En 1910, l'ophtalmologiste autrichien Ernst Fuchs a décrit une pathologie cornéenne endothéliale et épithéliale. Ce n'est que secondairement que le primum movens a été rapporté au dysfonctionnement de la cellule endothéliale.

La dystrophie de Fuchs est une pathologie primitive de l'endothélium cornéen. Elle comporte une mort cellulaire endothéliale accélérée par apoptose (fig. 42-1 ) [1]. Cette activation de l'apoptose des cellules endothéliales est sous-tendue par un certain nombre de processus cellulaires : surexpression de clustérine, diminution des péroxiredoxines, diminution de Nrf2 (facteur de transcription impliqué dans la réponse antioxydante), activation de la voie de signalisation du TGF-β [2]. Ces anomalies entraînent l'action de lésion de l'ADN mitochondrial et nucléaire. On observe également au niveau de l'endothélium une transition endothélio-mésenchymateuse, un épaississement de la membrane de Descemet, la formation de verrucosités de la membrane de Descemet ( cornea guttata ) et une évolution vers la constitution d'un œdème cornéen.

Il est encore difficile de savoir si les cellules endothéliales entrent en apoptose à cause de la présence des gouttes ou si elles se mettent à produire le collagène VIII qui constitue les gouttes du fait de leur mort cellulaire accélérée. Néanmoins, l'interaction entre la membrane de Descemet anormale et l'endothélium cornéen semble jouer un rôle important dans le cercle physiopathologique de la dystrophie [3]. Expérimentalement, la culture de cellules endothéliales sur une membrane de Descemet d'une dystrophie de Fuchs est d'autant plus difficile que la taille des gouttes est importante. Lorsque les gouttes sont de grande taille, les cellules endothéliales cultivées ne recouvrent pas les gouttes et elles entrent en apoptose [4].

Cependant, la culture des cellules endothéliales sur une membrane de Descemet de patients présentant une dystrophie de Fuchs est possible, alors qu'elle est difficile sur une membrane de Descemet de patients présentant une kératopathie bulleuse [5]. Ce résultat semble contredire l'hypothèse privilégiant la sécrétion du collagène anormal comme primum movens de la maladie. À l'inverse, une dégénérescence fibroblastique primitive de la cellule endothéliale pourrait entraîner une perte de la fonction de pompe cellulaire et une sécrétion de matériel fibreux. Enfin, l'œdème induit par la perte de la fonction de pompe pourrait avoir comme conséquence une fibrose sous-endothéliale. Ce dernier point semble exact en ce qui concerne la 4 ^e couche aspécifique de collagène retrouvée à la face postérieure de la membrane de Descemet qui est connue pour être une conséquence de l'œdème cornéen chronique quelle qu'en soit l'étiologie.

La présence d'une cornea guttata ne suffit pas à affirmer le diagnostic de dystrophie de Fuchs. En effet, la cornea guttata est une anomalie très fréquente, ubiquitaire, liées au vieillissement de l'endothélium cornéen. La majorité des cornea guttata n'évoluent jamais vers la constitution d'un œdème cornéen. Une cornea guttata peut également se développer après inflammation telle que les uvéites, les traumatismes cornéens et dans la dystrophie cornéenne maculaire.

Une hypothèse étiologique serait un vieillissement accéléré de l'endothélium cornéen central. La transcription de certains gènes associés à la sénescence cellulaire est augmentée dans la dystrophie de Fuchs [6]. Cette hypothèse ne s'oppose pas au caractère génétique de la maladie : le vieillissement accéléré de l'endothélium serait le caractère héréditaire. Il faut noter que la lésion primitive, la cornea guttata , a une prévalence qui augmente avec l'âge.

Le stress oxydant joue un rôle important dans la physiopathologie de la dystrophie [7]. Généré par les radiations ultraviolettes sur une cellule endothéliale bloquée en phase G1 du cycle cellulaire, celui-ci induirait des lésions de l'ADN mitochondrial et l'apoptose de la cellule endothéliale. Il peut entraîner une sénescence cellulaire endothéliale accélérée.

Enfin, le statut hormonal joue probablement un rôle dans la physiopathologie de la maladie, car les trois quarts des patients opérés sont des femmes après l'âge de la ménopause.

Outre l'apoptose, la cellule endothéliale dans la dystrophie de Fuchs peut entrer en métaplasie fibroblastique ou épithéliale. Sur le plan physiologique, une altération de la fonction de pompe endothéliale se développe avec l'évolution de la maladie. Des études en autohistoradiographie et en immunohistochimie ont montré que la densité des sites ATPase Na ⁺ /K ⁺ (pompe cellulaire sodium/potassium) diminue au cours de la dystrophie de Fuchs parallèlement à la progression de la maladie [8 , 9]. Ces pompes cellulaires sont situées sur la membrane cytoplasmique latérale des cellules endothéliales. Elles ont un fonctionnement énergie-dépendant. Il existe une diminution de l'activité mitochondriale, appréciée par le marquage histochimique d'une enzyme mitochondriale, la cytochrome oxydase, au niveau de la cornée centrale dans la dystrophie de Fuchs, démontrant l'atteinte mitochondriale de la dystrophie [10].

La zone centrale est la partie de la cornée la plus touchée par les lésions endothélio-descemétiques et celle où apparaît en premier l'œdème cornéen . La perte des sites ATPase se traduit par une diminution de la capacité de récupération d'un œdème cornéen hypoxique induit par le port d'une lentille de contact, puis par une augmentation de l'épaisseur cornéenne. Ainsi, Mandell et al. ont trouvé que le pourcentage moyen de récupération ( percent recovery per hour [PRPH]) de l'œdème cornéen hypoxique était de 25,4 % par heure dans un groupe de 22 patients ayant une dystrophie de Fuchs contre 34,2 %/heure dans un groupe témoin de patients du même âge ayant une cornée normale [11]. L'épaisseur cornéenne moyenne à l'état basal, paupières ouvertes, était de 562 μm dans le groupe pathologique et 537 μm dans le groupe témoin. La diminution du PRPH précède l'augmentation de l'épaisseur cornéenne à l'état basal [12]. L'apparition de l'œdème cornéen évalué par l'augmentation de l'épaisseur cornéenne centrale est corrélée au caractère confluent des gouttes [13].

