L'indication chirurgicale des membranes épirétiniennes (MER) repose sur la preuve d'une déformation de l'entonnoir fovéal et la présence d'une baisse visuelle objective (< 6/10 ^es) ou d'une gêne subjective (métamorphopsies). Tanawade et al. ont démontré que la prise en charge chirurgicale des MER uvéitiques résultait en une amélioration visuelle dans un tiers des cas, une stabilisation dans un tiers des cas et une perte visuelle dans le tiers restant, montrant un pronostic moins bon que dans les MER idiopathiques. Le bénéfice était plus patent en cas de traction vitréomaculaire associée (fig. 68-1 ) [ 11]. Il est important de traiter les autres causes de baisse visuelle (cataracte) avant d'attribuer cette dernière à la MER. Il convient d'éviter de réaliser des chirurgies combinées plus pourvoyeuses de rebond inflammatoire. Chez les patients au passé de nécrose rétinienne virale (NRV) ou toxoplasmique, un surrisque de décollement de la rétine (DR) est noté en raison d'adhérences vitréomaculaires plus importantes.

La prévalence des trous maculaires uvéitiques toutes causes confondues se situe autour de 2,5 % [ 12]. Le taux global de fermeture après une chirurgie est autour de 80 % [12]. Il est beaucoup plus faible dans les NRV, autour de 50 % après une première chirurgie [12] et avec un taux de complications plus important, notamment de DR postopératoire.

La vitrectomie est parfois proposée dans les uvéites infectieuses avec hyalite chronique jugée inactive et non améliorable par un traitement médical bien conduit (fig. 68-2 ). Toutefois, le décollement postérieur du vitré (DPV) est difficile à réaliser, avec un fort risque de DR iatrogène. Lorsqu'elles sont réalisées, ces vitrectomies sont aussi l'occasion d'envoyer l'échantillon vitréen en analyse, permettant parfois de redresser le diagnostic. Les patients souffrant d'uvéite de Fuchs présentent une particularité : en plus de hyalites denses, ces patients peuvent également présenter un glaucome qui peut s'aggraver après vitrectomie, imposant une surveillance rapprochée en cas de geste sur le segment postérieur.

Il est important de bien vérifier le DPV en s'aidant de colorants et de prendre en compte les adhérences vitréennes périphériques pouvant causer des déchirures iatrogènes dans près de 20 % des cas, voire un DR [11]. S'il doit être évité dans les uvéites infectieuses latentes ou « réactivables», le colorant le plus fréquemment utilisé est la triamcinolone. Alternativement, un colorant bleu (bleu trypan, brilliant blue ) peut être utilisé. La pseudophaquie facilite le shaving du vitré périphérique, mais cela ne doit pas être un argument pour réaliser une chirurgie combinée. Le pelage de la membrane limitante interne (MLI) n'est pas systématique dans la chirurgie des MER [ 11 , 13]. Dans notre centre, il est proposé de façon assez limitée autour de la fovéa, pour limiter le risque de récidive de la MER.

Les trous maculaires (TM) de petite taille (< 150–200 μ) associés à un œdème maculaire peuvent justifier d'une escalade du traitement anti-inflammatoire et/ou anti-infectieux, permettant parfois une fermeture sans recours à la chirurgie [14]. En l'absence d'œdème et dans le cas d'une physiopathologie impliquant le vitré, une surveillance de 2 à 3 mois peut être proposée, car certains petits TM (< 250 μ) peuvent se refermer spontanément (fig. 68-3 ). En cas de chirurgie, la vitrectomie doit être la plus complète possible pour permettre un tamponnement satisfaisant, en prenant en compte les particularités déjà citées pour la chirurgie des MER. Le pelage de la MLI est à notre sens systématique quelle que soit la taille du trou. En cas de trou supérieur à 400 μ, a fortiori en cas de facteurs de mauvais pronostic (NRV), nous proposons un flap de la MLI. Le tamponnement par gaz est au minimum par du C2F6 et le recours au C3F8 n'est pas rare dans les NRV. Le positionnement postopératoire face down est plus fréquent, car les chances de fermeture sont moins bonnes que dans les TM idiopathiques.

La vitrectomie à visée réfractive ne présente pas de différences techniques par rapport à ce qui a été décrit précédemment. Bien que cela ne soit pas consensuel, certains proposent de surseoir à la réalisation du DPV si ce dernier semble irréalisable chez un patient jeune.

Sa prévalence dans les uvéites est de 3 à 7 % [16-17-18]. Il est plus fréquent en cas d'uvéite infectieuse (25-50 % dans les NRV [19]). La prolifération vitréorétinienne (PVR) inaugurale est fréquente (30 %). Le taux de réapplication après une seule chirurgie est entre 50 % et 60 %, moins bon que dans le DR idiopathique (> 90 %) [16 , 17 , 20].

Les endophtalmies bactériennes peuvent être exogènes (endophtalmies post-chirurgicales et post-traumatiques) ou endogènes. Dans ce cas, la présence d'une endophtalmie a une valeur pronostique vitale. La prise en charge médicale se fait sans délai après prélèvement bactériologique. Le traitement antibiotique initial est double : systémique par une antibiothérapie large avec bonne pénétration intraoculaire et intravitréen par IVT d'antibiotiques [ 21]. Ce traitement est ensuite adapté au germe.

