A. Rousseau, R. Boucher, M. Benali-Abdallah, M. Labetoulle
Introduction
La lèpre (aussi appelée maladie de Hansen) est une infection granulomateuse chronique causée par Mycobacterium leprae causant principalement une atteinte cutanée et une neuropathie périphérique, ayant des conséquences catastrophiques, notamment des handicaps et des difformités, responsables de son caractère stigmatisant.
Grâce à l'introduction du traitement par polychimiothérapie, le nombre de cas de lèpre est passé de 5,4 millions au milieu des années 1980 à quelques centaines de milliers aujourd'hui [1].
En 2019, plus de 200000 nouveaux cas de lèpre étaient rapportés dans le monde [2] et la lèpre constitue toujours un problème majeur dans 14 pays d'Afrique, d'Asie et d'Amérique latine, où elle reste endémique, principalement en milieu rural. Trois pays regroupaient en 2015 80 % des nouveaux cas mondiaux : l'Inde (60 %), le Brésil (13 %) et l'Indonésie (8 %). En raison du temps d'incubation de l'infection, qui dure plusieurs années, les porteurs asymptomatiques de M. leprae peuvent transmettre la maladie, ce qui rend son élimination difficile à l'échelle mondiale.
L'Organisation mondiale de la santé (OMS) a lancé depuis 2016 deux plans mondiaux pour redynamiser les efforts de lutte contre la lèpre, en particulier chez les enfants des zones endémiques [3 , 4].
Parmi les infections bactériennes, la lèpre est celle qui présente la plus grande incidence d'atteintes oculaires. Ces dernières peuvent survenir aux différentes phases de la maladie, évoluer malgré le traitement, et sont potentiellement très sévères : jusqu'à 5 % des patients atteints deviennent aveugles [5-6-7].
Pathogénie générale et formes cliniques de la lèpre
Bactériologie et transmission
M. leprae est un bacille intracellulaire obligatoire acido-alcoolo- résistant (BAAR), capable de pénétrer et de résider dans les macrophages, et ayant un tropisme particulier pour les cellules de Schwann et les cellules de la peau.
Le réservoir de M. leprae est le patient lépromateux qui excrète des bacilles dans les sécrétions nasales, le lait, les selles. La pénétration du bacille s'effectuerait essentiellement par les voies aériennes supérieures et éventuellement par effractions cutanées.
Formes cliniques
Après une incubation de 5 à 7 ans (extrêmes 2 à 20 ans), la lèpre peut se manifester sous deux formes dites « polaires» : tuberculoïde et lépromateuse, avec de nombreuses formes de transition, instables ou borderline (fig. 63-1
Fig. 63-1Schéma des formes cliniques de lèpre, d'après la classification de Ridley [21]. Après une longue incubation, la lèpre peut éventuellement passer par une phase indéterminée (plus fréquente chez l'enfant) consistant en une lésion cutanée unique dépigmentée et hypoesthésique, avant de donner suite aux formes polaires tuberculoïdes et lépromateuses, ainsi qu'aux formes borderline, pouvant se rapprocher des ou basculer vers les formes polaires. BB : borderline; BL : borderline lépromateuse; BT : borderline tuberculoïde; LL : lépromateuse; TT : tuberculoïde.
). Ces formes cliniques dépendent de la réaction immunitaire de l'hôte.
La lèpre tuberculoïde correspond à une infection contrôlée par l'immunité cellulaire. Les lésions cutanées, peu nombreuses, consistent en une ou plusieurs macules hypoesthésiques, hypopigmentées au centre, non prurigineuses, avec des bords nets surélevés. L'atteinte neurologique est limitée à quelques nerfs sévèrement touchés, de façon asymétrique, avec pour conséquences des troubles moteurs et trophiques. L'histologie retrouve une inflammation granulomateuse avec peu de BAAR (fig. 63-2
Fig. 63-2Infiltrat granulomateux avec présence de cellules géantes multinucléées dans une biopsie cutanée chez un patient lépreux.
Source : de Monchy I, Labetoulle M. Lèpre. In : Les infections oculaires. Rapport annuel des Sociétés d'Ophtalmologie de France. BSOF 2010. Gémenos : Lamy; 2010. p. 316-21. Reproduit avec autorisation.