À l'inverse de l'altération de la pompe endothéliale, la barrière endothéliale évaluée par la diffusion de la fluorescéine dans la chambre antérieure mesurée en fluorophotométrie n'est pas altérée au cours de la dystrophie de Fuchs [14]. Il faut noter que les résultats des premières études sur la physiopathologie de la dystrophie de Fuchs retrouvaient une atteinte de la barrière endothéliale dans les formes débutantes [15]. Une explication pourrait être que la diminution de la barrière endothéliale retrouvée dans les stades précoces de la maladie serait compensée ultérieurement par la diminution de la densité cellulaire qui, diminuant les espaces intercellulaires, augmenterait la barrière endothéliale. En effet, Bourne et al. ont montré qu'après greffe de cornée la perméabilité endothéliale à la fluorescéine et la densité endothéliale sont plus basses que chez des patients témoins de même âge [16]. Cette altération de la barrière endothéliale est la conséquence, pour les auteurs, de la diminution de la surface des espaces intercellulaires, elle-même conséquence de l'augmentation de la taille des cellules. Néanmoins, l'état de la barrière endothéliale au cours de la dystrophie de Fuchs demeure un sujet controversé.

L'étiologie de la dystrophie de Fuchs est toujours discutée. Cette pathologie est classée comme une anomalie de la différenciation finale des crêtes neurales [14]. En effet, l'endothélium cornéen a pour origine embryologique les crêtes neurales (première vague mésenchymateuse). Il faut noter que les lésions se développent après la naissance, comme en témoigne la normalité de la couche fœtale de la membrane de Descemet. Les premières lésions se formeraient avant l'âge de 20 ans [17]. La dystrophie de Fuchs est une pathologie héréditaire à transmission autosomique dominante ayant un haut degré de pénétrance et une expressivité variable [18].

On distingue deux formes de dystrophie de Fuchs : la forme à début précoce et la forme à début tardif [19] (fig. 42-2 ). La première est rare, caractérisée par un sex-ratio à 1,1, un début pendant la première ou la deuxième décennie et une apparition des symptômes lors de la deuxième ou troisième décennie. La deuxième est une pathologie fréquente à prédominance féminine évoluant sur 20 à 30 ans dont les premiers signes apparaissent au cours de la quatrième décennie ou plus tard.

En fonction de la génétique, une classification de la dystrophie de Fuchs a été établie dans le répertoire OMIM. Celui-ci compte actuellement huit formes de dystrophie de Fuchs.

D'autres anomalies génétiques ont été identifiées dans les formes tardives de la maladie. Elles peuvent toucher les gènes AGBL1, DMPK, LOXHD1, AGBL1, LINC00970/ATP1B1 , des gènes des enzymes de réparation de l'ADN, des gènes de la matrice extracellulaire, des gènes mitochondriaux et d'autres encore.

Ces anomalies génétiques peuvent aboutir à une accumulation de protéines dans la cellule endothéliale, avec une structure tertiaire anormale non plissée, et à un stress du réticulum endoplasmique. La forme habituelle tardive de la dystrophie de Fuchs a une prédominance féminine pour de nombreux auteurs qui peut aller jusqu'à 4 femmes pour 1 homme [21]. Généralement, le degré de sévérité de la maladie est plus important chez les femmes que chez les hommes. La raison de la prédominance féminine n'est pas encore élucidée. Il est possible que des facteurs environnementaux ou hormonaux interviennent. Dans la forme précoce, la prédominance féminine est absente [22].

La conférence de consensus global sur la classification des dystrophies cornéennes classifie les dystrophies en quatre catégories en fonction du niveau de preuve de l'origine génétique de la dystrophie [23]. La dystrophie de Fuchs peut correspondre à une des trois premières catégories :

L'épidémiologie de la dystrophie de Fuchs est étudiée depuis 100 ans (tableau 42-1 ). Pour autant, la prévalence de la maladie n'est pas connue avec précision. C'est une pathologie fréquente, mais sa prévalence varie en fonction des études, de l'origine géographique de la population étudiée, des méthodes utilisées pour le diagnostic et des critères diagnostiques. Les études épidémiologiques ont permis de mettre en évidence de facteurs de risque incontestable : l'âge et le sexe féminin. Le tabagisme a également été retrouvé comme un facteur de risque de la maladie. L'exposition aux rayons ultraviolets a été associée à un risque accru de FECD. La dystrophie de Fuchs peut être associée à d'autres pathologies : myotonie, pathologies cardiovasculaires, surdité, kératocône, hypermétropie axile, chambre antérieure étroite et glaucome, drusen maculaires [24-25-26-27-28-29].

En microscopie optique, le signe caractéristique est la présence d'excroissances postérieures de la membrane de Descemet [40]. L'endothélium a une épaisseur diminuée avec des noyaux irrégulièrement espacés, des vacuoles et des granules de pigment [17]. La diminution de l'épaisseur des cellules endothéliales est maximale en regard des gouttes. À ce niveau, l'endothélium peut être absent. Le nombre de noyaux visibles en coupe histologique est diminué. Le degré de coloration des noyaux par l'hématoxyline varie; il est plus important pour les cellules d'allure fibroblastique que pour celles ayant gardé une morphologie normale [41].

La membrane de Descemet est épaissie (14 à 40 μm pour une épaisseur normale à l'âge de 50 ans d'environ 10 à 12 μm) et l'augmentation d'épaisseur est d'autant plus importante que la dystrophie est cliniquement évoluée. Elle a une structure laminaire avec des densifications focales au PAS correspondant aux gouttes. Les gouttes ont une forme ovale sessile ou pédiculée. Elles peuvent être recouvertes voire enfouies dans une fibrose sous-endothéliale moins dense que la membrane de Descemet. Cela peut aboutir à un aspect de gouttes dupliquées, avec un plan antérieur dans lequel les gouttes sont en continuité avec la membrane de Descemet et un plan postérieur dans lequel elles se forment au sein du tissu conjonctif sous-endothélial.

La classification histologique de Hogan distingue quatre formes :

Plusieurs formes histologiques différentes peuvent être retrouvées sur la même cornée. L'utilisation du microscope à contraste de phase peut permettre de visualiser des gouttes enfouies. Le stroma est le siège d'un œdème avec un espacement irrégulier des lamelles de collagène, une diminution de la densité kératocytaire et des anomalies de la matrice extracellulaire. Cet œdème diminue lorsque la maladie arrive à un stade avancé avec une augmentation du nombre de kératocytes, la présence de kératocytes activés et le développement d'une fibrose sous-épithéliale [42]. La couche de Bowman peut être normale ou présenter des ruptures remplies d'un tissu fibreux. Sous l'épithélium, à un stade avancé de la maladie, se forme une fibrose avasculaire qui peut atteindre une épaisseur de 350 μm [43]. Cette fibrose peut pénétrer l'épithélium sus-jacent et parfois isoler des îlots épithéliaux.

