Pour les dacryocystites , les bactéries en cause diffèrent selon le terrain, avec des données toutefois diverses selon les études (tableau 70-1 ). Les dacryocystites de l'enfant sont le plus fréquemment dues à des germes issus de la sphère respiratoire, tels Streptococcus pneumoniae ou Haemophilus influenzae [11 , 12], l'incidence des infections lacrymales à Haemophilus influenzae ne semblant d'ailleurs pas diminuée depuis la généralisation de la vaccination. Les dacryocystites de l'adulte sont plutôt secondaires à des contaminations par voie cutanée ou manuportée. En effet, les germes les plus souvent retrouvés sont les bactéries à Gram positif, en particulier les staphylocoques (plus de 50 % des prélèvements dans certaines études). Mais les infections à Gram négatif d'origine digestive ne sont pas rares (jusqu'à un prélèvement sur quatre), ainsi que les infections à anaérobies, particulièrement à Propionibacterium acnes . D'autres bactéries ont plus rarement été incriminées : Shewanella putrefaciens, Rhodotorula , et des prélèvements positifs sur dacryocystite chronique ont retrouvés d'autres germes ( Pseudomonas pyocyanea , Moraxella catharallis , Corynebacterium xerosis , Fusobacterium fusiformis ), sans qu'on sache s'il s'agit d'une véritable infection ou de simples souillures lors du prélèvement [10].

La population de germes retrouvés dans les canaliculites Canaliculite est sensiblement différente [13]. Les germes à Gram positif sont largement majoritaires (plus de quatre prélèvements sur cinq); les actinomycètes Actinomycètes représentent à peine plus de 5 % des prélèvements, et de nombreux germes minoritaires peuvent être identifiés ( Ottowia spp., Elizabethkingia meningoseptica , Aeromonas salmonicida , Capnocytophaga ochracea et Campylobacter gracilis ). Des infections lacrymales à Mycobacterium fortuitum ont également été rapportées [ 14]. Enfin, certaines infections lacrymales sont associées à une augmentation du risque de lymphome du MALT Lymphome du MALT xFlag id="if0250"> Chlamydia psitacci, C. pneumoniae, C. trachomatis [15] ou Helicobacter pylori Helicobacter pylori [16].

Les dacryocystites chroniques mycosiques sont des affections sévères de l'immunodéprimé, mais peuvent également infecter l'immunocompétent sous la forme d'une inflammation chronique. Elles peuvent représenter selon les études de 5 % à 17 % des dacryocystites [17]. Les principales mycoses en cause sont les levures ( Candida albicans , C. guillermondii ), mais ont été rapportées également des infections à Curvularia [18].

Un grand nombre de virus sont susceptibles d'affecter la muqueuse lacrymale. C'est au niveau des points lacrymaux ou des canalicules qu'ils peuvent entraîner des séquelles. Bruno Fayet, dans le rapport 2000 de la Société française d'ophtalmologie (SFO) Œil et virus , rapportait dans une série de 69 prélèvements que 12,3 % des canaliculites pouvaient être virales, avec une incidence majoritaire d'une origine adénovirale (58 %), herpétique (28 %), zostérienne (5,8 %) varicelleuse (5,8 %) ou encore par rougeole (1,4 %) [19].

Une attention particulière doit être donnée aux infections à papillomavirus, car on connaît leur potentiel de transformation maligne, jusqu'à 50 % des tumeurs épithéliales pouvant être associées à une infection par papillomavirus [ 20]. Enfin, plusieurs cas de dacryocystites au virus d'Epstein-Barr ont été rapportés [21 , 22].

Le sac lacrymal n'a pas été incriminé comme réservoir de parasites. Cependant, certaines infections à leishmanioses ont été associées à une dacryocystite chronique, en raison de sténoses cicatricielles secondaires à la parasitose [23].