La lèpre lépromateuse est la conséquence d'une incapacité du système immunitaire vis-à-vis de M. leprae , avec une charge bacillaire forte et une infection disséminée, qui peut toucher tous les organes, en particulier les nerfs périphériques, la peau, les muqueuses et les testicules. L'atteinte cutanée consiste en de multiples macules, papules, nodules ou plaques; de nombreux nerfs sont touchés, de façon bilatérale et symétrique.
Des épisodes inflammatoires dits « réactionnels» peuvent marquer l'évolution insidieuse de la lèpre sous l'influence d'un traitement ou même de façon spontanée.
Les réactions de type 1, ou réactions de réversion , sont liées à un phénomène d'hypersensibilité retardée . Elles surviennent chez les patients borderline qu'elles déplacent vers la forme tuberculoïde, principalement dans les premiers mois du traitement. Elles se manifestent brutalement par une turgescence des lésions déjà connues qui peuvent s'ulcérer, des arthralgies et surtout une névrite aiguë, hypertrophique et douloureuse, entraînant paralysie et anesthésie des territoires concernés [8].
Les réactions de type 2, ou érythème noueux lépreux , surviennent chez 50 % des patients lépromateux. Elles apparaissent en début de traitement et évoluent par poussées en relation avec une infection intercurrente ou une grossesse. Elles associent une fièvre, une altération de l'état général, des arthralgies, des polyadénopathies, une névrite aiguë et des nodules hypodermiques chauds, douloureux et de couleur violacée [ 8].
Classification
La classification clinique de Ridley, assez complexe (voir fig. 63-1
Fig. 63-1Schéma des formes cliniques de lèpre, d'après la classification de Ridley [21]. Après une longue incubation, la lèpre peut éventuellement passer par une phase indéterminée (plus fréquente chez l'enfant) consistant en une lésion cutanée unique dépigmentée et hypoesthésique, avant de donner suite aux formes polaires tuberculoïdes et lépromateuses, ainsi qu'aux formes borderline, pouvant se rapprocher des ou basculer vers les formes polaires. BB : borderline; BL : borderline lépromateuse; BT : borderline tuberculoïde; LL : lépromateuse; TT : tuberculoïde.
), est souvent remplacée par la classification simplifiée de l'OMS en forme lèpre paucibacillaire (PB; moins de 5 lésions cutanées et frottis cutané négatif) et formes multibacillaires (MB; au moins 6 lésions cutanées et frottis cutané positif).
Atteintes oculaires
Les atteintes oculaires surviennent chez 70 % à 75 % des patients [8], et sont associées à de multiples facteurs (génétique de l'hôte, durée de l'infection, type clinique, traitements reçus, etc.).
Physiopathologie
Les atteintes oculaires de la lèpre concernent principalement le segment antérieur, en raison de la prédilection de M. leprae pour les tissus où la température est moindre. M. leprae atteint l'œil par voie hématogène via les vaisseaux ciliaires, puis l'iris via l'innervation autonome.
Les mécanismes physiopathologiques présumés des atteintes oculaires de la lèpre sont : 1) l'infection mycobactérienne directe des tissus oculaires, 2) les conséquences des atteintes des V e et VII e paires crâniennes, 3) les dégâts causés par la réaction immunitaire antibactérienne, et 4) les dégâts causés par la réaction d'érythème noueux lépreux [9].
Les complications oculaires des états réactionnels de type 1 (réversion) sont principalement liées aux atteintes des V e et VII e paires crâniennes, tandis que les états réactionnels de type 2 s'accompagnent plus volontiers d'inflammations uvéosclérales [ 7] (tableau 63-1
Tableau 63-1
Caractéristiques et physiopathologie des atteintes oculaires au cours des épisodes réactionnels de types 1 et 2 (d'après [7]).
Épisodes réactionnels de type 1
Épisodes réactionnels de type 2
Patients à risque
TT, BB, BT
LL, BL
Manifestations oculaires
Paralysie des Ve et VII e paires crâniennes
Uvéites, épisclérites et sclérites
Mode d'installation
Progressif, sur plusieurs semaines
Rapide
Durée
Quelques semaines à mois
Quelques jours à semaines
Mécanisme immun
Immunité cellulaire et hypersensibilité retardée
Immunité humorale avec taux élevé d'immunoglobulines circulantes
L'atteinte des sourcils touche un quart des malades [ 7]. Elle peut se manifester par leur amincissement latéral voire leur disparition totale. La madarose serait plus fréquente dans les formes MB [ 7]. Elle débute habituellement sur la paupière inférieure, mais peut finalement être totale et définitive.