Au niveau de l'épithélium, on retrouve un œdème des cellules basales, puis des bulles sous-épithéliales. L'épaisseur de l'épithélium peut être irrégulière et la membrane basale de l'épithélium peut être ondulée. L'épithélium est le siège d'un œdème. Celui-ci peut entraîner une désorganisation de la couche basale épithéliale avec production d'une membrane basale s'insinuant dans l'épithélium et formant des lésions de dégénérescence de la membrane basale proche de celles de la dystrophie de Cogan. L'innervation cornéenne est diminuée [44].

Sur des préparations de la membrane de Descemet à plat, on observe une diminution de la densité cellulaire endothéliale et un polymorphisme endothélial. Les noyaux des cellules sont repoussés entre les gouttes. En immunohistochimie, des dépôts de β ig-h3 sont retrouvés dans la membrane de Descemet et la couche postérieure de collagène ainsi que dans la fibrose sous-épithéliale [45]. Ces dépôts s'accompagnent de dépôts de collagène VI. L'association de β ig-h3 et de collagène VI suggère que ces deux molécules pourraient jouer un rôle dans l'ancrage du tissu pathologique (fibrose sous-épithéliale et couche postérieure de collagène) sur le stroma sous-jacent.

Kenney et al. retrouvent un marquage du fibrinogène et de la fibrine au sein de la couche postérieure de collagène des cornées présentant une dystrophie de Fuchs. À l'aide de lectines conjuguées à l'isocyanate de fluorescéine, Calandra et al. ont fait une étude des glucides dans la dystrophie de Fuchs [46]. Ils rapportent qu'il existe une accumulation de résidus β-galactose et B-D-galactose (1-3)-D-N-acétylgalactosamine dans la partie postérieure de la membrane de Descemet ainsi qu'une altération de la matrice extracellulaire du stroma.

Toutes les anomalies de la cellule endothéliale présentes dans la dystrophie de Fuchs s'accompagnent d'anomalies de la structure de sa membrane basale, la membrane de Descemet (fig. 42-3, fig. 42-4) [47]. Celle-ci est formée par deux couches, une couche antérieure périodique sécrétée pendant la vie embryonnaire ( anterior banded zone [ABZ]), composée de collagène VIII, et une couche postérieure non périodique sécrétée après la naissance et tout au long de la vie ( posterior non banded zone [PNBZ]).

Dans la forme précoce de la maladie, la couche antérieure est anormalement épaisse et la couche postérieure absente. D'autres couches de collagène se forment en arrière de la Descemet embryonnaire comportant du collagène strié ou non strié.

Dans la forme tardive , la couche antérieure est normale et la couche postérieure anormalement fine. En arrière de la couche postérieure, se dépose une couche postérieure périodique ( posterior banded layer [PBL]) de collagène VIII qui forme les gouttes. Celles-ci peuvent être recouvertes par une ou deux couches fibreuses : une couche entourant les gouttes ( border layer ) formée de fines fibrilles et de trousseaux lâches de collagène avec une périodicité de 100 nm et une couche fibrillaire.

La membrane de Descemet , au cours de la dystrophie de Fuchs, comporte les mêmes types de collagène que chez le sujet normal. En revanche, sa structure est profondément altérée [48]. La cellule endothéliale pathologique produit en quantité anormalement élevée du collagène I, III, IV, V, VI, VIII, XV, XVI, de la laminine, de la fibronectine, des glycoprotéines (clustérine), des protéoglycanes (versican, agrine, décorine, kératocan), de l'intégrine α4, du transforming growth factor-β-induced (TGFβI) et de la matriline-3 [49-50-51-52-53-54]. Les composantes des membranes basales (collagène IV, laminine, fibronectine) s'accumulent dans la PBL en plus du collagène VIII. Les cellules endothéliales ont un aspect souvent normal, mais on retrouve également de nombreuses cellules dégénérées avec de grandes vacuoles, des organites œdémateux et des ruptures de la membrane cytoplasmique. L'épaisseur des cellules endothéliales est diminuée. Les espaces intercellulaires peuvent être élargis, avec une ouverture des complexes jonctionnels (zonula occludens). Des jonctions intercellulaires de type desmosomes (absents dans l'endothélium normal) peuvent être trouvées.

On observe des dilatations du réticulum endoplasmique remplies d'un matériel granulaire et des granules de pigment. On observe une métaplasie fibroblastique des cellules endothéliales entraînant la présence de deux types cellulaires différents : cellules d'aspect normal, mais ayant une fonction anormale, et cellules d'aspect fibroblastique (prolongements cytoplasmiques, structures oméga proches de celles des kératocytes, augmentation des filaments du cytosquelette, du réticulum endoplasmique granuleux et des ribosomes) produisant la matrice extracellulaire fibrillaire [55]. Iwamoto et al. rapportent également la présence de cellules ayant un réticulum endoplasmique granuleux allongé et un cytoplasme clair qui correspond à une dégénérescence des cellules d'aspect fibroblastique.

La richesse des cellules endothéliales en mitochondries est diminuée. Des prolongements cellulaires fins peuvent s'insinuer à l'intérieur de fissures dans les gouttes sous-jacentes. Les noyaux sont repoussés dans les espaces séparant les gouttes. Avec la progression de la maladie, les lésions cellulaires endothéliales augmentent jusqu'à la mort cellulaire avec des noyaux pycnotiques. En cryofracture, la densité en particules intramembranaires est diminuée au niveau de la membrane cytoplasmique latérale (ce qui reflète probablement la perte des sites ATPase Na ⁺ /K ⁺) et les complexes jonctionnels apicolatéraux sont altérés (ce qui serait en faveur d'une altération de la fonction de barrière endothéliale) [56].

La dystrophie de Fuchs évolue lentement sur 10 à 30 ans. Elle est bilatérale et asymétrique. Parfois, le caractère asymétrique de la maladie est très marqué et l'atteinte paraît unilatérale. Néanmoins, l'examen attentif de l'œil qui paraît sain permet de retrouver des signes précoces de la maladie. Globalement, la dystrophie va passer par un stade de cornea guttata , suivi d'un stade d'œdème stromal, puis d'œdème épithélial et stromal et, enfin, d'une néovascularisation et d'une fibrose cornéenne [47]. Le signe fonctionnel le plus précoce de la maladie est un brouillard matinal dont la durée va augmenter avec l'évolution de la maladie. Ensuite survient une baisse d'acuité visuelle lorsqu'un œdème cornéen apparaît, avec souvent une atteinte plus importante de la vision de près que de la vision de loin, et la sensibilité au contraste est dégradée [57]. Des douleurs et un larmoiement peuvent apparaître lorsqu'un œdème épithélial devient important, conséquences de bulles épithéliales ou de leur rupture.