L'infection des voies lacrymales du nouveau-né fait partie du syndrome d'ophtalmie néonatale [24]. Outre l'ophtalmie à gonocoque potentiellement cécitante, les infections oculogénitales à Chlamydiae sont également une source connue d'obstruction lacrymale basse séquellaire et de dacryocystite chronique [25].

Un grand nombre de canaliculites, en particulier virales , restent asymptomatiques. Certaines ne sont diagnostiquées qu'a posteriori devant un larmoiement par sténose cicatricielle [ 26]. D'autres, en particulier les canaliculites purulentes, peuvent être plus démonstratives, le (ou les) canalicule(s) étant le siège d'une inflammation avec dilatation importante, avec issue de pus ou de concrétions , spontanée ou provoquée à la pression (fig. 70-3 ). Une canaliculite purulente ne devrait pas être prise à tort pour un chalazion, la paupière étant dépourvue de glandes de Meibomius en dedans de l'ostium lacrymal.

Le tableau classique de la dacryocystite aiguë (tuméfaction rouge et douloureuse située dans le sillon nasogénien sous le tendon canthal médial) (fig. 70-4 ) est parfois incomplet, parfois absent, parfois trompeur. Lors d'une dacryocystite aiguë, le sac est habituellement le siège d'une collection purulente qui ne s'évacue pas, et il n'y a pas d'écoulement purulent. Toute manœuvre (pression ou sondage) est à proscrire à ce stade, en raison du risque de diffusion ou de lésion muqueuse qui ferait le lit d'une sténose post-inflammatoire. Lors d'infections chroniques, les signes peuvent être moins francs, associés à un écoulement purulent au niveau des canalicules, des fosses nasales (rhinorrhée avec éventuel mouchage postérieur) ou d'une fistule à la peau, et la tuméfaction typique peut être absente. Les infections chroniques des voies lacrymales évoluent souvent en poussées entre des périodes plus calmes.

La présence d'un dacryolithe (fig. 70-5 ) peut entraîner une symptomatologie de colique lacrymale : un larmoiement intermittent, généré par les mouvements du dacryolithe à l'intérieur du sac. Certains patients porteurs de dacryolithes au long cours ont appris certaines manœuvres (appui sur le sac, manœuvre de Valsalva, etc.) pour soulager leur colique lacrymale. Chez ces patients, le sondage et le test de perméabilité des voies lacrymales peuvent donner des résultats discordants d'un examen à l'autre. Une large revue récente a montré la présence de dacryolithes dans 291 cas (6,2 %) parmi 4677 dacryocystorhinostomies (DCR) endonasales [ 27]. Les dacryolithes sont très souvent associés à des infections à actinomycètes , en particulier les canaliculites, mais certains dacryolithes isolés dans le sac lacrymal ont révélé des infections fongiques [28]. Un écoulement sanglant peut être lié à la présence d'un dacryolithe, mais doit impérativement évoquer une tumeur [29 , 30], de même que la présence d'une masse irréductible chez un patient avec une dacryocystite chronique [ 10].

Le canal lacrymonasal ne s'ouvre dans les fosses nasales que très tardivement dans la vie embryonnaire et souvent même après la naissance. Ainsi, l'imperforation lacrymale peut être la cause d'infections récurrentes (conjonctivites) chez le nourrisson et justifier un ou plusieurs sondages (après 4 mois) ou une intubation (après 15 mois).

La dacryocystite, en revanche, est plus rare à cet âge. Elle ne doit pas être confondue dans les premières semaines de vie avec une dacryocèle, gonflement du sac lacrymal qui peut obstruer les choanes. L'aspect bleuté sous-cutané, non inflammatoire, dans la région du sac lacrymal, suggère le diagnostic, mais un examen endonasal en urgence est justifié dans tous les cas (fig. 70-6 ).

