Les ptérygions sont des affections bénignes, particulièrement répandues de la surface oculaire, caractérisées par une prolifération fibrovasculaire au niveau de la conjonctive bulbaire, pouvant entraîner un envahissement cornéen. Leur prise en charge curative repose sur un traitement chirurgical, le but étant d'éviter sa récidive.
Épidémiologie
Le ptérygion, du grec pterygos (« aile»), est une lésion conjonctivale fréquente dont la prévalence au niveau mondial est estimée à 12 % selon une méta-analyse [1]. Sa prévalence varie énormément d'une région à l'autre du globe. Elle est beaucoup plus élevée dans les régions proches de l'équateur.
Les principaux facteurs de risque retrouvés dans la littérature sont [1 , 2] : l'exposition aux ultraviolets , supérieure à 5 heures par jour, avec un facteur protecteur de l'utilisation de lunettes de soleil; le sexe masculin; un âge élevé; l'habitat en milieu rural; la consommation d'alcool; certaines professions (marins, agriculteurs).
A contrario, le tabagisme pourrait être un facteur protecteur retrouvé dans plusieurs études, en raison des modifications de la sécrétion d'anticorps et de la composition du film lacrymal [3].
Physiopathologie
La physiopathologie du ptérygion est multifactorielle et non complètement élucidée à l'heure actuelle [4]. Les ultraviolets de type B (UV-B) sont majoritairement impliqués dans la genèse des ptérygions. Les rayons lumineux et les UV-B incidents latéraux sont projetés par la cornée au niveau du limbe nasal lorsque l'angle d'incidence est autour de 120° avec une intensité 20 fois supérieure au faisceau incident, expliquant la localisation nasale préférentielle dans 90 % des cas, le limbe temporal étant protégé par le nez et l'anatomie faciale. C'est l'effet Coroneo (fig. 24-1
Fig. 24-1Effet Coroneo : les rayons lumineux incidents temporaux sont projetés au niveau du limbe nasal.
Les UV-B vont être responsables d'un stress oxydant local, d'une activation de cytokines pro-inflammatoires (interleukine 2 [IL-2], tumor necrosis factor alpha [TNF-α]) et de facteurs de croissance ( vascular endothelial growth factor [VEGF], epidermal growth factor [EGF]) responsables de la prolifération fibrovasculaire et de la migration des cellules épithéliales limbiques le long des membranes basales. On retrouve également une activation des métalloprotéinases (MMP) responsables d'une dégradation de la couche de Bowman, permettant l'envahissement cornéen.
D'autres hypothèses ont été émises, comme une augmentation anormale de l'expression et des mutations de la protéine p53, des formes héréditaires avec mutation du gène Ku70 . Le rôle du papillomavirus humain (HPV) reste controversé.
Diagnostic
Signes fonctionnels
Plusieurs motifs de consultations peuvent être associés au ptérygion : une gêne esthétique, une gêne oculaire (brûlures, picotements, sécheresse oculaire), une baisse d'acuité visuelle en lien avec l'apparition d'un astigmatisme, une diplopie monoculaire, ou encore des signes inflammatoires.
Clinique
Le diagnostic du ptérygion est clinique lors de l'examen en lampe à fente. On peut retrouver :
une formation fibrovasculaire triangulaire à apex cornéen, divisée en trois parties : la tête du ptérygion au niveau de la cornée, le col, puis le corps (ou la base) du ptérygion adhérent à la conjonctive (fig. 24-2
Fig. 24-2Ptérygion nasal.
);
une ligne de Stocker, épithéliale pigmentée, liée à l'accumulation d'hémosidérine dans l'épithélium cornéen;
les îlots de Fuchs : taches blanchâtres sous-épithéliales, en avant de la tête du ptérygion, témoignant de l'invasion de fibroblastes entre l'épithélium et la couche de Bowman;
des érosions cornéennes ou un amincissement par effet Dellen.