Les atteintes des V e et VII e paires crâniennes, qui surviennent volontiers au cours des réactions de type 1, se compliquent de lagophtalmie et d'anesthésie cornéenne , dont les conséquences combinées peuvent être catastrophiques.
Les atteintes cutanées palpébrales comportent des nodules (lépromes), des lésions placoïdes, voire d'érythème noueux. Des ectropions et entropions sont possibles. Enfin, des dacryoadénites aiguës et chroniques, une obstruction du canal lacrymonasal voire des dacryocystites ont été rapportées [10].
Atteintes cornéennes
Les kératites et kératoconjonctivites d'exposition sont fréquentes. Une kératopathie neurotrophique peut survenir aux cours de toutes les formes de la maladie, et peut se compliquer de surinfection voire de perforation [11]. Elle touche près de la moitié des patients, les principaux facteurs de risque étant l'ancienneté de la maladie et le type clinique (lèpre lépromateuse).
Une hypertrophie des nerfs cornéens, qui deviennent anormalement visibles (fig. 63-3a
Fig. 63-3Lèpre lépromateuse.a. Hypertrophie d'un nerf cornéen. b. Uvéite antérieure chronique avec précipités rétrodescemétiques granulomateux (tête de flèche) et nodule irien (flèche) chez le même patient.
Source : de Monchy I, Labetoulle M. Lèpre. In : Les infections oculaires. Rapport annuel des Sociétés d'Ophtalmologie de France. BSOF 2010. Gémenos : Lamy; 2010. p. 316-21. Reproduit avec autorisation.
), associée à des infiltrats périnerveux (aspect perlé), est très évocatrice de la maladie et serait la conséquence d'une migration de M. leprae sur les nerfs cornéens.
La kératite avasculaire se caractérise par des opacités blanches crayeuses sous-épithéliales visibles initialement dans le quadrant temporal supérieur, près du limbe, puis confluentes, qui correspondent à des amas de macrophages encerclant les bacilles de la lèpre [10]. Une destruction de la membrane de Bowman et une néovascularisation superficielle avec pannus cornéen en sont le stade ultime.
Les kératites interstitielles débutent généralement en supérieur et envahissent progressivement l'axe visuel.
Le léprome cornéen est une atteinte granulomateuse rare qui prend l'aspect d'un nodule limbique blanc-jaunâtre.
Sclérites et épisclérites
Les épisclérites sont plus fréquentes que les sclérites. Elles peuvent prendre un aspect diffus ou nodulaire. Les sclérites, volontiers nodulaires, voire nécrosantes, sont très difficiles à prendre en charge [12 , 13].
Uvéites
Une atteinte uvéale est fréquente au cours de la lèpre, et affecte préférentiellement l'iris et le corps ciliaire, mais épargne habituellement la choroïde, en raison de la prédilection de M. leprae pour les tissus du corps dont les températures sont moindres [ 7 , 14]. Trois hypothèses physiopathologiques ont été décrites dans ce cadre : persistance de M. leprae dans les tissus uvéaux, uvéite neuroparalytique par atteinte du système sympathique et réaction inflammatoire.
Les tableaux cliniques sont variables; l'atteinte est uni- ou bilatérale. Il peut s'agir d'une uvéite aiguë granulomateuse, survenant au cours des réactions d'érythème noueux lépreux. Les uvéites chroniques insidieuses sont plutôt observées au cours des lèpres lépromateuses, et peuvent conduire à la cécité (fig. 63-3b
Fig. 63-3Lèpre lépromateuse.a. Hypertrophie d'un nerf cornéen. b. Uvéite antérieure chronique avec précipités rétrodescemétiques granulomateux (tête de flèche) et nodule irien (flèche) chez le même patient.
Source : de Monchy I, Labetoulle M. Lèpre. In : Les infections oculaires. Rapport annuel des Sociétés d'Ophtalmologie de France. BSOF 2010. Gémenos : Lamy; 2010. p. 316-21. Reproduit avec autorisation.
). L'évolution naturelle est l'atrophie irienne et le myosis serré par atteinte du système nerveux sympathique (uvéite neuroparalytique) [ 15].