Outre les prélèvements des liquides infectés (larmes, pus), la recherche d'une cause de l'infection (corps étranger, traumatisme ancien, sténose) ou d'une conséquence de l'infection (sténose, tumeur) doit conduire assez systématiquement à l'indication d'une imagerie des voies lacrymales. La dacryocystographie iodée a été depuis longtemps supplantée par le dacryoscanner , qui peut montrer une stagnation du produit de contraste dans le sac, l'absence de passage dans les fosses nasales, une lumière irrégulière ou une image de soustraction évocatrices de tumeur. L'examen endonasal est également riche d'enseignement dans ce contexte. À titre expérimental, la thermographie a été employée pour monitorer les foyers inflammatoires chroniques, et pourrait s'appliquer aux dacryocystites chroniques. Sa place reste à préciser [ 31].

Comme tous les processus inflammatoires, l'infection de la muqueuse lacrymale entraîne des cicatrices fibrosantes pouvant faire le lit de sténoses séquellaires. Il convient d'en apprécier le siège et l'importance dans les suites d'une canaliculite ou d'une dacryocystite, en fonction du degré de larmoiement présenté. Les sténoses post-virales des canalicules pourraient être largement sous-estimées [ 26].

Lors de dacryocystites chroniques, l'infiltration inflammatoire de la sous-muqueuse peut créer des pseudo-sacs, des diverticules ou des fistules à la peau qu'il convient d'explorer. Le dacryoscanner peut s'avérer déterminant devant toute infection chronique des voies lacrymales.

Toute inflammation chronique entraîne au long cours une métaplasie de la muqueuse lacrymale, puis une dysplasie, puis, lorsque la membrane basale se rompt, peut induire une transformation en carcinome épidermoïde (fig. 70-7 ). Une analyse histologique minutieuse de la muqueuse doit donc être pratiquée systématiquement lors de chirurgies sur dacryocystite chronique. Certains germes sont spécifiquement connus pour leur potentiel de transformation maligne, en particulier les lésions papillomateuses du sac associés aux papillomavirus [37].

Les actinomycètes Actinomycètes constituent des concrétions par « effet boule de neige» et il n'y a souvent qu'une seule concrétion. Le curage du canalicule sous anesthésie locale suffit habituellement pour évacuer la concrétion, mais les plus grosses nécessitent une canaliculotomie par voie conjonctivale avec suture réparatrice et mise en place d'une sonde (de type mini-monocanaliculaire) (fig. 70-8 ).

La décision de drainer l'abcès au stade aigu est encore l'objet de controverses. Ses détracteurs avancent le risque de fistule post-inflammatoire et de cicatrice muqueuse au lieu d'incision, et ses partisans défendent la faible fréquence de ces séquelles, et le soulagement immédiat du patient [38]. Il apparaît néanmoins que la prise en charge rapide et un traitement antibiotique général bien conduit permettent aujourd'hui d'éviter l'incision dans la quasi-totalité des cas.

L'inflammation des tissus est admise comme le principal facteur de risque d'échec de reperméation lacrymale. Adenis et al., par exemple, ont observé un taux d'échec de 38,4 % en contexte d'infection active, comparé à 3,9 % en l'absence, et recommandent d'attendre 6 mois après une infection aiguë sur une série de 165 dacryocystorhinostomies (DCR) [ 39].

L'excision du sac lacrymal (dacryocystectomie [DCT]) a été décrite par Woolhouse en 1724, et est restée la chirurgie de référence dans le traitement des dacryocystites et des fistules, avant l'avènement de la dacryocystorhinostomie (DCR) [40]. Les indications qui restent aujourd'hui sont post-traumatiques, les infections rebelles et chroniques (notamment leishmaniose), ou généralement toutes les suspicions de tumeurs du sac [ 41].

Les mycoses de l'immunodéprimé sont à considérer à part, l'excision des tissus infectés étant parfois impérative pour éviter l'extension de l'infection, notamment à l'œil ou au système nerveux central, dans un contexte d'urgence médico-chirurgicale avec pronostics visuel et vital engagés.