Paraclinique
Aucun examen complémentaire n'est nécessaire pour confirmer le diagnostic. Cependant, une réfraction soignée et une topographie cornéenne sont utiles pour évaluer le retentissement et l'importance de l'astigmatisme direct induit par le ptérygion (fig. 24-3
Fig. 24-3Topographie cornéenne avec aplatissement majeur en nasal induisant un astigmatisme direct.
). Certains ptérygions peuvent entraîner un astigmatisme irrégulier. Des photographies successives sont utiles pour dépister une progression du ptérygion d'un examen à l'autre.
Diagnostics différentiels
Pinguécula
C'est une lésion dégénérative jaunâtre conjonctivale arrondie se trouvant dans l'aire interpalpébrale, plus souvent en nasal qu'en temporal (fig. 24-4
Fig. 24-4Pinguécula (a) avec formation de calcification (b).
). Elle est souvent bilatérale et juxtalimbique, sans envahir la cornée, sauf si elle se transforme en ptérygion (fig. 24-5
Fig. 24-5Transformation de pinguécula en ptérygion par rupture de la barrière limbique.
). Les facteurs de risque, la physiopathologie et la prise en charge sont identiques aux ptérygions [6]. Le plus souvent asymptomatique, la lésion doit être respectée. En cas d'inflammation (pinguéculite), un traitement ponctuel par lubrifiants et corticoïdes oculaires peut être instauré. L'exérèse chirurgicale est possible pour raisons esthétiques, en cas de pinguéculites répétées, ou de gêne pour l'adaptation de lentilles de contact.
Ptérygoïde/pseudo-ptérygion
Il s'agit d'une cicatrisation anarchique de la conjonctive, secondaire à une agression de la surface oculaire et du limbe cornéen (kératoconjonctivite vernale, brûlure chimique, etc.). La lésion est figée sans signe d'évolutivité.
Tumeurs conjonctivales
Les tumeurs conjonctivales sont des diagnostics différentiels à ne pas méconnaître, surtout lors d'une apparition tardive du ptérygion. Cela conforte l'importance d'envoyer systématiquement les pièces d'exérèse chirurgicale en analyse histopathologique. Dans les études, on retrouve des découvertes fortuites de carcinome épidermoïde in situ (fig. 24-6
Fig. 24-6Carcinome épidermoïde in situ.
) allant de 0,3 % à 14,6 % des pièces selon les pays étudiés [7 , 8]. D'autres tumeurs, tels que des kystes dermoïdes ou des lymphomes conjonctivaux, peuvent aussi parfois être confondues avec des ptérygions.
Prise en charge thérapeutique
Prévention
La prévention repose sur la protection solaire contre les rayonnements UV par le port de lunettes [1], et la surveillance des populations et professionnels à risque.
Traitement médical
Le traitement médical repose sur le traitement symptomatique du syndrome sec oculaire associé (lubrifiants oculaires). Lorsque le ptérygion est inflammatoire (facteur de progression), un traitement à base d'anti-inflammatoires stéroïdiens ou non, en cure courte, peut être utilisé.
Traitement chirurgical
La chirurgie est le seul traitement curatif. Elle est indiquée en cas de gêne esthétique, d'un astigmatisme important avec baisse d'acuité visuelle, de multiples épisodes inflammatoires, ou s'il y a un risque d'envahissement de l'axe visuel. La chirurgie se réalise le plus souvent sous anesthésie locale, après instillation d'un collyre anesthésiant (tétracaïne 1 %, oxybuprocaïne 0,4 %), souvent associé à une injection sous-conjonctivale de xylocaïne. Une anesthésie locorégionale ou générale est également possible et à discuter avec le patient. De nombreuses méthodes chirurgicales existent et il n'y a pas à l'heure actuelle de consensus. Le choix de la méthode dépend du type de ptérygion (primaire ou récidivant) et des habitudes du chirurgien. La principale complication de cette chirurgie est la récidive, qui survient dans 97 % des cas la première année [9].