Le handicap visuel ressenti par le patient peut être quantifié à l'aide d'un questionnaire, le Visual Function and Corneal Health Status (V-FUCHS) [58].

L'examen de l'endothélium à la lampe à fente se fait en conditions de réflexion spéculaire sur l'endothélium. Il montre la cornea guttata qui est bilatérale et prédomine au centre de la cornée (voir fig. 42-4 ). Elle s'accompagne de dépôts pigmentaires dans les cellules endothéliales qui peuvent précéder l'apparition des gouttes (fig.42-5). L'examen est réalisé au grossissement 40, avec une largeur de fente moyenne. L'éclairage en fente et le biomicroscope doivent être orientés par rapport à la surface de l'endothélium de manière à ce que l'angle de la lumière incidente soit égal à celui de la lumière réfléchie. On voit alors aisément la mosaïque des cellules endothéliales et les gouttes qui l'interrompent. Les gouttes sont bien visibles au centre de la cornée en rétro-illumination après dilatation pupillaire. Il faut apprécier la densité des gouttes et leur caractère confluent ou non. Lorsque les gouttes sont confluentes, la membrane de Descemet prend l'aspect classique en argent battu. L'absence de visibilité des gouttes du fait de leur enfouissement dans une couche de collagène postérieure est en faveur d'une pathologie évoluée [59].

Ensuite survient l'œdème stromal, d'abord prédescemétique, puis antérieur et panstromal, suivi d'un œdème épithélial ou sous-épithélial. L'utilisation de la fluorescéine permet de détecter l'atteinte épithéliale par le caractère inhomogène du film lacrymal ainsi coloré. La fibrose sous-épithéliale survient après un temps d'évolution de l'œdème stromal et épithélial. Elle est visible à la lampe à fente sous forme de plages blanchâtres superficielles (fig. 42-6 ). Lorsque la fibrose devient pan stromale, la cornée devient franchement opaque.

La classification de Krachmer comporte six stades. Elle est fondée sur le comptage des gouttes à la lampe à fente.

La classification de Wilson comporte trois stades [60].

La dystrophie de Fuchs correspond donc aux stades 2 et 3.

La conférence de consensus global sur la classification des dystrophies cornéennes utilise une classification de la dystrophie de Fuchs en quatre stades [3].

La relation exacte entre dystrophie de Fuchs, cataracte, glaucome à angle ouvert, hypermétropie et fermeture de l'angle n'est pas encore déterminée avec précision. Pour Pitts et al., la longueur axiale de l'œil (22,1 mm versus 23,4 mm) et la profondeur de la chambre antérieure (2,2 mm versus 2,7 mm) sont significativement plus petites chez des patients ayant une dystrophie de Fuchs que chez des patients témoins [28]. La réfraction montre une tendance nette à l'hypermétropie (+2,48 D versus –0,31 D). Dans cette étude, 12 % des patients ayant une dystrophie de Fuchs (3/24) avaient un glaucome à angle fermé et 38 % avaient une presbytie précoce avant l'âge de 30 ans. De même, Loewenstein et al. rapportent que les patients ayant une dystrophie de Fuchs ont une longueur axiale plus courte, une chambre antérieure plus étroite et sont plus souvent hypermétropes que des patients témoins normaux [61]. À l'inverse, Brooks et al. ont démontré que la chambre antérieure est significativement plus étroite chez des patients ayant un glaucome à angle fermé que chez ceux ayant une cornea guttata ou une dystrophie de Fuchs [62]. La cornea guttata et la dystrophie de Fuchs étaient relativement rares chez les patients ayant un glaucome à angle étroit (2/88) dans cette étude.

La cataracte est souvent présente associée à la dystrophie de Fuchs. Il est difficile de savoir si cette association est directe, ou si elle est due à un facteur confondant, l'âge. En effet, ces deux pathologies progressent significativement et leur fréquence augmente avec l'âge des patients.

La dystrophie de Fuchs peut être associée au kératocône. Lipman et al. rapportent dans la même famille l'association d'un kératocône héréditaire et d'une dystrophie de Fuchs héréditaire [26].

La microscopie spéculaire permet un examen détaillé de l'endothélium cornéen. Les gouttes apparaissent comme des zones noires avec un centre clair masquant totalement la ou les cellules qui les recouvrent. On retrouve une diminution du pourcentage de cellules endothéliales hexagonales (pléomorphisme), une variabilité de la surface cellulaire endothéliale (polymégathisme) et une diminution de la densité cellulaire endothéliale.

La cornea guttata peut être classifiée en microscopie spéculaire avec la classification de Laing [63].

Les images de microscopie spéculaire peuvent être analysées à l'aide de techniques de deep learning telles que les réseaux de neurones convolutionnels pour diagnostiquer la dystrophie, classifier son stade évolutif et identifier les patients ayant une réserve cellulaire endothéliale suffisante pour envisager une DWEK/DSO (ablation isolée de l'endothélium central) [64 , 65].

L'OCT spectral domain (OCT-SD) est l'examen le plus important pour évaluer une dystrophie de Fuchs. Il montre l'atteinte de la membrane de Descemet qui est épaissie de manière diffuse, hyperréflective et irrégulière (fig. 42-7 ). Cette irrégularité se manifeste comme une granularité de la face postérieure de la membrane correspondant à la cornea guttata . La membrane de Descemet peut prendre un aspect multistratifié lorsque l'épaississement est très important (fig. 42-8 ). L'épaisseur cornéenne centrale est augmentée et cet épaississement prédomine au centre de la cornée.

Lorsque l'on analyse le mapping cornéen, la présence d'une diminution (inversée) de l'épaisseur cornéenne du centre vers la moyenne périphérie signe la présence d'un œdème stromal au centre (voir fig. 42-8 ). C'est un signe important à connaître, notamment lorsque l'on doit opérer un patient de cataracte. Si ce signe est présent, c'est une indication à faire une greffe endothéliale associée à la chirurgie de la cataracte.

Le rapport entre l'épaisseur cornéenne centrale et l'épaisseur périphérique a été proposée comme marqueur de la sévérité de la pathologie [66]. Globalement, l'épaisseur cornéenne centrale est corrélée à la sévérité de la pathologie.

