Lors d'une inflammation aiguë de la cornée, on observe le recrutement de cellules inflammatoires, la transformation des kératocytes en fibroblastes activés, l'augmentation de l'activité des métalloprotéinases (MMP), la sécrétion de substances collagénolytiques et de nombreuses cytokines pro-inflammatoires (TNFα, IL-1, IL-8, IL-12, IL-18, IFNβ, IFNγ). Cette « cascade inflammatoire» va entraîner un amincissement, une opacification et un risque de perforation cornéenne. Les MMP sont des enzymes protéolytiques zinc-dépendantes sécrétées par les kératocytes et dont le rôle est de dégrader et remodeler la matrice extracellulaire (MEC). En situation physiologique, elles sont principalement régulées par les tissue inhibitors of MMPs (TIMP). En contexte inflammatoire, elles sont également sécrétées par les fibroblastes activés, les cellules endothéliales, les macrophages, les neutrophiles et les lymphocytes qui vont affluer dans le stroma. Dans le cadre d'une infection, elles peuvent aussi être sécrétées par les agents pathogènes.

La figure 51-1 illustre le rôle des kératocytes, des cellules épithéliales, des cellules inflammatoires et des bactéries dans l'activation des métalloprotéinases lors d'une kératite bactérienne.

La rupture de la balance MMP/TIMP résulte en une fonte stromale incontrôlée. Des taux supérieurs à la normale de deux types de MMP, la MMP-2 (gélatinase ou collagénase A) et la MMP-9 (collagénase B), ont été retrouvés dans le film lacrymal après traumatisme cornéen et lors d'une infection cornéenne [3]. L'activation de ces enzymes est corrélée avec la destruction stromale visible dans les kératites bactériennes, herpétiques, fongiques et parasitaires [3].

De plus, certains pathogènes sécrètent également des enzymes protéolytiques. Par exemple, Pseudomonas aeruginosa sécrète des MMP (sérines protéases, collagénases) et va potentialiser l'activation des MMP sécrétées par les fibroblastes cornéens; Streptococcus pneumoniae et Acanthamoeba vont également sécréter des MMP; l'herpès simplex virus (HSV) entraîne une régulation positive de MMP-9 et du TNFα [3].

Les protéases clivent les protéines cornéennes pour produire des peptides chimiotactiques et inactivent les molécules inhibitrices telles que les TIMP. Le rôle des protéases dans la genèse d'une descemétocèle a été démontré en observant un modèle de kératite expérimentale provoquée par différentes souches de Pseudomonas . Il a été démontré que les souches de Pseudomonas produisant davantage de protéases induisaient une destruction massive de la matrice stromale avec la formation rapide d'une descemétocèle [1].

Les deux principales pathologies à l'origine de déformations cornéennes inflammatoires sont les kératites infectieuses et neurotrophiques. D'autres pathologies de la surface oculaire (syndrome de Stevens-Johnson, syndrome de Lyell, syndrome de Gougerot-Sjögren, rosacée oculaire) ainsi que les traumatismes et brûlures chimiques ou thermiques sont également pourvoyeurs d'amincissements cornéens [6].

Un examen clinique exhaustif à la lampe à fente est indispensable. Si possible, il est préférable d'éviter toute pression sur les paupières, en encourageant le patient à ouvrir les yeux de lui-même. La taille, la localisation et la profondeur de la perte de substance épithéliale et stromale doivent être évaluées précisément et quantifiées. Si cette perte de substance est majeure, elle peut entraîner une hernie de la MD : la descemétocèle. L'accumulation de sécrétions ou de nécrose stromale peut masquer la présence de cette dernière.

Il est indispensable de rechercher un signe de Seidel à l'instillation de collyre à la fluorescéine. Le stroma adjacent peut être clair, œdémateux ou infiltré, notamment en cas d'infection microbienne ou de surinfection d'une KNT. La chambre antérieure doit également être évaluée si elle reste accessible, en vérifiant sa profondeur et en recherchant un effet Tyndall ou un hypopion. La PIO doit être mesurée, de préférence par palpation douce, pour éviter tout risque de perforation liée aux tonométries contact.

On s'attachera également à chercher des signes pouvant aider au diagnostic étiologique. Des stigmates d'épisodes antérieurs, comme une cicatrice stromale ou des néovaisseaux stromaux profonds ou superficiels, peuvent indiquer une origine virale, comme la présence d'une réaction granulomateuse rétrodescemétique. La sensibilité cornéenne doit aussi être évaluée.

À la phase aiguë de l'inflammation, un examen quotidien, voire biquotidien, est recommandé. Il est souhaitable que celui-ci soit effectué par le même clinicien pour une évaluation précise de la progression. Si cela n'est pas réalisable, des photographies de segment antérieur régulières peuvent être réalisées, ainsi que des schémas détaillés.

Les déformations cornéennes inflammatoires par amincissement doivent faire l'objet de prélèvements microbiologiques, a minima à la phase initiale. Ces prélèvements peuvent être répétés en cas d'évolution défavorable. L'examen microbiologique permet ainsi d'identifier une infection et de tester la sensibilité aux antimicrobiens du pathogène éventuel. L'écouvillonnage doit être effectué dans le fond et sur les bords de l'ulcère, après élimination des sécrétions et des débris nécrotiques, avec précaution en cas d'amincissement sévère.

