Chapitre 56
L'œil sec : implication dans la chirurgie réfractive cornéenne
L'œil sec postopératoire est-il un réel problème en chirurgie cornéenne à visée réfractive?
La survenue d'une maladie de la sécheresse oculaire (MSO) est une complication redoutée de tous les opérateurs réalisant des actes de chirurgie réfractive cornéenne (CRC), qu'il s'agisse de PKR (photokératectomie réfractive) , de LASIK ( laser in situ keratomileusis ) ou de SMILE ( small incision lenticule extraction )/KLEX ( Keratorefractive lenticule EXtraction ) [1]. On sait que, globalement, le LASIK est, parmi ces trois types de CRC, le plus à risque de déclencher une MSO [2]. Son incidence passe de 85,4 % des cas à 1 semaine postopératoire à 59,4 % à 1 mois [3], puis 20 % à 30 % entre 6 et 12 mois [4] et enfin 5 % à 10 % à 2 ans ou plus [5]. Ces chiffres soulignent combien la MSO ne peut pas être négligée par les chirurgiens; celle-ci est d'ailleurs responsable de près de 20 % des cas d'insatisfaction des patients [4]. Dans ce contexte particulier, la MSO s'associe souvent à, ou se complique de douleurs neuropathiques (identifiées dans 68 % des cas dans une série [6]), avec comme facteurs de risque particuliers les maladies neuropsychiatriques ou auto-immunes, l'existence de douleurs fonctionnelles extraoculaires et l'hypothyroïdie [7].
De façon plus globale, les populations et situations à risque de développer une MSO post-CRC sont les femmes et/ou les patients âgés [8-9-10], ceux atteints de myopies importantes [9 , 11], certaines maladies auto-inflammatoires (intestinales [12] ou collagénoses [1]), la mucoviscidose [13], le port de lentilles depuis de longues années [14], le diabète [14], la prise d'isotrétinoïne [15]. Inversement, les patients opérés en chirurgie cornéenne réfractive déjà atteints de MSO avant la chirurgie (environ 15 % des cas [3]) présentent un risque de 25 % de résultats optiques sous-optimaux à court/moyen terme selon certains [4] (résultats cependant contestés par d'autres [14 , 16]). Il est aussi largement reconnu que la MSO a de grands risques de s'aggraver en période postopératoire [3 , 14], ce qui peut faire remettre en question l'idée de pratiquer la chirurgie si le terrain est jugé par trop défavorable. La MSO préopératoire est par ailleurs un facteur de risque de régression dans les chirurgies myopiques [17]. Une étude de 2011 estimait déjà que la découverte d'une MSO en consultation préopératoire représentait 5 % des causes d'abandon du projet d'opérer [18]. Cette proportion est probablement plus importante désormais en raison de la sensibilisation des chirurgiens à cet écueil.
La prise en charge thérapeutique de la MSO induite ou aggravée par la CRC repose sur le choix des traitements adaptés aux mécanismes pathogéniques. Ils sont de plusieurs ordres, évidemment intriqués selon le principe du cercle vicieux déjà décrit [19].
- L'instabilité des larmes est à la fois le signe indispensable à rechercher devant toute suspicion de MSO et un des éléments majeurs dans ce contexte postopératoire [3]. Elle est d'ailleurs moins affectée dans les interventions de type SMILE/KLEX qu'après LASIK, et même après femto-LASIK versus découpe mécanique au microkératome [20].
- Une perte de cellules caliciformes a été identifiée dans les suites d'une CRC, à la fois par phénomène inflammatoire et par l'action mécanique de système chirurgical [3]. Elle est là encore moins importante après femto-LASIK qu'après découpe au microkératome [20].
- La réduction de la sécrétion lacrymale est un autre élément marquant [3 , 21]. Elle est très classique dans les trois premiers mois postopératoires, puis a tendance à se normaliser en 9 mois, voire plus longtemps chez les anciens porteurs de lentilles [22]. Elle est moins altérée après PKR que LASIK [2].