Excision simple
Il s'agit de la première étape, commune à toutes les chirurgies. L'excision doit se faire de la façon la plus nette possible pour obtenir une surface sclérocornéenne régulière. Le corps du ptérygion est excisé aux ciseaux de Vannas à 4 à 6 mm du limbe, et la tête est disséquée à l'aide d'un couteau (type Crescent). La Tenon sous-jacente doit être excisée, car sa présence favoriserait le risque de récidive [10 , 11]. L'excision simple en laissant la sclère à nu n'est aujourd'hui plus recommandée en raison de son taux de récidive allant jusqu'à 89 % [12].
Excision avec fermeture/transposition conjonctivale
L'excision peut être suivie d'une fermeture conjonctivale directe au Vicryl® 8/0, ou d'une transposition conjonctivale pour combler l'espace scléral mis à nu; cependant, le taux de récidive reste élevé (entre 45 % et 70 % [12]). La tête du ptérygion peut également être « déviée», mais cela laisse un bourrelet conjonctival inesthétique.
Autogreffe conjonctivale
C'est la méthode la plus pratiquée, avec un taux de récidive faible, variant selon les études entre 0 % et 9,8 % [12 , 13] (fig. 24-7
Fig. 24-7Chirurgie du ptérygion avec autogreffe conjonctivale. a. Aspect préopératoire. b. Marquage et excision du corps du ptérygion. c. Excision de la Tenon et grattage des cellules résiduelles. d. Marquage et repérage du sens du prélèvement conjonctival. e. Prélèvement conjonctival en laissant la Tenon en place. f. Mise en place du prélèvement à l'aide de colle biologique. g. Aspect postopératoire immédiat. h. Aspect à J5.
). Après excision et cautérisation du site de résection, un prélèvement conjonctival bulbaire de la taille du site receveur est réalisé en supérotemporal. La dissection conjonctivale se fait après injection sous-conjonctivale de xylocaïne ou de sérum physiologique afin de laisser la Tenon en place pour une meilleure cicatrisation du site prélevé. Le greffon conjonctival est ensuite positionné sur le site d'excision en respectant le sens, et peut être soit fixé avec de la colle biologique, soit suturé.
L'utilisation de colle biologique de fibrine semble avantageuse comparée à la mise en place de sutures. En effet, certaines études retrouvent un taux de récidive inférieur lors de son utilisation. De plus, elle permet une durée opératoire plus courte, une courbe d'apprentissage plus rapide ainsi que moins de douleurs et d'inconfort postopératoire [14]. Le frein à son utilisation peut être la disponibilité et le coût.
Plus récemment, l'utilisation de sang autologue a également été décrite afin d'éviter les sutures. Il s'agit de figer le greffon en faisant saigner les vaisseaux scléraux et en utilisant la coagulation naturelle. C'est une méthode peu coûteuse, avec un taux de récidive comparable à l'utilisation de colle, bien que le risque de perte du greffon soit plus important [15].
Greffe conjonctivolimbique
L'autogreffe conjonctivolimbique permet de reconstruire anatomiquement le limbe sclérocornéen. Son taux de récidive est faible, variant entre 0 % et 17 % [13]. Bien que donnant des résultats égaux à l'autogreffe conjonctivale dans la chirurgie du ptérygion primaire, elle est à privilégier pour le traitement des ptérygions récidivants, car diminuant le taux de récidive dans ce contexte [16]. Après excision du ptérygion, la dissection conjonctivale supérieure, comme décrite ci-dessus, est associée à un prélèvement de limbe superficiel de 5 × 0,5 mm, réalisé par dissection cornéenne inverse. Le greffon est ensuite positionné sur la zone d'excision et le limbe est suturé à l'aide de fil de Nylon 10/0. Le reste du greffon conjonctival peut être fixé à la colle ou suturé.