En OCT, la fibrose stromale est hyperréflective. Cette hyperréflectivité correspond à une rétrodiffusion de la lumière infrarouge. Cette rétrodiffusion de la lumière est corrélée au degré d'atteinte fonctionnelle ressentie par le patient. Les coupes OCT-SD peuvent être analysées en deep learning pour grader la sévérité de la pathologie [67].

D'autres techniques de tomographie cornéenne peuvent être utilisées, telles que la caméra Scheimpflug du Pentacam® [68]. Le Pentacam® met en évidence une diminution de la courbure postérieure, une perte de parallélisme des isoptères sur la carte pachymétrique, un déplacement du point le plus fin et une zone de dépression focale sur la carte d'élévation postérieure [69]. Ces critères sont prédictifs de l'évolution de la maladie : la perte de parallélisme des isoptères et le déplacement du point le plus fin sont des facteurs de risque indépendants de progression et d'indication opératoire [70]. Le risque cumulé à 5 ans de progression de la maladie et d'intervention est de 7 %, 48 % et 89 % pour 0, 1 ou 2, et 3 paramètres diagnostiques au Pentacam®. Le risque cumulé à 4 ans de progression de la maladie et d'intervention après une chirurgie de la cataracte non compliquée est de 0 %, 50 % et 75 % pour 0, 1 ou 2, et 3 paramètres diagnostiques au Pentacam®.

La MCIV permet d'évaluer l'ensemble des couches cornéennes à l'échelon cellulaire (fig. 42-9 ) [71]. Elle montre une diminution de la densité cellulaire endothéliale, la présence des gouttes, l'épaississement de la membrane de Descemet qui présente des bandes sombres, une diminution de la densité kératocytaire, des anomalies du stroma postérieur sous forme de lacunes, de bandes sombres et d'une augmentation du reflet stromal, des anomalies du stroma antérieur sous forme de lacunes et d'augmentation du reflet, un aspect brillant diffus de la couche de Bowman et des anomalies du plexus nerveux sous-basal.

Le stade évolutif de la maladie est corrélé à l'augmentation de la densité cellulaire dans le stroma antérieur, à l'augmentation de la rétrodiffusion de la lumière et à la diminution de la densité endothéliale. L'atteinte épithéliale, avec les anomalies de sa membrane basale et la fibrose sous-épithéliale, est bien objectivée par la MCIV, mais aussi par l'OCT-SD et plein champ (fig. 42-10 ).

Comme la dystrophie de Fuchs est une pathologie liée à l'âge, elle est très souvent associée à la cataracte. Avant de prendre une décision thérapeutique, il est important de déterminer l'origine de la baisse de la vision. En faveur de la dystrophie, on retient les fluctuations diurnes de la vision avec un brouillard matinal, la baisse de la vision de près, l'augmentation de l'épaisseur cornéenne centrale, l'asymétrie de l'épaisseur centrale, l'augmentation de l'épaisseur cornéenne du centre vers la moyenne périphérie et l'hyperréflectivité du stroma en OCT.

La mesure de la rétrodiffusion de la lumière dans le stroma postérieur à l'aide du Pentacam® (caméra Scheimpflug) peut également être un argument en faveur de la dystrophie [72]. Les autres signes fournis par le Pentacam® en faveur de la dystrophie sont la déformation des lignes d'iso-épaisseur, le déplacement du point le plus fin et la présence de dépressions focales sur la face postérieure [73]. Dans ce cas, la prise en charge thérapeutique doit associer la chirurgie de la cataracte à la greffe.

En revanche, lorsqu'il n'existe pas de brouillard matinal, que la vision de loin est la plus touchée et que l'épaisseur cornéenne centrale reste normale sans hyperréflectivité du stroma, une chirurgie de la cataracte peut permettre de recouvrer une vision normale sans faire de greffe. La technique chirurgicale doit être adaptée pour minimiser la perte cellulaire endothéliale. La densité endothéliale mesurée en microscopie spéculaire n'est pas une indication à réaliser une greffe. Cependant, lorsqu'il existe un œdème cornéen patent, la chirurgie de la cataracte sans greffe associée entraîne habituellement une dégradation de l'état cornéen et de la vision.

L'élément décisif est la fonction de pompe des cellules endothéliales restantes. Cette fonction ne peut pas être mesurée directement et il faut donc se fier aux signes fonctionnels et objectifs d'un œdème cornéen débutant. La décompensation endothéliale postopératoire en cas de chirurgie de la cataracte derrière une dystrophie de Fuchs sans œdème cornéen est un événement possible mais peu fréquent lorsque les règles de sécurité sont respectées. Celles-ci comportent un abord scléral, l'utilisation d'un visqueux dispersif et une phacoémulsification à distance de l'endothélium cornéen (phacoémulsification des quartiers dans le sac capsulaire). Il faut également utiliser un implant hydrophobe. Les implants hydrophiles sont à bannir dans la dystrophie de Fuchs, car ils sont associés à un risque important de dépôts calciques après la greffe endothéliale [74]. La réfraction postopératoire visée doit être légèrement négative (environ –1 D), car la greffe endothéliale entraînera un shift hypermétropique d'environ 1 D.

Avant d'opérer la cataracte, il faut expliquer au patient que la décompensation endothéliale surviendra après un délai postopératoire plus ou moins long. Comme aucune technique de greffe ne peut actuellement permettre une survie à très long terme du greffon, il est toujours préférable pour le patient de ne faire la greffe que lorsqu'elle devient réellement utile. En d'autres termes, il n'y a pas de raison de faire la greffe d'emblée simplement parce que l'on pense que la décompensation endothéliale postopératoire est possible (par exemple en cas de densité endothéliale très basse).

La découverte d'une cornea guttata asymptomatique peut faire discuter certains diagnostics qui donnent un aspect proche de celui des gouttes en microscopie spéculaire. C'est le cas des « pseudo-gouttes» rencontrées au cours des uvéites antérieures. Celles-ci correspondent en fait à un œdème endothélial avec des bulles sous-endothéliales et disparaissent lorsque cet œdème se résorbe [75]. Elles donnent un aspect de zones noires aux limites mal définies en microscopie spéculaire, avec souvent de la fibrine et des éléments cellulaires inflammatoires rétrocornéens visibles en mode relief dans le plan rétro-endothélial et ayant tendance à former des amas (précipités rétrocornéens). Ces dépôts inflammatoires doivent eux-mêmes être distingués des précipités rétrocornéens pigmentaires qui sont plus petits, plus denses et plus réguliers. La taille des bulles sous-endothéliales varie d'une à plusieurs cellules endothéliales. Leur aspect, lorsqu'elles sont très nombreuses voire confluentes, peut être très proche de celui des gouttes, et c'est alors l'évolution qui permettra de les distinguer d'une cornea guttata . Brooks et al. rapportent que ces bulles sous-endothéliales peuvent également se rencontrer au cours de kératites superficielles (dystrophies de la membrane basale épithéliale, syndrome sec, kératite ponctuée superficielle, dystrophie de la membrane basale épithéliale) ou interstitielles, des traumatismes contusifs et chez les porteurs de lentilles de contact [75].

