L'évaluation de la sensibilité de la cornée est essentielle dans la pratique courante. Elle est très utile pour le diagnostic de toute lésion cornéenne dont l'étiologie est incertaine et à chaque fois qu'une étiologie herpétique est suspectée. Une mesure de la sensibilité cornéenne peut également servir de marqueur de suivi de la neuropathie diabétique [1] ou permet d'évaluer l'efficacité thérapeutique après neurotisation . L'enregistrement électrophysiologique des nerfs cornéens ou des nerfs ciliaires n'est pas réalisable chez l'homme; cette approche expérimentale n'est réalisée que chez l'animal. Chez l'homme, l'évaluation de la sensibilité cornéenne est réalisée de façon subjective à l'aide de différents questionnaires d'auto-évaluation ou par stimulation de la surface oculaire. La stimulation de la cornée peut être réalisée par différents types d'esthésiomètres : le test à la compresse, l'esthésiomètre de Cochet-Bonnet (stimuli mécaniques) et l'esthésiomètre à jet de gaz de Belmonte (stimuli mécaniques, chimiques et thermiques). L'esthésiomètre KeraSense® est une variante à usage unique de l'esthésiomètre de Cochet-Bonnet [2 , 3].

L' Ocular Pain Assessement Survey (OPAS) est un questionnaire reproductible et validé dans l'évaluation de la qualité de vie de patient souffrant de douleurs oculaires. Bien qu'il soit adapté à l'évaluation des kératopathies neurotrophiques, son utilisation reste limitée aux protocoles d'essais cliniques [4 , 5].

Le test à la compresse est un test subjectif. Après avoir déchiré une compresse non tissée, on applique les fibres de la compresse sur la cornée du côté sain, puis sur la cornée pathologique (fig. 20-1 ). En comparant la réaction de clignement et la sensibilité exprimée par le patient en fonction du stimulus appliqué sur chaque œil, on peut évaluer la sensibilité relative de la cornée pathologique par rapport à la cornée saine. Cette méthode est la plus utilisée en pratique, car elle est accessible et rapide. Elle n'est pas quantitative et reste assez peu reproductible entre deux cliniciens.

Inventé dans les années 1960, l'esthésiomètre de Cochet-Bonnet est composé d'un filament en nylon d'un diamètre de 0,12 mm ou 0,08 mm, d'une longueur ajustable entre 0 et 6 cm (voir fig. 20-1 ). On mesure la réponse de clignement en fonction de la longueur du filament qui détermine la pression exercée sur la surface de contact. Au moment du clignement, plus le filament est long, plus la cornée est sensible et plus le filament est court, plus l'hypoesthésie est profonde. On obtient une mesure quantitative de pression exercée sur la cornée en g/mm ² .

Néanmoins, l'utilisation de l'esthésiomètre de Cochet-Bonnet présente quelques limites. Bien que la reproductibilité soit meilleure que dans le test à la compresse, la mesure peut varier en fonction de l'angle d'approche du filament, de la zone de cornée testée ou des conditions d'humidité de la pièce [6]. De plus, l'esthésiomètre de Cochet-Bonnet détermine uniquement la sensibilité dépendante des récepteurs mécanosensibles de la cornée. Il demeure pour des raisons pratiques le gold standard dans l'étude de la sensibilité cornéenne.

KeraSense® est une variante à usage unique de l'esthésiomètre de Cochet-Bonnet : le dispositif comporte un fil de nylon de 15, 35 ou 55 mm. Il a été validé dans l'évaluation de la sensibilité de cornées neurotrophiques [2 , 3].

L'esthésiomètre de Belmonte est un examen sans contact, reposant sur un flux de CO ₂ projeté localement au niveau de la cornée centrale permettant de modifier le pH de la surface oculaire [7]. Le système s'est progressivement amélioré en augmentant sa sensibilité, sa reproductibilité et en ajoutant le paramétrage de la température [8].