Depuis l' Endophthalmitis Vitrectomy Study (1995) [21], plusieurs études ont tenté de répondre à la question : « Quand proposer la vitrectomie?». La vitrectomie peut classiquement être proposée en cas d'acuité visuelle initiale inférieure à compte les doigts, ou en l'absence de réponse aux premières IVT, a fortiori en cas de virulence du germe impliqué. Elle a un but diagnostique, permettant d'identifier le germe causal, mais aussi thérapeutique, permettant de réduire la charge infectieuse et inflammatoire, de traiter toute déhiscence visible et de mettre parfois en place un tamponnement qui a aussi une vertu bactériostatique.

La vitrectomie est généralement obligatoire en cas de suspicion d'endophtalmie fongique [22 , 23], devant la présence de foyers uniques ou multiples bourgeonnant de la choroïde à travers la rétine vers la cavité vitréenne, d'une hyalite avec des agrégats vitréens en collier de perles, ou devant une hyalite inexpliquée associée à une fongémie. La programmation de la vitrectomie (rapide) ne doit en aucun cas retarder le prélèvement (par ponction de la chambre antérieure généralement), ni la mise en œuvre du traitement médical. Celui-ci comprend des IVT d'antifongiques (amphotéricine B ou voriconazole), dont le rythme est à adapter à la réponse clinique, en plus d'un traitement systémique d'une durée minimale de 6 semaines.

Comme dans les autres indications de chirurgie rétinienne uvéitique, il est important de vérifier le DPV et de réaliser une vitrectomie complète (voir plus haut). Nous avons démontré que l'adjonction d'une indentation sclérale résultait en un taux de réapplication de 100 % après une seule chirurgie chez les 6 patients bénéficiant de cette technique combinée sur une série de 75 patients (Mainguy A et al., soumis). L'indentation est contre-indiquée en cas de sclérite active. En cas de DR avec PVR ou PVRogène, comme dans les uvéites infectieuses actives, le pelage de la MLI est systématique. Il faut éviter de réaliser la chirurgie de la cataracte dans le même temps et d'utiliser la cryothérapie en raison de leur potentiel pro-inflammatoire. En cas de NRV, une rétinopexie large est recommandée. Le tamponnement est classiquement par silicone en cas d'uvéite infectieuse active, a fortiori en cas de NRV. Dans ces cas, l'ablation du silicone ne s'envisage que très rarement avant les 9–12 mois en raison du fort risque de récidive observé pendant la première année de suivi (Mainguy A et al., soumis).

Il est généralement recommandé de réaliser le DPV afin d'éviter les rétractions tardives pouvant être source de DR [ 24]. Il faut éviter de réaliser la chirurgie de la cataracte dans le même temps, car le matériel intraoculaire peut favoriser l'implantation des germes et rendre difficile leur clearance. En cas d'implantation d'emblée, un matériel hydrophobe est obligatoire. Certains auteurs suggèrent qu'un tamponnement par air, gaz, parfois même par silicone pourrait être bénéfique dans les endophtalmies infectieuses, même en l'absence de DR, via leur effet bactério- et fongostatique. Il est cependant important de rappeler que la pénétration des anti-infectieux par IVT peut être entravée par ces tamponnements, notamment le silicone.

Il est parfois difficile de trouver la déhiscence causale, notamment en cas de cataracte importante, de hyalite, ou de synéchies iridocristalliniennes. L'échographie peut alors être utile. En cas d'uvéite active – et contrairement au DR rhegmatogène non uvéitique –, il est judicieux de décaler la chirurgie de quelques jours afin de proposer un traitement anti-infectieux ± anti-inflammatoire (tableau 68-4 ). En effet, notre équipe a montré que l'activité inflammatoire préopératoire était un facteur pronostique important. De ce fait, en cas de DR inaugural, nous proposons 48 à 72 heures de traitement anti-infectieux avant la chirurgie. Ce traitement est associé à un traitement anti-inflammatoire, dont les modalités dépendent de l'infection causale (voir tableau 68-4 ). Les implants intravitréens de corticoïdes sont contre-indiqués pour des raisons anatomiques évidentes, et a fortiori à la phase active d'une infection. Le traitement per- et postopératoire est à adapter au cas par cas. Il comprend le traitement anti-infectieux systémique ± intravitréen et des anti-inflammatoires, dont le mode d'administration dépend de l'infection causale (voir tableau 68-4 ).

Le traitement médical comprend une IVT d'une bi-antibiothérapie ou d'antifongique, après prélèvements microbiologiques. Ces IVT sont à répéter selon la réponse initiale, de façon plus prolongée pour les causes fongiques. Le traitement systémique n'est pas retardé par la programmation opératoire. Les anti-inflammatoires stéroïdiens topiques sont généralement débutés à la dose minimale efficace après l'IVT initiale.

Les traitements per- et postopératoires sont détaillés dans le tableau 68-4 .