Les perles iriennes prennent l'aspect de particules blanc-crème localisées dans la partie superficielle de l'iris, au niveau du bord pupillaire ou de la partie inférieure de l'angle iridocornéen. Elles correspondent à des microlépromes (multiplication des bacilles dans les cellules mononucléées du stroma irien [ 7]) et sont considérées comme pathognomoniques de la lèpre. Des lésions similaires ont été observées en regard de la périphérie rétinienne et sont possiblement mobiles dans l'humeur aqueuse [10]. Les perles iriennes sont à différencier des granulomes iriens (voir fig. 63-3b
Fig. 63-3Lèpre lépromateuse.a. Hypertrophie d'un nerf cornéen. b. Uvéite antérieure chronique avec précipités rétrodescemétiques granulomateux (tête de flèche) et nodule irien (flèche) chez le même patient.
Source : de Monchy I, Labetoulle M. Lèpre. In : Les infections oculaires. Rapport annuel des Sociétés d'Ophtalmologie de France. BSOF 2010. Gémenos : Lamy; 2010. p. 316-21. Reproduit avec autorisation.
).
L'inflammation intraoculaire favorise le développement d'une cataracte, dont la chirurgie, en raison du myosis, de l'atrophie irienne et de l'inflammation postopératoire, peut être particulièrement délicate [16]. Des glaucomes uvéitiques, d'origine inflammatoire ou par synéchies antérieures, voire séclusion pupillaire, sont possibles [17].
Dysrégulation de la pression intraoculaire
Les patients atteints de lèpre auraient tendance à avoir une pression intraoculaire basse, parfois dès les stades précoces de la maladie, en raison d'une dysrégulation de la production et de l'évacuation de l'humeur aqueuse par les corps ciliaires liée à l'atteinte du système nerveux autonome, voire d'une atteinte directe des corps ciliaires [17-18-19].
Diagnostic positif
Le diagnostic est évoqué chez un sujet originaire d'une zone d'endémie. Selon l'OMS, le diagnostic repose sur la présence d'au moins un des trois signes cardinaux : 1) perte définitive de sensation dans une lésion cutanée hypopigmentée ou érythémateuse; 2) hypertrophie d'un nerf périphérique avec hypoesthésie et/ou faiblesse musculaire dans le territoire innervé; ou 3) présence de bacilles acidorésistants dans un frottis cutané (coloration de Zielh-Neelsen) [ 1]. Le frottis cutané nécessite une expertise technique pour le prélèvement, la fixation et la coloration, ainsi que pour la lecture des résultats. Le diagnostic est plus difficile dans les stades cliniques précoces et les formes plus bénignes (paucibacillaires).
Une biopsie cutanée profonde associée à la coloration de Ziehl ou de Fite-Faraco peut être envisagée dans certains cas pour le diagnostic, mais également pour le suivi évolutif [20]. Les prélèvements oculaires, en dehors des biopsies ou des pièces d'énucléation, sont rarement contributifs.
Prévention et traitement antibiotique
Les programmes de l'OMS de lutte contre la lèpre ont pour but de dépister et de traiter précocement les patients lépreux, ainsi que d'améliorer la continuité des soins, les conditions de vie et d'hygiène [3 , 4]. Du fait de la parenté entre le bacille de Koch et le bacille de Hansen , la vaccination par le BCG à la naissance réduit efficacement le risque de lèpre (réduction combinée du risque de 55 %), bien que l'ampleur de l'effet soit variable [1].
Le traitement médical curatif repose sur une polychimiothérapie qui – selon les dernières recommandations de l'OMS – associe rifampicine, dapsone et clofazimine pour tous les patients lépreux, avec une durée de traitement de 6 mois pour la lèpre PB et de 12 mois pour la lèpre MB [ 1]. En cas de résistance à la rifampicine, l'OMS recommande au moins deux des médicaments de deuxième intention suivants : clarithromycine, minocycline ou ofloxacine [1]. La mise en évidence de M. leprae dans les tissus oculaires de patients ayant reçu un traitement curatif de 12 mois suggère que la durée du traitement antilépreux devrait être prolongée (certains auteurs recommandent 2 ans de traitement) en cas d'atteinte oculaire [ 7].
de Monchy I, Labetoulle M. Lèpre. In : Les infections oculaires. BSOF ; 2010. p. 316-21.
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