On parle d'infection orbitaire lorsque l'infection se situe derrière le septum (en rétroseptal). L'infection préseptale ou abcès de paupière n'est donc pas une infection orbitaire. Le terme cellulite orbitaire est parfois utilisé, mais il correspond classiquement aux infections orbitaires bactériennes. On préférera dans ce chapitre utiliser le terme d'infections orbitaires.

Les infections orbitaires sont rares en pratique quotidienne. Leur incidence est plus élevée chez l'enfant (1,6 pour 100000 individus) que chez l'adulte (0,1 pour 100000 individus) [1 , 2]. Elles sont hétérogènes par leurs étiologies, leurs formes anatomiques et leur sévérité. Le plus souvent, elles surviennent en contiguïté d'une infection sinusienne (fréquemment ethmoïdale), et plus rarement elles sont liées à une dissémination hématogène, à une diffusion d'une infection préseptale, ou à une diffusion depuis une infection du globe oculaire. Leur prise en charge doit être systématisée, adaptée à l'examen clinique et paraclinique et surtout proactive car, dans certaines situations, le pronostic fonctionnel et/ou vital peut être mis en jeu.

Ce chapitre a pour but d'apporter quelques clés pour mieux comprendre et appréhender les infections orbitaires.

Les paupières sont anatomiquement séparées de l'orbite par le septum orbitaire qui est en continuité avec la périorbite. Le septum orbitaire constitue une structure fibreuse allant du rebord orbitaire jusqu'au tarse, décrit comme permettant véritablement de faire barrage aux infections orbitaires de la surface vers la profondeur. L'espace préseptal contient le muscle orbiculaire et la peau des paupières, tandis que l'espace post-septal, appelé aussi espace rétroseptal, c'est-à-dire l'espace orbitaire, contient le globe oculaire, la graisse orbitaire, les muscles oculomoteurs, la portion orbitaire du nerf optique et d'importantes structures neurovasculaires primordiales pour la fonction visuelle. L'espace sous-périosté est un espace qui n'existe que dans des conditions pathologiques (abcès ou hématome sous-périosté, par exemple). Il correspond à l'espace virtuel entre la périorbite (périoste orbitaire) et les parois osseuses orbitaires.

Il est important de connaître l'anatomie des sinus adjacents et leur période de développement au cours de la croissance (fig. 71-1 ).

C'est sur des fondements anatomiques qu'a été élaborée la classification de Chandler en 1970, qui définit différents types, voire stades, d'infections orbitaires [ 1] (fig. 71-2 , tableau 71-1 ). De façon plus pragmatique, nous pouvons retenir de cette classification trois situations pour guider la prise en charge : infection orbitaire de type infection diffuse, infection orbitaire de type abcès orbitaire et infection orbitaire de type abcès sous-périosté.

Les antécédents sont nécessaires à relever dans l'évaluation initiale des patients développant une infection orbitaire, en particulier une chirurgie récente, une injection périorbitaire, notamment esthétique (pas toujours relatée par les patients), un traumatisme cutané ou orbitaire même minime, une infection cutanée (herpès, orgelet, etc.), une sinusite, une infection dentaire ou pulmonaire [2]. Il faut aussi rechercher la prise récente d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et d'autres facteurs d'immunodépression.

Le tableau clinique est plus ou moins bruyant en fonction du type et du stade de l'infection orbitaire. Le tableau clinique est celui d'un syndrome orbitaire classique, comprenant [3] (fig. 71-3 ) :

Ces signes se différencient des abcès de paupière (ou infection préseptale). En effet, dans l'abcès palpébral , il n'y a pas de limitation oculomotrice, ni de baisse d'acuité visuelle, bien que cette dernière puisse être difficile à évaluer en cas d'œdème palpébral important, et le chémosis est rare.

Il faut surtout s'attacher à rechercher des signes généraux, qui sont d'une importance primordiale pour aider à évaluer le degré d'urgence et l'efficacité thérapeutique (régression de la fièvre si elle existait à la phase initiale).

La rhinoscopie antérieure, l'examen du palais, des gencives ou encore la palpation des sinus peuvent orienter vers une affection sinusienne. L'examen dentaire est indispensable à la recherche d'un foyer infectieux. Enfin, l'examen clinique doit comporter un examen neurologique pour détecter d'éventuelles complications cérébrales.

Il convient de réaliser un bilan biologique initial et au cours du suivi comportant au moins une numération formule sanguine (NFS) recherchant une hyperleucocytose et un dosage de la CRP ( C-reactive proteine ). Il faut aussi penser aux dosages biologiques utiles à la surveillance de la tolérance de l'antibiothérapie instaurée, ainsi qu'à la recherche d'éventuels facteurs d'immunodépression non connus (VIH, diabète).

Les éléments clés du diagnostic des infections orbitaires sont récapitulés dans la (fig. 71-4 ).

