La réaction inflammatoire est une des composantes omniprésentes des infections de la surface oculaire et plus particulièrement de la cornée. Elle fait partie des mécanismes de défense et de réparation des différents tissus. Cependant, ces mécanismes peuvent entraîner des altérations majeures dans la structure et la transparence cornéennes. Le caractère avasculaire et très innervé de ce tissu donne souvent des tableaux dissociés par rapport à la réponse du tissu adjacent qui est la conjonctive. Les traitements anti-inflammatoires ou immunosuppresseurs vont donc être fréquemment utilisés dans la prise en charge des différents types d'affections à caractère inflammatoire, qu'il s'agisse de la cause principale ou d'une conséquence.

Nous n'aborderons pas dans ce chapitre les tissus (membranes amniotiques) ou les dérivés des liquides biologiques humains (collyres à base de produits sanguins) qui ont également des propriétés anti-inflammatoires reconnues. Les différentes classes à notre disposition, dans la pharmacopée, vont être brièvement développées ci-après.

Ces molécules font partie des agents médicamenteux dont l'efficacité anti-inflammatoire est l'une des plus puissantes et des plus importantes [1]. Leur mode d'action passe par la modulation d'expression génétique d'une série de protéines impliquées dans les mécanismes inflammatoires (action transcriptionnelle directe et indirecte, ainsi qu'une action sur la structure chromosomique) [1 , 2], mais également par des effets non génomiques d'action rapide [1]. Leur effet va donc être la constitution d'une vasoconstriction, d'une inhibition du chimiotactisme ainsi que la stabilisation des membranes des cellules inflammatoires. Les corticoïdes permettront ainsi d'inhiber l'action des cellules polynucléées, macrophages et lymphocytes.

Dans les pathologies de la cornée, leurs effets antifibrotiques et antiangiogéniques sont très souvent sollicités. Cette forte efficacité va malheureusement de pair avec de nombreux effets secondaires indésirables (réduction de la résistance aux infections virales mycotiques et bactériennes, réactivation virale herpétique, cataracte sous-capsulaire postérieure, hypertonie oculaire, retard de cicatrisation, ulcération, hypersensibilité, etc.) qui vont nécessiter une surveillance accrue et une prescription réfléchie de cette classe thérapeutique [3].

Le mode d'administration peut se faire de manière générale et/ou locale. La voie topique reste malgré tout la plus facile à manipuler et ne générera pas ou très peu d'effets secondaires systémiques. En revanche, l'utilisateur doit garder à l'esprit qu'à l'arrêt de ce traitement, un rebond du processus inflammatoire pourra être observé [4].

Le choix du traitement dépend de trois principaux facteurs : le pouvoir anti-inflammatoire, la concentration intratissulaire et la demi-vie de la molécule. Ainsi, une molécule peut avoir un effet anti-inflammatoire plus faible qu'une autre, mais une concentration supérieure. Les propriétés pharmacologiques du traitement devront toujours être gardées à l'esprit [4].

Les indications sont nombreuses dans les affections de la cornée : postopératoire des chirurgies réfractives; kératoconjonctivite allergique; kératoconjonctivite phlycténulaire; complications de blépharite postérieure, kératites herpétiques et zostérienne stromale et/ou endothéliale; complications de kératoconjonctivite épidémique virale, kératite interstitielle, d'ulcère immunitaire cornéen; traitement et prévention du rejet de greffe; brûlure chimique cornéenne; cicatrisation de kératite infectieuse bactérienne, etc. [3].

Les AINS représentent une alternative thérapeutique dépourvue des effets secondaires liés à l'utilisation des corticoïdes. Leur mécanisme d'action est essentiellement lié à l'inhibition de l'enzyme cyclooxygénase (COX) qui va bloquer la conversion de l'acide arachidonique en prostaglandine. Ces molécules ont de manière intrinsèque une pénétration intraoculaire modérée [4 , 5]. Elles doivent cependant être utilisées avec prudence en raison de leur potentielle toxicité cornéenne sur l'innervation, pouvant conduire à la nécrose aseptique dans de rares cas prédisposés [6-7-8-9-10-11]. De même, des saignements intraoculaires ont été rapportés en postopératoire [12].

Leur effet thérapeutique est essentiellement anti-inflammatoire et antalgique [13 , 14]. Les AINS induisent une insensibilité cornéenne transitoire. Ils sont également proposés dans la prévention du myosis peropératoire, la prévention et le traitement de l'inflammation après chirurgie du segment antérieur, la prévention et le traitement de l'œdème maculaire cystoïde du pseudophaque, la prévention et le traitement de l'inflammation après laser Nd:YAG et le traitement antalgique après photokératectomie réfractive (PKR). Leur utilisation peut se faire de manière isolée ou associée aux corticoïdes [15].