En cas d'absence de limbe sain et en cas de ptérygion récidivant, une autogreffe de muqueuse buccale est possible, voire une allogreffe limbique d'un donneur décédé, avec cependant des risques de rejet [17]. Plus récemment, certaines méthodes combinant la mise en place d'une membrane amniotique et d'une mini-SLET ( simple limbal epithelial transplantation ) retrouvent des taux de récidive inférieurs à ceux observés après autogreffe conjonctivale, et pourraient être une nouvelle alternative sans sutures [18].
Greffe de membrane amniotique
La membrane amniotique (MA) peut également combler la zone d'excision avec un taux de récidive inférieur à l'excision simple. Cependant, la récidive est supérieure à l'autogreffe conjonctivale ou conjonctivolimbique, allant de 3,7 % à 40,9 % [12 , 13 , 19]. Son avantage est d'économiser du tissu conjonctival en cas de fibrose importante empêchant un prélèvement, ou en cas de chirurgie de glaucome par la suite. Il n'y a a priori pas de différence de récidive entre les MA lyophilisées ou cryoconservées [20], et l'utilisation de colle biologique présente les mêmes avantages que pour l'autogreffe conjonctivale [21].
Traitements adjuvants
D'autres traitements peuvent être utilisés en, pré-, péri- ou postopératoire afin de diminuer le taux de récidive.
La mitomycine C (MMC) peut être utilisée en préopératoire (injection sous-conjonctivale), per- ou postopératoire (collyre). Il s'agit d'un agent alkylant antimitotique ayant pour effet de diminuer la prolifération des fibroblastes et donc la cicatrisation anarchique favorisant la récidive. Son action est concentration-dépendante et diminue le taux de récidive après excision simple [12 , 22]. En association avec une autogreffe conjonctivale ou conjonctivolimbique, le taux de récidive diminue de façon significative comparé à une autogreffe seule, mais avec un risque accru d'effets indésirables. Son utilisation est donc à privilégier en cas de ptérygion récidivant [23]. Ses principes d'application varient selon les études. Elle est en général appliquée à une concentration de 0,02 % à 0,04 % sur le lit scléral à l'aide d'une éponge durant 3 à 5 minutes, ce qui est suivi d'un rinçage abondant. Les principaux effets indésirables de la MMC sont le risque de fonte sclérale (fig. 24-8
Fig. 24-8Fonte sclérale après application de mitomycine C.
), de perforation cornéenne et de retard de cicatrisation. Une majoration du risque d'endophtalmie est également rapportée.
Le 5-fluorouracile (5-FU) est un autre antimétabolite qui peut, comme la MMC, diminuer le taux de récidive en application locale, avec un taux de récidive de 5,83 % à 8,7 % en cas de ptérygion primaire [12]. Il présente l'avantage d'avoir moins de complications que la MMC.
La β-thérapie postopératoire. Il s'agit d'une irradiation unique localisée du site opératoire à une dose d'environ 2500 cGy. Bien que le taux de récidive avec celle-ci soit faible (inférieur à 11,8 %), elle n'est plus pratiquée en raison de ses effets indésirables potentiellement gravissimes (scléromalacie, nécrose cornéenne, perforation, etc.) [13 , 19].
L'utilisation d' anti-VEGF tels que le bévacizumab en injection sous-conjonctivale peropératoire ou en collyre postopératoire pourrait également diminuer le taux de récidive [24].
La ciclosporine A topique peut être utile en empêchant la prolifération des fibroblastes par inhibition de la réponse inflammatoire. Une méta-analyse retrouve le plus faible taux de récidive dans le groupe ayant bénéficié d'une autogreffe conjonctivale suivie d'un traitement par collyres de ciclosporine 0,05 % en postopératoire [19], avec un taux de récidive estimé autour de 7,7 % dans les ptérygions primaires [25].