L'esthésiomètre modifié de Belmonte permet l'exploration de toutes les fibres sensorielles de la cornée : les nocicepteurs polymodaux, les thermorécepteurs et les mécanonocicepteurs. En l'absence de contact direct avec la cornée du patient, il évite les dommages que peut induire l'esthésiomètre de Cochet-Bonnet sur les cornées hypoesthésiques. Bien qu'il ait prouvé son efficacité dans la sécheresse oculaire, la kératite herpétique et l'intolérance aux lentilles de contact, cet instrument est rarement utilisé en pratique courante [9-10-11-12].

Développé parallèlement à l'esthésiomètre de Belmonte, l'esthésiomètre à jet d'air ne mesure que la mécanosensibilité de la cornée, car la composition du gaz pulsé n'est pas contrôlée. Il évalue la sensibilité cornéenne en millibars (mbar) [13]. Une version plus récente permet désormais de contrôler la température, l'humidité et la zone de la cornée testée, grâce à une caméra ( Non-Contact Corneal Aesthesiometer [NCCA], SDZ Electronics, Auckland, Nouvelle-Zélande) [14]. Cette version permet également la mesure de la sensibilité du bord libre de la paupière. L'esthésiomètre à jet d'air reste peu utilisé en pratique.

L'esthésiomètre à jet d'air de Brill, disponible en version portable ou montée sur une lampe à fente, génère un jet d'air de 2 à 10 mbar à 4 mm de la surface cornéenne, stimulant ainsi une zone de 0,4 mm de diamètre. En l'absence de contact direct, il a montré une sensibilité cornéenne comparable à celle de l'esthésiomètre de Cochet-Bonnet chez les patients diabétiques ou glaucomateux [15 , 16].

Depuis 2018, un esthésiomètre à jet de liquide a été développé, projetant des gouttes dont la taille, la forme et la vitesse sont précisément contrôlées. L'énergie et la durée du stimulus mécanique peuvent être réglées dans une gamme de 100 à 1500 mbar avec une précision de 1 mbar. Ce dispositif, qui reproduit fidèlement la température du film lacrymal à 36 °C, permet de cibler une zone précise de la cornée. Les tests préliminaires utilisent une solution saline NaCl à 0,9 %, mais il est envisageable de varier la composition et la température de la goutte projetée [17 , 18]. Cet esthésiomètre semble plus sensible que celui de Cochet-Bonnet, ayant démontré une réduction significative de la sensibilité cornéenne avec l'âge, alors que l'esthésiomètre de Cochet-Bonnet n'a montré qu'une tendance non significative dans un même échantillon de population [19 , 20]. Il n'a pas encore trouvé sa place dans la pratique clinique.

Bien que le test à la compresse soit couramment utilisé, les autres dispositifs d'esthésiométrie cornéenne restent peu exploités, principalement en raison de leur accessibilité limitée et de l'absence de validation en pratique courante. Cependant, l'esthésiométrie a prouvé qu'elle améliore la prise en charge des patients et devrait donc être pratiquée dans certaines situations cliniques. L'esthésiométrie est essentielle pour le diagnostic des kératites virales et des kératopathies neurotrophiques. L'esthésiomètre de Cochet-Bonnet reste le gold standard recommandé. En son absence, d'autres méthodes de mesure de la sensibilité cornéenne, telles que le test à la compresse, peuvent être utilisées. Les esthésiomètres à jet d'air ou à jet de liquide sont rarement employés en pratique clinique en raison de leur coût et de leur accessibilité limitée. Cependant, leur haute reproductibilité les rend utiles dans les protocoles de recherche clinique. Il est important de conserver le même esthésiomètre pour le suivi du patient, car l'équivalence des mesures entre différents appareils n'est pas établie.

Enfin, l'esthésiométrie gagne à s'associer à la microscopie confocale in vivo, pour la prise en charge de la sécheresse oculaire, des kératopathies neurotrophiques, des douleurs neuropathiques cornéennes ou encore le suivi des patients diabétiques [21 , 22].