- L'altération des nerfs cornéens, inhérente au procédé chirurgical, est probablement le point central du développement (ou de l'aggravation) d'une MSO après CRC, chacun des deux phénomènes aggravant l'autre [23]. On sait qu'il existe d'ailleurs une inflammation neurogène de la surface oculaire dans les suites opératoires [24]. Ces altérations sont moindres après PKR qu'après LASIK, et elles sont inversement corrélées à la sécrétion de NGF ( nerve growth factor ) dans les larmes en postopératoire immédiat [25]. De même, elles sont moins fréquentes après SMILE/KLEX qu'après LASIK [26- 27- 28], avec là encore différents profils de cytokines inflammatoires à la surface de l'œil [29]. Les différences de taille d'incision expliquent probablement ces données, et il a même été montré que la position du volet du LASIK influe sur le degré de MSO postopératoire et la vitesse de récupération nerveuse [30- 31- 32]. Ces techniques permettent toutefois des résultats cliniques similaires à long terme, notamment réfractifs [33 , 34].
- Enfin, l'incision de la CRC est suffisante pour induire la sécrétion de médiateurs de douleurs, comme le CGRP ( calcitonin gene-related peptide ), ce qui participe à l'exacerbation de l'inconfort normalement lié à la MSO [35] et, à terme, aux douleurs neuropathiques.
Grands principes de prise en charge de la MSO en contexte de chirurgie réfractive cornéenne
Comme souvent en médecine, il est plus efficace de dépister une situation que de la subir une fois aggravée. La découverte d'une MSO chez un candidat ne contre-indique pas formellement la chirurgie, car il est souvent possible d'y remédier, au moins partiellement [8]. Lorsque la MSO est découverte après l'intervention, il est urgent de la traiter pour réduire l'inconfort, optimiser la récupération visuelle et finalement réduire le risque d'insatisfaction du patient, mais cette prise en charge s'inscrit dans la durée [8]. Cette prise en charge repose sur les outils habituels du traitement de la MSO, mais en gardant à l'esprit la pathogénie particulière de l'œil sec dans ce contexte.
Collyres
Larmes artificielles
Les larmes artificielles (LA) sont la base de tout traitement de MSO [36], mais si tous les sous-types peuvent a priori être utilisés dans cette indication, seuls certains (en général des polymères aux propriétés mucomimétiques) ont fait l'objet de publications spécifiques. Parmi les dérivés de la cellulose, un collyre à l'hypromellose s'est avéré moins efficace qu'un produit à base de carmellose [37], la combinaison de ce dernier avec des osmoprotecteurs étant synergique pour la protection de la surface oculaire [38], de même que la combinaison de carmellose avec une solution d'acide hyaluronique (AH) améliore en outre les résultats visuels postopératoire [39]. La combinaison d'AH et de tréhalose (osmoprotecteur) a aussi été jugé efficace [40], comme la combinaison d'AH avec le diquafasol (un agoniste purinergique qui stimule la sécrétion mucinique et lipidique) [41-42-43]. Le diquafasol seul semble d'ailleurs avoir un intérêt dans cette indication [1 , 44]. Les AH ont aussi été combinés avec succès avec d'autres approches, comme la lumière intense pulsée ( intense pulsed light [IPL]) et les masques palpébraux chauffants [45]. Enfin, les polymères de guar, comme l'HP-Guar ont été comparés favorablement aux AH dans cette indication [46], comme dans d'autres situations postopératoires [47].
Collyres anti-inflammatoires
Les collyres anti-inflammatoires ont une place logique dans l'arsenal des MSO post-CRC. L'utilisation de corticoïdes a été suggérée par certains [48], sans toutefois d'essais cliniques publiés dans cette indication particulière. Comme dans toute MSO, la prescription de corticoïdes forts, type dexaméthasone ou prednisone, n'est pas adaptée compte tenu de la chronicité de l'affection, mais des molécules très bien tolérées (comme l'hydrocortisone) pourraient y trouver une place, au moins pour réduire l'inflammation génératrice de MSO, pendant quelques semaines à mois. La ciclosporine, un inhibiteur de la calcineurine bloquant l'activation des lymphocytes T, est une alternative intéressante déjà validée dans la MSO en général, avec des concentrations de 0,05 à 0,1 %, et des résultats positifs ont aussi été enregistrés de façon reproductible dans les MSO post-CRC, en général en association avec des LA [49-50-51-52-53]. Une étude a même comparé l'instillation isolée de ciclosporine aux LA seules, avec des résultats similaires sur la MSO, mais meilleurs sur l'acuité visuelle [50]. Les inhibiteurs des métalloprotéases, indiqués dans les déficits de réparation épithéliale et la MSO, pourraient aussi logiquement participer à une meilleure récupération de la surface en période postopératoire [48], mais aucune étude clinique n'a été publiée à ce sujet.