Le but de cette classe thérapeutique et d'agir essentiellement sur la réponse cellulaire de l'inflammation et de réduire l'utilisation des autres classes abordées précédemment, plus particulièrement les corticoïdes, dans le but de diminuer leur iatrogénicité. En ophtalmologie, les trois principales molécules utilisées sont la ciclosporine A , le tacrolimus et le lifitegrast .

La ciclosporine, par son action inhibitrice sur la calcineurine, bloque la prolifération et la différenciation des lymphocytes T, et diminue la production de cytokines et d'interféron gamma [16]. De concentration variant de 0,05 % à 2 %, son utilisation est largement répandue. Le laboratoire KOL propose le Ciclograft® (2 %) en autorisation temporaire d'utilisation (ATU) actuellement. Les autres préparations disponibles en France sont des préparations magistrales hospitalières. Sa tolérance est souvent correcte, malgré des sensations de brûlures à l'instillation. Des manifestations à type d'eczéma palpébral ou d'irritations oculaires ont été rapportées [3]. En raison du caractère immunosuppresseur, une réactivation des pathologies virales est possible [3]. Certaines récidives locales d'une lésion carcinomateuse ont été rapportées et doivent conduire à une contre-indication d'utilisation chez des patients ayant des antécédents carcinologiques.

Le tacrolimus (Talymus® 0,1 % collyre) est un autre inhibiteur de la calcineurine, également utilisable de façon topique en ophtalmologie. Son efficacité semble supérieure à celle de la ciclosporine [17-18-19-20]. Son utilisation prolongée augmenterait les risques de lymphome et de tumeur cutanée épidermoïde ou basocellulaire.

Le lifitegrast (Xiidra® Novartis), quant à lui, utilise une autre voie de modulation de la réponse immunitaire en inhibant le LFA1 (molécule d'adhérence de la famille des intégrines, présente à la surface des leucocytes) dans la régulation positive des lymphocytes et la sécrétion de cytokines [21]. Ces effets indésirables sont cependant similaires à ceux de la ciclosporine. La prescription de ces molécules est soumise en France à l'accès compassionnel et donc à la contrainte des ATU, nominatives ou de cohortes, en attendant une autorisation de mise en sur le marché (AMM).

Ces molécules ne sont pas utilisées dans ces indications pour leur effet antibactérien, mais bel et bien pour des actions anti-inflammatoires. Elles sont essentiellement représentées par deux classes : les tétracyclines et les macrolides.

Administrées par voie orale, à forte dose, les tétracyclines ont un effet antimicrobien bien connu; cependant, à des doses plus faibles, elles sont en capacité d'inhiber des cytokines pro-inflammatoires comme la MMP6 et la MMP9 [22 , 23]. Leur utilisation est majoritairement représentée par le traitement des blépharites postérieures avec atteinte cornéenne, en particulier pour traiter les rosacées. Les retards de la cicatrisation cornéenne sont également de bonnes indications. Leur prescription se fait sur le long cours et à faible dose. Cependant, une récente méta-analyse a conclu qu'il n'y avait pas suffisamment d'élément de preuve sur l'utilisation de cette classe d'antibiotiques oraux dans le traitement des blépharites [24].

Les macrolides sont la deuxième classe de molécules aux actions anti-inflammatoires démontrées. Leur administration est essentiellement réalisée par voie topique (azithromycine collyre). En raison de leur faible profil d'effets secondaires, ils sont très souvent utilisés chez l'enfant. L'utilisation par voie orale doit être réservée au patient résistant aux traitements anti-inflammatoires en raison des risques d'émergence de bactéries résistantes [4].

Les processus de cicatrisation cornéenne font intervenir des mécanismes inflammatoires [25]. La vitamine C a démontré ses effets de neutralisation des radicaux libres et sa capacité à inhiber les dommages entourant une lésion tissulaire. Plusieurs études ont montré l'implication de cette vitamine dans la génération de kératocytes sains, l'amélioration de la synthèse du collagène et l'inhibition de la néovascularisation [26 , 27]. Une action sur les cellules souches du limbe cornéen a également été avancée comme autre mécanisme d'action de l'acide ascorbique [28]. Certains auteurs ont aussi rapporté l'efficacité sur la transparence cornéenne de la vitamine C [28]. Celle-ci apparaît donc comme un outil supplémentaire pour contrôler les phénomènes inflammatoires rencontrés au niveau de la surface cornéenne associée à des risques d'amincissement et de perforation cornéenne.