Selon l'appréciation du clinicien, un examen direct bactériologique et mycologique peut être réalisé, ainsi qu'une mise en culture. La recherche des virus du groupe Herpès ainsi que des amibes s'effectue par polymerase chain reaction (PCR). Dans le cas où une chirurgie est nécessaire au cours de l'évolution, de nouveaux prélèvements peuvent être effectués au bloc opératoire. Si du tissu est excisé lors de la chirurgie (bouton cornéen lors d'une greffe à chaud par exemple), il est également envoyé en analyse microbiologique.

L'OCT de cornée permet d'imager l'architecture cornéenne et de caractériser les amincissements stromaux. Il est notamment très utile pour mesurer précisément l'épaisseur stromale résiduelle et en suivre l'évolution. Un infiltrat cornéen associé peut également être visualisé comme une zone hyperréflective, et son volume et sa profondeur quantifiés. Une éventuelle hyperplasie réactionnelle de l'épithélium cornéen peut aussi être observée en OCT (fig. 51-3 ).

L'échographie en mode B peut être utile en cas d'opacité cornéenne gênant la visualisation du fond d'œil. Elle doit être réalisée avec prudence, sans pression excessive sur les paupières, et permet principalement d'écarter une endophtalmie.

À l'aide de l' Ocular Response Analyzer ® (Reichert Ophthalmic Instruments, États-Unis), une réduction de l'hystérèse cornéenne et du facteur de résistance cornéen a été démontrée chez des patients présentant des séquelles de kératite herpétique interstitielle [8]. Néanmoins, la littérature sur le sujet est peu abondante et la mesure de l'hystérèse cornéenne en contexte inflammatoire infectieux ou neurotrophique est peu réalisée en pratique clinique.

Les corticoïdes topiques sont indiqués dans certaines étiologies. Ils sont utilisés dans les fontes stromales à part inflammatoire importante, comme la rosacée, ainsi que dans les kératites microbiennes contrôlées sous traitement anti-infectieux, mais contre-indiqués dans les kératites fongiques. Ils sont souvent indispensables dans le traitement des kératites bactériennes et herpétiques. Ils permettent la réduction de la cascade inflammatoire, de la néovascularisation cornéenne et de la fibrose stromale. Ils réduisent également les niveaux de MMP [3]. Ils sont néanmoins à utiliser avec prudence. En effet, certains auteurs rapportent une exacerbation de la lyse stromale [1]. Des données récentes suggèrent que la ciclosporine à 2 % pourrait être une alternative efficace, notamment dans les kératites herpétiques stromales [2].

Les tétracyclines, en plus de leur action antibiotique, présentent des propriétés anti-inflammatoires par l'inhibition des MMP, des cytokines pro-inflammatoires et de certains facteurs de croissance. Elles vont permettre la chélation des ions calcium et zinc nécessaires à l'activation des MMP, et sont ainsi anticollagénases. La doxycycline, plus particulièrement, a montré son efficacité dans la réduction de l'activité des MMP-9, la diminution de leur expression par les kératocytes ainsi que la réduction de la transcription de TGFα et β [3]. La posologie recommandée de doxycycline est de 100 mg une à deux fois par jour, pendant un mois [3].

L'usage de lubrifiants oculaires non conservés à haute fréquence d'instillation est recommandé. L'instillation de collyre au sérum autologue à 20 % ou 50 % chez les patients présentant des retards de cicatrisation, dans le cadre notamment d'une KNT, peut accélérer la cicatrisation [9]. Des agents cycloplégiques (tropicamide, atropine 1 %) peuvent être utilisés à visée antalgique. Un contrôle strict de la PIO est également recommandé par certains auteurs, par des traitements topiques ou systémiques hypotonisants [1].

La pose d'une lentille silicone-hydrogel souple peut être envisagée en attente d'une chirurgie [1]. Elle va permettre de protéger la surface oculaire, en isolant la zone amincie des agressions extérieures, et du clignement palpébral. Néanmoins, elle doit faire l'objet d'une surveillance rigoureuse pour dépister toute complication infectieuse [1]. Les kératopathies neurotrophiques compliquées d'un ulcère cornéen avec ou sans amincissement peuvent bénéficier de l'adaptation en lentilles sclérales [10].

Les différentes options chirurgicales comprennent les colles tissulaires, les greffes de membrane amniotique, les greffes lamellaires, la kératoplastie transfixiante (KT) et les recouvrements conjonctivaux [6]. Elles sont fonction de la localisation et de la taille de la perte de substance à traiter, de l'étiologie sous-jacente, ainsi que de l'expérience du chirurgien. L'objectif est la restauration d'une épaisseur cornéenne suffisante pour conserver l'intégrité oculaire. Toute installation chirurgicale doit être précautionneuse, pour éviter tout risque de perforation lors du champage, de la désinfection et de la pose du blépharostat. Les différentes techniques chirurgicales ne seront pas détaillées ici.