uvéites sont unilatérales. Dans leur série, Bernard et al. ont en effet trouvé un taux d'uvéites unilatérales de 85,7 % [20]. Les uvéites induites par la maladie de Lyme sont aussi particulièrement corticorésistantes [20].
La forme antérieure granulomateuse ou non, synéchiante ou non a été rapportée dans la maladie de Lyme et peut être associée à une papillite [ 21 , 22].
La forme intermédiaire (pars planite) est souvent décrite comme le type anatomique le plus fréquent [ 19 , 23 , 24]. La mise en évidence de B. burgdorferi dans le corps vitré par culture [25] ou PCR [18 , 26] est exceptionnelle.
L'uvéite postérieure de la maladie de Lyme se manifeste par une atteinte choriorétinienne diffuse multifocale. Ont également été rapportés des cas de papillite , de vascularites rétiniennes , de nodules cotonneux [ 19 , 27 , 28], des choroïdites avec foyers inflammatoires choriorétiniens [29] et de décollements de rétine exsudatifs. D'autres signes comme la prolifération vitréorétinienne ou des occlusions veinulaires sont des manifestations moins fréquentes. Des panuvéites ont également été décrites [30].
Autres atteintes ophtalmologiques
Ont été rapportés des myosites orbitaires résolutives sous traitement antibiotique, des dacryoadénites [31], un syndrome opsoclonies-myoclonies [32] et une occlusion de branche de la veine centrale de la rétine [19].
Traitement
Généralités
Les objectifs du traitement sont de guérir le patient et d'éviter l'évolution vers des phases secondaire ou tertiaire [ 33].
En pratique, sont utilisées en première intention une β-lactamine ou une cycline. Le contrôle sérologique systématique des patients traités n'a pas d'intérêt. La maladie de Lyme n'est pas une infection immunisante.
Le risque de transmission de la maladie de Lyme après morsure est de l'ordre de 1 %. La prescription d'une antibioprophylaxie ne dépend pas du terrain, du nombre de tiques retirées, de la durée d'attachement, ni du niveau d'engorgement et de la stase de la tique.
La meilleure prévention est individuelle : protection lors d'activités dans les zones à risque (randonnées) et extraction de la tique avec précaution et le plus rapidement possible pour diminuer le risque de transmission de la bactérie.
Comment extraire une tique
La tique doit être retirée idéalement avec un tire-tique ou, à défaut, avec une pince à épiler perpendiculairement à la peau et le plus proche possible de la tête, et il faut extraire la tête.
Certaines manœuvres ne doivent pas être réalisées car elles peuvent entraîner la régurgitation et majorer le risque de transmission (usage d'éther, d'alcool, de vaseline ou écrasement de la tique).
Traitement des atteintes ophtalmologiques
Le but du traitement est de guérir le patient et d'éviter l'évolution vers des phases secondaire ou tertiaire en stérilisant l'ensemble des organes potentiellement infectés. De nombreux antibiotiques sont actifs in vitro. En pratique, on utilise une bêta-lactamine ou une cycline . Les posologies des bêta-lactamines doivent être adaptées chez l'enfant, alors les cyclines ne sont pas autorisées avant l'âge de 8 ans (coloration définitive des dents), ni chez la femme enceinte. Le contrôle sérologique systématique des patients traités n'a pas d'intérêt, la maladie de Lyme n'étant pas une infection immunisante.
Le traitement associe souvent une antibiothérapie par voie générale à un anti-inflammatoire par voie locale.
Il n'y a pas de consensus standardisé pour le traitement de la maladie de Lyme [13]. Les atteintes neuro-ophtalmologiques et les uvéites non antérieures sont considérées comme une neuroborréliose , c'est-à-dire une atteinte de la phase tertiaire, et sont donc traitées par une céphalosporine de type ceftriaxone par voie intraveineuse. Les cyclines sont désormais admises pour le traitement du neuro-Lyme. Les uvéites antérieures et les atteintes de la surface oculaire peuvent être traitées par une antibiothérapie par voie orale seule. Une aggravation paradoxale sous traitement antibiotique (réaction de Jarisch-Herxheimer) a été rapportée au cours d'épisclérite ou de neuropathie optique, et doit alors bénéficier d'une corticothérapie.
Dans les atteintes à type de conjonctivite, d'épisclérite, de kératite et d'uvéite antérieure, une corticothérapie locale est instaurée en plus du traitement antibiotique. Une corticothérapie systémique peut être proposée dans les atteintes sévères du segment postérieur ou neuro-ophtalmologiques.
Un traitement d'épreuve peut être discuté par antibiotique systémique chez les patients vivant en zone d'endémie, ayant eu une morsure de tiques et présentant une manifestation oculaire sévère [13] du fait des limites des sérologies.
L'échec du traitement doit faire reconsidérer le diagnostic de maladie de Lyme [14].
Borrélioses responsables des fièvres récurrentes
La fièvre récurrente transmise par les tiques est caractérisée par des épisodes fébriles récidivants d'environ 3 jours, interrompus par des périodes apyrétiques d'environ 7 jours. De nombreux symptômes non spécifiques peuvent être associés à la fièvre (céphalée, asthénie, myalgies, arthralgies, phonophobie, etc.). Chaque épisode fébrile se termine par une séquence de symptômes : forte fièvre de 10 à 30 minutes suivie de sueurs abondantes et d'une baisse rapide de la température corporelle. L'examen physique ne met pas en évidence d'atteinte spécifique [34].
Le diagnostic de la fièvre récurrente peut être fondé sur l'observation microscopique directe des spirochètes en utilisant la microscopie à fond noir ou des frottis de sang périphérique colorés. Sérologie et culture sont recommandées pour la confirmation diagnostique. Borrelia hermsii , B. turicatae et B. recurrentis sont les plus fréquemment retrouvées.
Des cas d'uvéite antérieure et intermédiaire ainsi que de neuropathie optique ont été rapportés dans les fièvres récurrentes liées aux borrélioses.
L'atteinte oculaire peut également comprendre une choroïdite et une névrite optique. Dans près de 30 % des cas, l'atteinte oculaire est bilatérale et survient quasi systématiquement après le troisième ou le quatrième épisode fébrile [ 35].
Conclusion
La borréliose de Lyme est due à une infection par Borrelia burgdorferi sensu lato génogroupe. L'homme est un hôte accidentel après morsure de tique. La pathologie évolue en trois phases. Les atteintes oculaires peuvent apparaître à la phase généralisée précoce et à la phase tardive. Aucune manifestation clinique ophtalmologique n'est pathognomonique, ni spécifique de la maladie de Lyme. Les atteintes ophtalmologiques sont rares. Toutes les structures de l'œil peuvent être atteintes. Le diagnostic de maladie de Lyme repose sur la sérologie. Pour le diagnostic de maladie de Lyme oculaire, les critères à retenir sont une exposition possible (promenade en forêt dans une zone endémique) ou une morsure de tique objectivée, une sérologie positive en ELISA et confirmée en Western blot , des diagnostics différentiels exclus et une évolution favorable sous antibiothérapie. L'échec du traitement doit remettre en cause le diagnostic.
Il existe d'autres borrélioses responsables de fièvres récurrentes qui peuvent également être à l'origine d'atteintes ophtalmologiques inflammatoires non spécifiques.
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