Collyres contenant des facteurs de croissance
Les collyres contenant des facteurs de croissance apportent les éléments favorisant la cicatrisation épithéliale et nerveuse, ce qui est un double avantage, puisqu'il s'agit ici de traiter une MSO dans le cadre d'une cicatrisation post-chirurgicale. Les collyres de sérum autologue à 20 % sont plus efficaces à 1 et 3 mois sur l'épithéliopathie cornéenne et à 6 mois sur le temps de rupture des larmes que de simples LA, avec même in fine de meilleurs scores qu'en préopératoire [54].
D'autres types de préparations topiques, comme les solutions de plasma autologue enrichies en facteur de croissance ou en plaquettes, pourraient avoir des propriétés similaires compte tenu de leur efficacité dans d'autres types d'atteintes cornéennes [55-56-57], mais peu de données sont actuellement disponibles dans les MSO post-CRC, sinon une étude montrant la supériorité par rapport à des LA conventionnelles dans la MSO post-LASIK [58].
Des préparations industrielles contenant un ou plusieurs facteurs de croissance bien choisis seront probablement dans l'avenir des solutions de choix. Des résultats encourageants ont déjà été observées sur des MSO post-CRC expérimentales avec l'ILGF-1 ( insulin-like growth factor 1 ) [59] ou le NGF [60 , 61].
Collyres antalgiques
Dans l'avenir, les collyres antalgiques trouveront probablement une indication majeure dans ce contexte de MSO post-CRC. Ils ne doivent pas être confondus avec les collyres anesthésiques, dont on sait le danger à les instiller de façon répétée (altération rapide et majeure des nerfs cornéens). Le principe repose sur le blocage des canaux ioniques des récepteurs à la douleur cornéenne, en particulier TRPV1 et TRPM8, qui sont impliqués dans la genèse des douleurs neuropathiques cornéennes [62]. Les études sont encore essentiellement expérimentales [63 , 64], avec quelques premiers essais chez l'homme [65].
Interventions mécaniques
La réduction du drainage des larmes est un moyen simple et efficace d'augmenter la quantité de larmes précornéennes, à condition que la composante inflammatoire ne soit pas (ou plus) prépondérante dans la MSO à traiter. La solution la plus simple est de mettre en place des bouchons méatiques résorbables en quelques jours à semaines (généralement en collagène d'origine animale) ou restant en place quelques mois (silicone, hydrogel, acrylique). Dans le cadre des MSO post-CRC, leur pose peut améliorer la qualité optique du front d'onde (à 1 mois de la pose, dans une étude contrôlée) [66] et réduit les symptômes de MSO, mais sans effet majeur sur les signes objectifs, ni sur l'acuité visuelle (après 3 ou 6 mois de port postopératoire) [67 , 68].
Une alternative peut être l'injection de toxine botulinique dans le muscle orbiculaire juste en dessous du méat lacrymal inférieur, pour créer un ectropion méatique (moindre résorption des larmes) qui dure environ 4 mois. Elle a été jugée plus efficace sur les signes et symptômes de MSO post-LASIK que les bouchons et les LA dans une étude randomisée sur 60 patients [69].
La protection de l'équilibre de la cornée récemment opérée peut aussi, théoriquement, passer par le port de lentilles sclérales , dont l'efficacité est reconnue dans d'autres causes de MSO sévères. Une publication a rapporté l'intérêt de la technologie PROSE ( Prosthetic Replacement of the Ocular Surface Ecosystem ; lentilles en polymère fluorosilicone-acrylate perméable aux gaz, fabriquées sur mesure) dans quelques rares cas de MSO post-LASIK [70].