La formation de vergetures de la membrane de Descemet peut être secondaire à une inflammation, une lésion toxique ou traumatique de l'endothélium. Il s'agit alors d'une réponse dégénérative aspécifique de l'endothélium sous forme de synthèse d'une membrane de Descemet anormale. On parle alors de cornea guttata secondaire. Il faut noter qu'une authentique cornea guttata peut être associée au kératocône, à la dystrophie maculaire, à la kératite interstitielle syphilitique, et peut se rencontrer chez le buphthalme.

Le diagnostic différentiel entre une dystrophie de Fuchs décompensée et une dystrophie postérieure polymorphe (DPP) diffuse est parfois difficile à faire et des erreurs diagnostiques peuvent être corrigées par l'examen anatomopathologique de la cornée. Dans le cas d'une DPP diffuse, il n'existe pas de gouttes (mais celles-ci sont difficiles à visualiser lorsque la dystrophie de Fuchs est évoluée).

Le diagnostic différentiel avec le syndrome de Chandler peut aussi être difficile. Néanmoins, dans ce dernier cas, il n'existe pas de gouttes, la pathologie est unilatérale et on retrouve en règle des lésions iriennes et une hypertonie. De même, le diagnostic différentiel entre une dystrophie de Fuchs décompensée après chirurgie de la cataracte et une kératopathie bulleuse du pseudophaque peut être difficile; là aussi, les gouttes sont absentes dans ce dernier cas. La dystrophie endothéliale congénitale héréditaire (CHED) est facilement distinguée de la dystrophie de Fuchs, car l'œdème cornéen est présent dès la petite enfance. Les corps de Hassall-Henle sont des excroissances postérieures de la membrane de Descemet situées en périphérie de la cornée. Leur fréquence augmente avec l'âge. Ils ne sont pas visibles au biomicroscope, ni en microscopie spéculaire, mais sont souvent retrouvés lors d'examens histologiques post mortem de la cornée de patients âgés. Leur ultrastructure est proche de celle de la dystrophie de Fuchs.

Lorsqu'il existe un œdème cornéen purement central avec un endothélium cornéen périphérique encore fonctionnel, un simple descemétorhexis central ( Descemet stripping without endothelial keratoplasty [DWEK] ou Descemet stripping only [DSO]) peut permettre une recolonisation de la cornée centrale par les cellules endothéliales périphériques et une disparition de l'œdème cornéen. La récupération fonctionnelle postopératoire est assez lente (environ 6 mois), car les cellules endothéliales migrent lentement. Un collyre inhibiteur des Rho kinases peut être utile pour favoriser la migration cellulaire endothéliale. Malheureusement, ces collyres ne sont pas disponibles en France et leur coût est très élevé. La DWEK/DSO est une technique actuellement peu répandue, car la récupération visuelle est lente, le taux de succès inférieur à 100 % et l'état des patients est d'abord aggravé par la chirurgie avant d'obtenir le bénéfice de celle-ci [84].

En cas de douleurs sur un œil n'ayant pas de potentiel de récupération visuelle, il n'y a pas d'indication à une greffe de cornée, mais les douleurs peuvent être soulagées par une photokératectomie thérapeutique, ou bien une greffe de membrane amniotique en inlay et overlay .

La dystrophie postérieure polymorphe (DPP) est une pathologie rare, congénitale, à transmission autosomique dominante et à début précoce.

La DPP est une pathologie primitive de l'endothélium cornéen. Elle se caractérise par une métaplasie épithéliale de l'endothélium cornéen [88]. On retrouve ainsi la présence de microvillosités et de desmosomes au niveau des cellules endothéliales (structures absentes dans un endothélium normal) et une stratification de l'endothélium cornéen (alors que l'endothélium normal est composé d'une monocouche de cellules hexagonales).

La DPP, ou posterior polymorphous corneal dystrophy (PPCD), est classée comme une anomalie de la différenciation finale des cellules endothéliales qui dérivent de la crête neurale. Sur le plan génétique, on distingue plusieurs formes de la dystrophie qui sont associés à des mutations de gènes différents :

L'étude histologique après coloration par l'acide périodique Schiff ou le trichrome de Masson montre un endothélium remplacé par des cellules aplaties de type épithélial en multicouche. Le stroma postérieur peut présenter des dépressions ou des discontinuités de la membrane de Descemet. La membrane de Descemet est inégale, recouverte d'une couche de collagène beaucoup plus épaisse sécrétée par des cellules endothéliales aberrantes, dont certaines sont localisées à l'intérieur de la couche postérieure. Des bulles, des discontinuités ou une duplication de la couche de cellules endothéliales peuvent être observées. En immunohistochimie, l'endothélium est positif pour la cadhérine E (E-CAD) et la cytokératine 7 (CK7), ce qui démontre la métaplasie épithéliale [93].

La zone antérieure périodique ( anterior banded zone [ABZ]) de la membrane de Descemet est normale. La zone postérieure non périodique ( posterior non banded zone [PNBZ]) est nettement anormale, avec des anomalies de l'épaisseur, un aspect multilamellaire et des gouttes occasionnelles. Deux couches de collagène peuvent se déposer en arrière de la membrane de Descemet. Les cellules endothéliales affectées présentent des caractéristiques ultrastructurales des cellules épithéliales, telles que des microvillosités et des desmosomes.

La présentation clinique est bilatérale et souvent asymétrique. L'évolution est progressive, ou bien (cas le plus fréquent) non évolutive (pas d'évolution vers la constitution d'un œdème cornéen). La dystrophie est le plus souvent asymptomatique avec un diagnostic fortuit porté lors d'un examen ophtalmologique de routine. Dans les cas évolutifs, un œdème cornéen se constitue avec son cortège de signes fonctionnels : brouillard matinal, baisse d'acuité visuelle, photophobie, douleurs.