L'imagerie orbitaire est indiquée dans tous les cas d'infection orbitaire. Elle guide la prise en charge puisqu'elle permet :

Une tomodensitométrie (TDM) injectée orbitaire et cérébrale est indiquée en première intention avec des coupes axiales et coronales. Le scanner permet de déterminer la localisation exacte, la taille de la lésion orbitaire et l'état des sinus de la face. Dans l'idéal, on réalise des acquisitions d'images centrées sur les orbites et les sinus en coupes fines avec un appareil multibarrettes, permettant des reconstructions dans les trois plans de l'espace. Les coupes fines sont nécessaires pour une bonne visualisation des orbites et des sinus, et pour évaluer les lobes cérébraux frontaux à la recherche d'une extension intracrânienne. Les sinus caverneux doivent aussi être soigneusement explorés à la recherche d'une extension de l'infection et/ou d'une thrombose. Des protocoles spéciaux peuvent être nécessaires en vue de procédures chirurgicales guidées, parfois utilisées notamment en chirurgie endonasale. Cependant, le scanner orbitaire ne permet pas toujours de différencier abcès, œdème inflammatoire et hématome [ 4].

L'atteinte préseptale ou abcès de paupière est décrite comme une infiltration de la région préseptale sans atteinte intraorbitaire. La description d'une infection orbitaire « vraie» diffuse comprend une infiltration des tissus, avec une graisse orbitaire hétérogène, d'aspect « sale» ou « moucheté», avec quelquefois un aspect d'hypertrophie musculaire rehaussée après injection de produit de contraste (fig. 71-5a ). L'abcès sous-périosté est décrit comme une hypodensité confluente et circonscrite dans l'orbite médiale le plus fréquemment ou supérieure, avec un comblement et une opacification du sinus ethmoïdal adjacent (fig. 71-5b ). Sur les coupes osseuses, on peut observer une déhiscence de l'unguis de l'ethmoïde sur les clichés sans injection. Après injection de produit de contraste, il existe une collection de forme lenticulaire typique, hypodense avec paroi rehaussée convexe vers l'orbite et pouvant déplacer le muscle adjacent. Ce type de rehaussement voire un niveau hydroaérique sont pathognomoniques d'un abcès sous-périosté [4 , 5]. L'abcès orbitaire est décrit comme une collection de pus dans l'orbite avec infiltration diffuse de la graisse intra- et extra-orbitaire (fig. 71-5c ). La thrombose du sinus caverneux peut se voir par un élargissement du sinus, apparaissant spontanément dense et non rehaussé après injection; il s'y associe un élargissement de la veine ophtalmique supérieure (retentissement circulatoire) après injection de produit de contraste en TDM par une hypodensité résiduelle dans le sinus caverneux et un élargissement de la veine ophtalmique supérieure.

Le scanner permet également la recherche d'éventuel corps étranger intra-orbitaire. La présence de calcifications denses intraluminales est hautement en faveur d'une aspergillose , surtout si leur densité est supérieure à 2000 UH, mais leur absence ne l'élimine pas, puisque ces calcifications ne sont présentes que chez 50 % des patients infectés [6].

Une imagerie par résonance magnétique (IRM) peut apporter des informations supplémentaires : suspicion de thrombophlébite, analyse du nerf optique, élimination de diagnostics différentiels, analyse plus précise de l'extension de l'infection aux tissus mous ou en intracrânien. Elle permet également l'analyse du signal osseux en cas de suspicion d'ostéite ou d'infarctus osseux et aussi de rechercher la présence d'un corps étranger non radio-opaque [7]. L'IRM peut également être utilisée pour éviter l'irradiation (jeune enfant, femme enceinte). L'IRM avec injection de gadolinium objective typiquement, dans les infections orbitaires diffuses, une infiltration inflammatoire se traduisant par un aspect hypointense en T1, hyperintense en T2 et un rehaussement avec injection de gadolinium. Un abcès sous-périosté est décrit comme une lésion généralement en restriction de diffusion, de signal variable en T2, mais évoluant plutôt en hypersignal (un hyposignal T2 fait évoquer une origine fungique), avec un rehaussement périphérique sur la série T1 après injection de gadolinium [5]. L'abcès orbitaire est décrit à l'IRM comme une collection de signal similaire à celui de l'abcès sous-périosté. La thrombose des sinus caverneux se caractérise par leur augmentation de calibre associée à des modifications de signal évoluant avec le temps (en fonction de l'évolution du signal hématique) et un défaut de rehaussement.

L'échographie orbitaire de type B a l'avantage, comme l'IRM, de ne pas être un examen irradiant. Elle a une bonne résolution de l'orbite antérieure, mais le diagnostic de localisation précis et les atteintes postérieures rendent cet examen non indispensable. Néanmoins, sa pertinence chez l'enfant est de mise [8].

Il existe trois mécanismes d'infection : par inoculation directe (traumatique ou post-chirurgical), par extension locale ou par diffusion hématogène. Ces trois mécanismes sont décrits dans le tableau 71-2 .