Complications
Les principales complications de la chirurgie sont :
la récidive. Les principaux facteurs de risque sont : l'âge jeune, une taille et un volume importants du ptérygion, l'inflammation, l'exposition aux UV. L'expérience du chirurgien ne semble pas influer sur le taux de récidive [13];
des complications cornéennes. Les taies cornéennes peuvent persister en cas de ptérygions avancés. L'apparition d'un ulcère cornéen ou d'érosions peut être favorisée par un effet Dellen (fig. 24-9
Fig. 24-9Effet Dellen post-chirurgie de ptérygion.Aspect de dépoli épithélial sur le fond de l'amincissement.
);
l'apparition d'un strabisme en cas de lésion des fibres du muscle droit médial;
un retard de cicatrisation;
un astigmatisme résiduel;
des saignement per- ou péri-opératoires;
un lâchage des sutures ou un décollement du greffon lors d'utilisation de colle;
des granulomes ou formations de kystes conjonctivaux (fig. 24-10
Fig. 24-10Granulome conjonctival post-chirurgie de ptérygion.
).
Conclusion
La prise en charge des ptérygions nécessite une compréhension approfondie de l'épidémiologie, de la physiopathologie, des techniques chirurgicales et de leurs résultats, afin d'éviter la récidive. Une approche individualisée, fondée sur les caractéristiques du patient et de la lésion, est essentielle pour garantir les meilleurs résultats possibles.
Un arbre décisionnel à titre d'exemple est proposé afin d'orienter les associations de techniques chirurgicales et thérapeutiques dans les différentes situations cliniques (fig. 24-11
Fig. 24-11Arbre décisionnel de la prise en charge thérapeutique du ptérygion.GMA : greffe de membrane amniotique; MMC : mitomycine C; SLET : simple limbal epithelial transplantation.
).
Points forts
Les ptérygions sont des affections bénignes et fréquentes.
Le principal facteur de risque est l'exposition aux ultraviolets.
Le ptérygion peut entraîner une gêne esthétique, un inconfort oculaire, un astigmatisme irrégulier, voire une baisse d'acuité visuelle s'il est proche de l'axe optique.
Sa prise en charge curative est toujours chirurgicale.
La principale complication est le risque de récidive, survenant dans 97 % des cas la première année.
Devant un ptérygion primaire, l'excision avec autogreffe conjonctivale est privilégiée.
Devant un ptérygion récidivant, l'excision avec autogreffe conjonctivolimbique associée à des traitements adjuvants tels que la mitomycine C sont à privilégier.
Bibliographie
[1]
Rezvan F, Khabazkhoob M, Hooshmand E, et al. Prevalence and risk factors of pterygium : a systematic review and meta-analysis. Surv Ophthalmol 2018 ; 63(5) : 719-35.
[2]
Nemesure B, Wu SY, Hennis A, Leske MC ; Barbados Eye Studies Group. Nine-year incidence and risk factors for pterygium in the Barbados eye studies. Ophthalmology 2008 ; 115(12) : 2153-8.
[3]
Rong SS, Peng Y, Liang YB, et al. Does cigarette smoking alter the risk of pterygium ? A systematic review and meta-analysis. Invest Ophthalmol Vis Sci 2014 ; 55(10) : 6235-43.
[4]
Liu T, Liu Y, Xie L, et al. Progress in the pathogenesis of pterygium. Curr Eye Res 2013 ; 38(12) : 1191-7.
[5]
Coroneo MT. Pterygium as an early indicator of ultraviolet insolation : a hypothesis. Br J Ophthalmol 1993 ; 77(11) : 734-9.
[6]
Küçük E, Yılmaz U, Zor KR. Corneal epithelial damage and impaired tear functions in patients with inflamed pinguecula. J Ophthalmol 2018 ; 2018 : 2474173.
