Les facteurs de risque endogènes reconnus de lésions épithéliales sont l'immunodépression (patients greffés sous immunosuppresseurs, infection au VIH), l'atopie sévère et le xeroderma pigmentosum [1]. Les facteurs de risque exogènes sont l'exposition solaire et les papillomavirus humains (HPV), notamment le sous-type 16, oncogène, souvent retrouvés en PCR ( polymerase chain reaction ) dans les lésions [2]. Le rôle de la ciclosporine topique, induisant une immunosuppression locale, est également suspecté [3].

Les lésions épithéliales (ou épidermoïdes) précancéreuses dérivent des cellules de l'épithélium conjonctival. En histologie, ces lésions sont caractérisées par un épithélium hyperplasique avec présence d'atypies cellulaires. Des figures de mitoses peuvent être présentes. Une dyskératose et une inflammation du chorion sont également possibles. En fonction de l'importance des atypies cellulaires et de l'épaisseur de l'épithélium concerné par le processus tumoral, les lésions de dysplasie seront classées en trois grades : lésion légère, modérée ou sévère (ou carcinome in situ). La prolifération tumorale reste dans tous les cas intra-épithéliale. La dysplasie sévère (carcinome in situ) est définie par une atteinte de la totalité de l'épaisseur épithéliale. En revanche, lorsqu'elles évoluent vers le carcinome infiltrant, forme maligne, celui-ci dépasse la membrane basale de l'épithélium pour envahir le stroma conjonctival, où se trouvent vaisseaux sanguins et lymphatiques, exposant à un risque de dissémination ganglionnaire et métastatique.

Les lésions épidermoïdes présentent des caractéristiques cliniques communes permettant de les reconnaître assez aisément, mais il n'est néanmoins pas possible de distinguer le grade histologique des lésions en fonction de leur aspect clinique. Elles sont le plus souvent juxtalimbiques, dans la fente interpalpébrale (fig. 29-1, fig. 29-2, fig. 29-3), plus rarement au départ des culs-de-sac ou de la conjonctive palpébrale (fig. 29-4), qu'elles peuvent envahir secondairement dans les formes négligées. L'aspect est variable : soit gélatineux, translucide, avec un léger relief, soit papillomateux, soit leucoplasique avec une plaque kératinisée en surface (aspect dit « en sucre mouillé»). Ces aspects peuvent se cumuler dans une même lésion. Les néoplasies épidermoïdes sont en général achromes (fig. 29-5, fig. 29-6), mais elles peuvent être pigmentées chez les sujets mélanodermes (fig. 29-7). La prolifération tumorale évolue initialement en surface, souvent vers la cornée qu'elle peut recouvrir [4]. Dans ce cas, on constate, lors des résections chirurgicales, que la lésion est posée superficiellement sur la couche de Bowman et s'en détache par simple désépithélialisation focale à l'éthanol 96 %. La vitesse évolutive dépend de l'agressivité tumorale et varie de quelques semaines à quelques années. L'envahissement intraoculaire ou orbitaire est une complication très rare du carcinome épidermoïde invasif, favorisée par un retard de prise en charge, un type histologique agressif, ou un contexte d'immunodépression.

Concernant l'imagerie, l'OCT de segment antérieur permet de visualiser une lésion hyperréflective apposée sur la surface conjonctivocornéenne. Néanmoins, l'OCT ne permet pas à ce jour de distinguer le degré de dysplasie, ni de reconnaître une éventuelle composante invasive [5]. Il n'influencera donc pas la prise en charge thérapeutique dans l'état actuel de la résolution et de la pénétrance de l'imagerie par OCT (fig. 29-8).

Il n'y a pas de critère clinique clair permettant de différencier les lésions purement intra-épithéliales (dysplasies, carcinome in situ) des lésions envahissant le chorion (carcinome invasif). Ces différents types histologiques peuvent coexister au sein d'une même lésion, qu'il est donc important de retirer intégralement lors de l'exérèse chirurgicale.

Les nævus sont les lésions tumorales de la surface oculaire les plus fréquentes. Ils sont le plus souvent découverts durant l'enfance ou l'adolescence. Ils sont localisés sur la conjonctive bulbaire, dans l'aire de la fente palpébrale (fig. 29-10) et parfois au niveau du repli semi-lunaire ou de la caroncule (fig. 29-11). Chez les enfants, le nævus apparaît comme une lésion rosée, à la pigmentation discrète (voir fig. 29-10), avec un léger relief et un possible appel vasculaire vers la lésion qui ne doit pas inquiéter. Le nævus se pigmentera progressivement pendant l'adolescence (fig. 29-12). Des kystes intralésionnels (signe de bénignité) peuvent être présents [7]. Un nævus est globalement stable dans le temps à l'âge adulte (fig. 29-13). La pigmentation progressive de la lésion chez l'enfant ou durant la puberté peut donner une fausse impression de croissance. Le risque de transformation maligne est extrêmement faible, estimé à moins de 1 % [8].

On recommande une surveillance annuelle des nævus conjonctivaux, avec réalisation de photographies comparatives. Une exérèse chirurgicale (exérèse en totalité, avec une technique no touch ) est réservée aux cas de modification objective et suspecte, surtout si celle-ci survient à l'âge adulte. Il est beaucoup plus aisé de surveiller un nævus par photographies que de surveiller une cicatrice d'exérèse qui peut progressivement se pigmenter si la partie achrome du nævus n'a pas été retirée entièrement, ce qui expose à d'éventuelles réinterventions.

La mélanose primitive acquise est également appelée « néoplasie mélanocytaire intra-épithéliale» ou « mélanose de Reese». C'est la lésion qui prédispose à la plupart des mélanomes de la conjonctive. La détecter et la traiter précocement permet donc d'éviter la survenue ou la rechute d'un mélanome.