Les infections orbitaires rétroseptales sont une cause possible de cécité, voire de mortalité. En effet, 9 % à 26 % de patients pourraient avoir une cécité. La cécité peut être secondaire à quatre facteurs :

D'autres complications oculaires telles que des uvéites, des décollements de rétine exsudatifs, ou des glaucomes ont aussi été décrits, voire des panophtalmies [ 5]. La baisse d'acuité visuelle peut également être liée à une kératite d'exposition due à l'exophtalmie.

Les complications sont décrites dans l' encadré 71-1 .

Les manifestations cliniques de l'infection orbitaire sont souvent non spécifiques, et le diagnostic différentiel initial doit également inclure des processus non infectieux tels qu'une hémorragie, des tumeurs, des réactions allergiques ou inflammatoires et des pathologies inflammatoires à médiation immunitaire comme la sarcoïdose et la granulomatose avec polyangéite [6]. Il faut notamment penser au rhabdomyosarcome orbitaire chez un enfant présentant une inflammation orbitaire aiguë ou subaiguë [7]. Les observations cliniques en faveur d'un processus infectieux de l'orbite comprennent des antécédents de rhinorrhée, d'infection des voies respiratoires supérieures ou de sinusite, un traumatisme ou une chirurgie récente de l'orbite, ou des antécédents d'immunosuppression. Des signes tels que la fièvre, l'obstruction nasale et/ou la rhinorrhée peuvent étayer le diagnostic de cellulite orbitaire [ 8].

Les infections orbitaires de l'enfant sont à répartir entre les causes secondaires aux infections sinusiennes, les atteintes par contiguïté (surinfections d'un traumatisme palpébral ou d'un chalazion, d'une dacryoadénite, d'un sarcome orbitaire ou d'un abcès dentaire) et les disséminations hématogènes (otites, mastoïdites, etc.). Dans le bilan étiologique des atteintes sinusiennes, il faut tenir compte de l'âge de formation des cavités qui se forment progressivement au cours de la petite enfance : les sinus ethmoïdaux se développent les premiers mois de vie, les sinus maxillaires vers 3–4 ans, les sinus frontaux après 8–10 ans et les sinus sphénoïdaux vers 10–15 ans (voir fig. 71-1 ). Ainsi, logiquement, les enfants développant une infection orbitaire ont une histoire récente de sinusite ethmoïdale dans 85 % à 90 % des cas [6 , 21].

Comme chez l'adulte, l'antibiotique est à prescrire par voie intraveineuse pendant 24 à 48 heures avec surveillance rapprochée. Les molécules de référence sont l'association amoxicilline-acide clavulanique en l'absence de complication, et l'association C3G (ceftriaxone) + clindamycine en cas de forme compliquée. En cas de non-amélioration, un nouveau scanner et/ou un drainage chirurgical doit être envisagé s'il n'y a pas eu de drainage initial. La littérature met en exergue l'intérêt d'un drainage chirurgical en cas d'abcès orbitaire collecté ou d'un abcès sous-périosté chez les enfants de plus de 9 ans [15 , 17-18-19 , 22-23-24-25-26].

L'expérience clinique montre que les corticoïdes apportent souvent une amélioration symptomatique rapide chez les enfants, mais aucune étude n'a pu montrer ce bénéfice sur une cohorte bien suivie. Les atteintes thrombotiques, notamment du sinus caverneux, ne sont pas rares chez l'enfant et doivent systématiquement être recherchées sur les imageries de surveillance et traitées si nécessaire. Une prophylaxie antithrombotique est discutée au cas par cas.

On parle de terrain immunodéprimé lorsque le diabète est mal équilibré, lorsque le patient est porteur d'un déficit immunitaire ou encore s'il bénéficie d'un traitement par chimiothérapie, corticothérapie prolongée ou immunothérapie.

Un patient immunodéprimé développant une infection orbitaire doit être considéré comme ayant possiblement une mucormycose ou une aspergillose invasive. La mucormycose se rencontre principalement chez les patients diabétiques (surtout si en acidocétose), et chez les patients ayant une acidose tubulaire rénale.

De nombreux articles ont été récemment publiés décrivant une recrudescence de cas de mucormycose orbitaire ou naso-(cérébro)-orbitaire chez les patients infectés par le SARS-CoV-2 [27-28-29]. Les infections aspergillaires invasives se rencontrent plutôt dans les cas de neutropénie sévère ou d'autres déficits immunitaires comme chez les patients atteints du VIH. D'autres causes rares d'infections orbitaires peuvent être rencontrées, telle que des infections à mycobactéries, principalement à Mycobacterium tuberculosis [16 , 30].

Il est souhaitable selon les cas de répéter les imageries par TDM orbitaire entre 48 et 72 heures, afin de comparer l'évolution de l'imagerie.