Par l'effet décongestionnant sur les glandes de Meibomius, dont on sait que l'inflammation peut être consécutive à celle de la surface oculaire, diverses techniques de massage des paupières à chaud ont été proposées dans la MSO post-CRC. Celles-ci ont permis une amélioration du dysfonctionnement meibomien sous-jacent chez des patients atteints de MSO persistant 12 mois après une CRC [71], avec plus d'efficacité dans les suites d'une PKR que d'un LASIK [72]. Le début d'un traitement mécanisé avant la chirurgie semble d'ailleurs ajouter à l'efficacité, avec une plus grande réduction des marqueurs pro-inflammatoires dans les larmes en postopératoire [73]. De façon moins technique et moins dispendieuse, l'application de simples compresses chaudes ou d'un dispositif de masque chauffant électrique associée à des exercices de clignement forcés peut aussi participer à améliorer la situation [74].
Traitements par voie orale
Les suppléments alimentaires riches en huiles désaturées (oméga 3) sont un traitement adjuvant reconnu dans la MSO [77 , 78], grâce à leurs propriétés anti-inflammatoires, même si certaines études n'ont pas été concluantes [79]. Dans le cadre des MSO post-CRC expérimentales, ils facilitent la régénération épithéliale en combinaison avec le NGF [80] ou avec le PEDF ( pigment epithelial-derived factor ) [81], et leur ingestion chez l'homme dans la MSO post-LASIK a augmenté la sécrétion, mais pas la stabilité lacrymale [82].
Comme en application topique, certains antibiotiques ont des propriétés anti-inflammatoires intéressantes dans la MSO par l'inhibition des métalloprotéases. Les cyclines per os ou certains macrolides pourraient trouver ici une application, suggérée par certains [48], mais sans données publiées jusqu'à présent dans ce cadre très précis.
Les médicaments employés pour traiter les douleurs neuropathiques représentent un outil potentiellement majeur dans le traitement des formes hyperalgiques de MSO post-CRC. Les ligands des récepteurs α2δ des canaux calciques des membranes neuronales (prégabaline et gabapentine) ont d'abord fait l'objet d'un essai infructueux dans cette indication [83], mais un autre essai en traitement court de 15 jours postopératoires a permis de réduire les douleurs une semaine après le geste sans effet délétère sur la repousse des terminaisons nerveuses intracornéennes [84]. Les antidépresseurs tricycliques, aussi indiqués à faible dose dans les douleurs neuropathiques, ont été utilisés avec succès dans cette indication [85]. L'avenir permettra probablement de préciser la place de ces divers traitements des douleurs chroniques dans ce champ d'application.
Autres interventions thérapeutiques adjuvantes
L'acupuncture est une des options non pharmacologiques dans la prise en charge des douleurs neuropathiques [86 , 87]. Une étude randomisée fondée sur 3 séances hebdomadaires pendant 4 semaines a montré une amélioration des scores de qualité de vie à 5 semaines, mais les faibles effectifs ne permettaient pas d'analyser l'effet sur les signes objectifs de MSO [88]. Dans le même ordre d'idée, les techniques de stimulations électriques transcutanées (TENS) pourraient logiquement avoir un intérêt en la matière, mais il n'y a pas encore de données publiées. Enfin, signalons les autres stratégies de prise en charge des douleurs chroniques, dont les thérapies cognitives comportementales, l'hypnose, la méditation en pleine conscience, mais qui là encore n'ont pas fait l'objet d'une évaluation dans ce type d'indication.
Points forts
- L'œil sec est une contre-indication relative de fréquence non négligeable à la prescription de chirurgie réfractive cornéenne. C'est aussi un effet secondaire inévitable, bien que temporaire.
- Le dépistage des patients à risque permet d'éviter des complications et de l'insatisfaction en postopératoire.
- La prise en charge de l'œil sec induit doit être efficace et volontaire pour limiter la durée et le retentissement du dysfonctionnement.
- Les bouchons méatiques sont particulièrement efficaces pour améliorer la composante aqueuse du film lacrymal.
- La prise en charge agressive des dysfonctions meibomiennes et celle de la micro-inflammation de la surface sur le long cours sont les clés du succès.
- L'information préopératoire exhaustive et l'adhésion du patient en postopératoire sont des éléments primordiaux pour un cheminement serin de la phase de cicatrisation, inévitable après toute chirurgie réfractive cornéenne.
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