Cliniquement, on distingue trois formes de la dystrophie :

Les formes vésiculaires et en bande peuvent être sporadiques et unilatérales. L'examen à la lampe à fente montre des lésions nodulaires et vésiculaires dans le plan de la membrane de Descemet, des lésions en bande faisant évoquer des rails de chemin de fer, un aspect en surface lunaire avec des cratères et un haze stromal postérieur autour des lésions. Des cas occasionnels peuvent être associés à une opacification diffuse de la membrane de Descemet et à de multiples opacités endothéliales vésiculaires plus grandes.

Les anomalies cornéennes dans la DPP sont généralement mieux détectées en rétro-illumination. L'opacification cornéenne est rarement congénitale, bien que l'évolution puisse être plus sévère dans certaines familles. Les lésions endothéliales restent souvent stables au cours de la vie. Une progression lente des vésicules polymorphes et un épaississement de la membrane de Descemet au fil des années et des décennies, provoquant parfois une décompensation endothéliale, sont possibles.

L'atteinte endothéliale peut être associée à la formation de synéchies antérieures périphériques dans environ 25 % des cas, un phénomène d'endothélialisation de la chambre antérieure, un glaucome dans environ 15 % à 35 % des cas, une augmentation du pouvoir réfractif de la cornée, un kératocône (fig. 42-20 ) [95]. Un œdème cornéen peut se développer, nécessitant une kératoplastie chez environ 20 % à 25 % des patients atteints.

Dans le syndrome d'Alport , qui est lié au chromosome X, les lésions endothéliales de DPP sont associées à un lenticône antérieur, une rétinopathie, une insuffisance rénale et une surdité. Le gène muté est celui de la chaîne α5 du collagène IV. Ce syndrome ne peut pas être considéré comme une dystrophie cornéenne, car il s'agit d'une maladie systémique et non d'une pathologie purement cornéenne.

La microscopie spéculaire et la microscopie confocale in vivo montrent des zones noires arrondies qui correspondent à l'aspect en cratères à la lampe à fente, des lésions en bande noire bien limitées, en traces d'escargots sinueuses, typiquement horizontales, avec des spots ou des lignes blanches en leur sein (fig. 42-21 ) [96]. Ces lésions sont entourées de cellules endothéliales anormales de grande taille et polymorphes. La densité endothéliale peut être diminuée, avec un pléomorphisme et un polymégathisme modérés. Le noyau des cellules endothéliales pathologiques est hyperréflectif en microscopie confocale (fig. 42-22 ).

Au niveau épithélial et stromal, on peut retrouver, dans la forme diffuse, des anomalies liées à l'œdème épithélial et stromal, telles qu'un œdème intra-épithélial, une fibrose sous-épithéliale, une diminution de la densité kératocytaire, une activation kératocytaire ou une visibilité accrue des stries stromales.

Dans une population pédiatrique, la densité endothéliale des enfants atteints de DPP était significativement plus faible que celle des enfants normaux, mais la perte cellulaire endothéliale annuelle était similaire entre les deux groupes [97]. Une cornea guttata peut entourer les lésions.

En OCT spectral domain , on retrouve des dépressions dans le stroma postérieur, un épaississement et des interruptions de la membrane de Descemet, une irrégularité de l'épaisseur descemétique qui est variable en fonction de la localisation à sa surface (fig. 42-23 ). Le mode en face visualise parfaitement l'aspect lunaire de la membrane de Descemet avec des cratères (fig. 42-24 ). Le stroma postérieur peut être hyperréflectif et l'épaisseur cornéenne augmentée en cas d'œdème (fig. 42-25 ). La figure 42-26 montre la correspondance entre l'aspect en coupe transversale et la visualisation en mode en face des lésions descemétiques.

Dans les formes asymptomatiques, qui sont les plus fréquentes, aucun traitement n'est requis. En cas d'hypertonie, un traitement hypotonisant doit être prescrit et une surveillance du glaucome instaurée. Un œdème cornéen source de brouillard matinal avec une vision conservée dans la journée peut être amélioré par un collyre hypertonique qui réduit l'œdème matinal (ODM 5 sol opht œdèmes cornéens® à base active de chlorure de sodium; Osmodrop Free sol opht® à base active de mannitol et de glycérol). Ces collyres sont instillés le matin au réveil voire quatre fois par jour. Ils ne sont utiles que s'ils réduisent la gêne fonctionnelle. Ils n'ont en effet pas d'impact sur l'évolution de la dystrophie.

Lorsque l'œdème cornéen entraîne une baisse de la vision, la greffe endothéliale devient utile. Les techniques de la greffe endothéliale comportent la DMEK ( Descemet membrane endothelial keratoplasty ) et la DSAEK ( Descemet stripping automated endothelial keratoplasty ) que l'on classe en nanofine (greffon de moins de 50 μm d'épaisseur), ultrafine (50 à 100 μm), fine (100 à 150 μm) et conventionnelle (plus de 150 μm) [98]. Face à un œdème cornéen évolué avec fibrose stromale, la greffe endothéliale reste toujours possible, mais elle ne permet pas une récupération visuelle complète car la fibrose stromale est une lésion irréversible. Si l'on veut obtenir une bonne récupération fonctionnelle, il faut alors réaliser une kératoplastie transfixiante classique.

En cas de douleurs sur un œil n'ayant pas de potentiel de récupération visuelle, il n'y a pas d'indication à une greffe de cornée, mais les douleurs peuvent être soulagées par une photokératectomie thérapeutique, ou une greffe de membrane amniotique en inlay et overlay .

La dystrophie endothéliale congénitale héréditaire ( congenital hereditary endothelial dystrophy [CHED]) se manifeste par une opacification cornéenne bilatérale présente à la naissance ou dans la période néonatale immédiate. Elle est due à une mutation autosomique récessive affectant l'endothélium cornéen. La CHED autosomique dominante, anciennement appelée CHED1, a été retirée de la classification de l'International Committee for Classification of Corneal Dystrophies (IC3D; 2 ^e éd., 2015) [99] et a été reclassée sur des analyses cliniques, histopathologiques et au microscope électronique comme une forme de dystrophie cornéenne polymorphe postérieure. La CHED autosomique récessive, anciennement appelée CHED2, est actuellement appelée CHED. La CHED a été décrite pour la première fois par Laurence (1863) sous le nom de corneitis interstitialis in utero et a d'abord été classée comme une variante de la kératite interstitielle intra-utérine, puis comme une dystrophie stromale [100]. En 1960, Maumenee [101] a émis l'hypothèse que la CHED résultait d'un dysfonctionnement primaire de l'endothélium cornéen.