[7]
Yang Y, Bachour K, Tong M, et al. Incidence of ocular surface squamous neoplasia in pterygium specimens. Can J Ophthalmol 2024 ; 59(2) : 79-82.
[8]
Mejía LF, Zapata M, Gil JC. An unexpected incidence of ocular surface neoplasia on pterygium surgery. A Retrospective clinical and histopathological report. Cornea 2021 ; 40(8) : 1002-6.
[9]
Hirst LW. The treatment of pterygium. Surv Ophthalmol 2003 ; 48(2) : 145-80.
[10]
Ang LP, Chua JL, Tan DT. Current concepts and techniques in pterygium treatment. Curr Opin Ophthalmol 2007 ; 18(4) : 308-13.
[11]
Hirst LW. Recurrent pterygium surgery using pterygium extended removal followed by extended conjunctival transplant : recurrence rate and cosmesis. Ophthalmology 2009 ; 116(7) : 1278-86.
[12]
Janson BJ, Sikder S. Surgical management of pterygium. Ocul Surf 2014 ; 12(2) : 112-9.
[13]
Chu WK, Choi HL, Bhat AK, et al. Pterygium : new insights. Eye (Lond) 2020 ; 34(6) : 1047-50.
[14]
Yan B, Peng L, Peng H, et al. Modified sutureless and glue-free method versus conventional sutures for conjunctival autograft fixation in primary pterygium surgery : a randomized controlled trial. Cornea 2019 ; 38(11) : 1351-7.
[15]
Zeng W, Dai H, Luo H. Evaluation of autologous blood in pterygium surgery with conjunctival autograft. Cornea 2019 ; 38(2) : 210-6.
[16]
Al Fayez MF. Limbal-conjunctival vs conjunctival autograft transplant for recurrent pterygia : a prospective randomized controlled trial. JAMA Ophthalmol 2013 ; 131(1) : 11-6.
[17]
Ono T, Mori Y, Nejima R, et al. Long-term follow-up of transplantation of preserved limbal allograft and amniotic membrane for recurrent pterygium. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2016 ; 254(12) : 2425-30.
[18]
Trinh T, Mimouni M, Mednick Z, et al. Outcomes of ipsilateral simple limbal epithelial transplantation, tenonectomy, mitomycin and amniotic membrane transplantation for treatment of recurrent pterygium. Cornea 2021 ; 40(1) : 43-7.
[19]
Fonseca EC, Rocha EM, Arruda GV. Comparison among adjuvant treatments for primary pterygium : a network meta-analysis. Br J Ophthalmol 2018 ; 102(6) : 748-56.
[20]
Sabater-Cruz N, Figueras-Roca M, Martinez-Conesa EM, et al. Pterygium surgery with lyophilized versus cryopreserved amniotic membrane graft. J Fr Ophtalmol 2023 ; 46(3) : 258-65.
[21]
Kucukerdonmez C, Karalezli A, Akova YA, et al. Amniotic membrane transplantation using fibrin glue in pterygium surgery : a comparative randomised clinical trial. Eye (Lond) 2010 ; 24(4) : 558-66.
[22]
Martins TG, Costa AL, Alves MR, et al. Mitomycin C in pterygium treatment. Int J Ophthalmol 2016 ; 9(3) : 465-8.
[23]
Kaufman SC, Jacobs DS, Lee WB, et al. Options and adjuvants in surgery for pterygium : a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology 2013 ; 120(1) : 201-8.
[24]
Nava-Castañeda A, Olvera-Morales O, Ramos-Castellon C, et al. Randomized, controlled trial of conjunctival autografting combined with subconjunctival bevacizumab for primary pterygium treatment : 1-year follow-up. Clin Exp Ophthalmol 2014 ; 42(3) : 235-41.
[25]
Özülken K, Koç M, Ayar O, et al. Topical cyclosporine A administration after pterygium surgery. Eur J Ophthalmol 2012 ; 22 Suppl 7 : S5-10.