La CHED se caractérise par une opacité cornéenne bilatérale, souvent asymétrique, diffuse et non inflammatoire accompagnée d'un œdème. La connaissance d'une consanguinité parentale peut faire évoquer ce diagnostic. Le tableau clinique peut varier d'une légère opacité à une opacité modérée à sévère (fig. 42-27 ), diffuse, homogène, gris-blanc, en verre dépoli, qui touche l'ensemble de la cornée d'un limbe à l'autre. L'opacification de la cornée est généralement présente à la naissance ou au cours de la période néonatale. Une opacification cornéenne dense au moment du diagnostic est généralement stationnaire. Moindre, elle peut progresser lentement et discrètement, avec l'apparition de modifications secondaires. Il n'y a pas de photophobie, ni de larmoiement associés. Un nystagmus est souvent présent dans les cas d'opacification cornéenne sévère à un âge précoce.

Ramappa et al. [102] ont classé l'opacification cornéenne dans la CHED en fonction de la visibilité des structures de l'iris et de la présence ou de l'absence de cicatrices stromales antérieures en :

Les cellules endothéliales sont significativement réduites, éparses et altérées, multinucléées, avec de nombreuses vacuoles intracellulaires, atrophiées [103]. Les enfants naissent avec une densité de cellules endothéliales cornéennes à environ 10 % de celle de témoins appariés selon l'âge. La membrane de Descemet présente une couche antérieure normale, mais la couche de collagène postérieure peut être épaissie jusqu'à 20 à 40 μm en raison d'une sécrétion anormale par les cellules endothéliales. Le stroma est épaissi, œdémateux, avec une désorganisation sévère de la structure lamellaire. La couche de Bowman peut être interrompue, fibreuse selon la durée de l'œdème. L'œdème épithélial peut en revanche être absent, ou assez discret.

La prévalence et l'incidence actuelles de la CHED ne sont pas connues. Une étude publiée en 1998 portant sur 1124654 naissances en Espagne rapporte une incidence des opacités cornéennes congénitales de 3,11/100000 nouveau-nés [106].

Les cas identifiés de CHED concernent principalement des enfants ayant des antécédents familiaux de dystrophie cornéenne et des parents consanguins. La CHED est due à une mutation du gène SLC4A11 , situé sur le chromosome 20p13. Plus de 100 variations du gène SLC4A11 ont été identifiées comme étant la cause génétique de la CHED [107]. Ces variations sont transmises selon un modèle autosomique récessif, et se manifestent chez les individus affectés soit à l'état homozygote, soit à l'état hétérozygote. Une hétérogénéité génétique est cependant suggérée par l'absence de mutations retrouvée de SLC4A11 chez certains patients porteurs de CHED. Une étude portant sur le dépistage de mutations chez 21 patients iraniens chez qui une CHED a été diagnostiquée a noté l'absence de mutation de SLC4A11 chez une patiente, mais une mutation de MPDZ , également retrouvée chez sa mère, atteinte de dystrophie endothéliale de Fuchs [108].

Le gène SLC4A11 n'est pas strictement lié à la CHED, et des mutations de ce gène peuvent également entraîner une dystrophie cornéenne endothéliale de Fuchs [108] et un syndrome de Harboyan [105]. Une étude publiée en 2020 a évalué les parents de 9 patients atteints de CHED et a rapporté qu'un parent de chaque groupe présentait des signes précoces de dystrophie endothéliale de Fuchs en raison d'une mutation hétérozygote de SLC4A11 [109]. Le syndrome de Harboyan se caractérise par une CHED accompagnée d'une perte auditive neurosensorielle progressive entre 10 et 25 ans. Il s'agit d'un trouble allélique, présent sur les mêmes gène et locus que la mutation CHED, et identique à la CHED à la naissance [105]. Des résultats ont suggéré que la CHED se développant en raison de mutations homozygotes de SLC4A11 évolue plus souvent vers le syndrome de Harboyan [110].

Le gène SLC4A11 code pour la protéine transmembranaire BTR1 qui intervient dans les transports de liquides et d'électrolytes à travers la cellule endothéliale pour éliminer l'excès d'eau du stroma. Les mutations de SLC4A11 dans la CHED se traduisent le plus souvent par une protéine BTR1 tronquée, retenue dans le réticulum endoplasmique et incapable d'atteindre la membrane cellulaire, ni de fonctionner correctement. Le dysfonctionnement de cette protéine perturbe l'équilibre normal des ions et de l'eau dans la cornée, et entraîne l'accumulation d'un excès de liquide dans le stroma cornéen, provoquant un œdème et une opacification de la cornée [107 , 111]. Un deuxième mécanisme implique le stress oxydant qui joue un rôle important dans la dégénérescence et l'apoptose des cellules endothéliales de la cornée. La rétention cytoplasmique de la protéine SLC4A11 mutée entraîne des niveaux plus élevés d'espèces réactives de l'oxygène (ROS) et augmente le stress cellulaire [112].

Certaines études ont suggéré que les mutations SLC4A11 qui entraînent un mauvais repliement de la protéine BTR-1 retenue dans le réticulum endoplasmique pourraient être corrigées de manière non chirurgicale avec des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) [113-114-115]. Une étude de 2015 rapporte qu'un AINS, la glafénine, corrigeait de manière significative les défauts de repliement et restaurait l'activité fonctionnelle de la surface cellulaire endothéliale [115]. Une autre étude réalisée en 2018 a testé cinq AINS pour leur capacité de corriger les mutants retenus dans le réticulum endoplasmique, et a montré que le diclofénac et le népafénac étaient efficaces pour restaurer une activité de flux d'eau similaire à celle du SLC4A11 non muté [114]. La limitation de ce bénéfice potentiel dépend du fait que la mutation SLC4A11 d'un individu entraîne ou non des protéines mal repliées qui sont retenues dans le réticulum endoplasmique. Il s'agit d'un traitement prometteur, car la majorité des cas de CHED sont associés à des protéines retenues dans le réticulum endoplasmique. D'autres essais cliniques sont nécessaires pour établir des schémas posologiques appropriés.

En raison de l'absence d'une approche conservatrice établie, la greffe de cornée reste le traitement de l'opacité cornéenne dans la CHED. Le choix interventionnel est, comme toujours en pédiatrie, difficile et guidé par les bénéfices recherchés pour corriger précocement une amblyopie et les risques prévisibles d'une greffe de cornée chez le très jeune enfant.

Les cas de CHED peuvent facilement être confondus avec des affections qui se présentent comme des opacités cornéennes congénitales pouvant résulter de causes héréditaires, infectieuses, métaboliques ou d'anomalies du développement. L'examen clinique est capital pour orienter le diagnostic.