La mitomycine C (MMC) est un antibiotique de la famille des quinolones qui se lie de manière covalente à l'ADN. Cet agent alkylant produit par une bactérie, le Streptomyces caespitosus , inhibe la synthèse d'ADN et la prolifération cellulaire, et à forte concentration, il bloque la synthèse d'ARN et des protéines [1].

Le 5-fluorouracile (5-FU) est un médicament appartenant à la classe des antimétabolites. Analogue de la pyrimidine, il est métabolisé dans la cellule comme les nucléotides endogènes et transformé en métabolites cytotoxiques qui seront incorporés dans l'ADN et l'ARN. Il inhibe ainsi la synthèse d'ADN et empêche également la transcription d'ARN, induisant l'arrêt du cycle et l'apoptose cellulaire [2].

Le ptérygion est une tumeur bénigne fibrovasculaire du limbe conjonctivo-cornéen qui empiète progressivement sur la cornée pour envahir ses couches superficielles. Sa physiopathologie est associée à l'exposition aux UV et, pour certains, à la présence du papillomavirus humain [3]. Son invasivité est liée à la présence de myofibroblastes et de cellules vasculaires endothéliales activées [4].

Le 5-FU à la dose de 25 mg/ml a été utilisé en application unique peropératoire, comme la MMC, avec des résultats mitigés. Les chirurgies laissant la sclère à nu donnaient des résultats meilleurs en cas d'utilisation de MMC, alors que l'issue de celles associant une autogreffe conjonctivale était comparable avec le 5-FU ou la MMC [5 , 15]. Des investigations ont démontré que l'injection hebdomadaire de 0,1 à 0,2 ml (2,5-5 mg) de 5-FU dans le ptérygion au niveau de sa tête réduisait l'inflammation et le faisait régresser. Deux injections à une semaine d'intervalle de 5 mg de 5-FU se sont aussi avérées plus efficaces qu'une injection unique de 30 mg de triamcinolone 20 mg. L'injection de 5-FU s'est montrée sûre et efficace pour améliorer l'aspect esthétique, arrêter la progression et, quelquefois, permettre la régression d'un ptérygion récidivant, diminuer les rougeurs conjonctivales et la sécheresse oculaire. En revanche, il n'y avait pas d'effet significatif sur l'astigmatisme [6 , 16-17-18-19-20].

L'avènement de la chimiothérapie topique au moyen de collyres au cours des années 2000 a amélioré radicalement le pronostic des néoplasies de la surface oculaire. Il existe actuellement deux principales indications.

Certaines pathologies cornéennes se caractérisent par une fibrose qui altère la vision. C'est le cas du haze qui est une réaction inflammatoire stromale antérieure compliquant certaines photokératectomies réfractives (PKR) au laser Excimer, en général dans le mois qui suit. Le haze peut ne pas régresser et se transformer en cicatrice fibreuse. La réaction fibreuse est la conséquence d'une activation des kératocytes du stroma antérieur en myofibroblastes. Ces myofibroblastes ont des propriétés de prolifération et de synthèse de matrice extracellulaire opaque accrues à l'origine d'une perte de la transparence cornéenne. La MMC prévient la transformation des kératocytes en myofibroblastes et diminue la réponse fibreuse du stroma cornéen [1 , 17 , 18].

Les pathologies couramment traitées par photokératectomie thérapeutique (PKT) comprennent la dystrophie de Reis-Bücklers, la dystrophie granulaire (fig. 57-1 ), la dystrophie maculaire, la dégénérescence nodulaire de Salzmann, les nodules du kératocône et les cicatrices stromales antérieures [30]. La PKT seule est associée à un risque de récidive de 47 % des yeux atteints de dystrophie de Reis-Bücklers, de 23 % des yeux atteints de dystrophie cornéenne granulaire, de 14 % des yeux atteints de dystrophie de grillagée, de 14 % des yeux atteints de dystrophie cornéenne maculaire et de 15 % des yeux avec dégénérescence nodulaire de Salzmann [31 , 32]. En raison de la fréquente récidive de ces pathologies cornéennes, la PKT avec l'utilisation supplémentaire de MMC a été utilisée.

Une micro-éponge imbibée de MMC à 0,02 % est appliquée à la fin de l'intervention pour une durée de 12 à 120 secondes. La durée de contact dépend théoriquement de l'importance du tissu à retirer, mais des études expérimentales ont démontré que les applications courtes sont aussi efficaces que les longues [19-20-21]. Un rinçage cornéen abondant avec une solution saline de type BSS est enfin nécessaire.

Les complications du LASIK à type de volet incomplet ou perforé ( button hole ), le traumatisme du volet, et d'invasion épithéliale sont à l'origine de fibrose secondaire à l'interface épithélium-stroma [33]. Lors du traitement de ces complications, l'application peropératoire de MMC peut prévenir ou diminuer la fibrose postopératoire. Dans le cas où la correction de l'amétropie doit être réalisée, la MMC est appliquée après le traitement de surface en mode PKR par-dessus le volet [33-34-35-36].

L'invasion épithéliale est une complication rare de la chirurgie LASIK dans laquelle les cellules épithéliales prolifèrent entre le capot de LASIK et le lit stromal sous-jacent [37]. Wilde et al. [38] ont rapporté des résultats encourageants lors de l'utilisation de MMC dans des cas d'invasion épithéliale récalcitrante post-LASIK. Quatre yeux ont été traités avec de l'alcool à 70 % suivi de 0,02 % de MMC, à la fois sur le lit stromal et sur le capot, après débridement mécanique des cellules épithéliales. Le volet a ensuite été fixé à l'aide de colle de fibrine. Pour tous les yeux, l'acuité visuelle s'est améliorée et aucune récidive n'a été observée [38]. Taneri et al. ont rapporté un cas de LASIK perforé qui a développé une invasion épithéliale. Dans ce cas, la PKT a été réalisée avec application de 0,02 % de MMC sur le stroma cornéen pendant 1 minute. Après le traitement, aucune récidive n'a été observée [39]. Dans un autre cas, une invasion épithéliale grave post-LASIK a été traitée par amputation du capot de LASIK suivie d'une PKT et de MMC à 0,02 % pendant 2 minutes. Dans ce cas, l'acuité visuelle globale s'est améliorée et aucune complication n'a été observée [40]. Dans tous ces rapports, il n'est pas clair dans quelle mesure la MMC a évité la récidive de l'invasion épithéliale, mais elle a très probablement diminué le haze cornéen ou les fibroses ultérieures.

La MMC est également utilisée en prévention primaire du haze après PKR pour les myopies fortes ou les retraitements. L'usage de cet antimitotique est controversé et nécessite un consentement éclairé du patient. Si certains chirurgiens recourent systématiquement à la MMC lors des traitements laser de surface, d'autres la réservent aux photoablations de plus de 70 μm (myopies supérieures à 5 D). Une méta-analyse récente de 3536 yeux a démontré que la MMC aide à réduire le haze post-PKR à apparition précoce et tardive. Quelques-uns, minoritaires, mettent en avant une incertitude concernant la sécurité à long terme de cet agent alkylant, et limitent son utilisation à la prévention secondaire des fibroses cornéennes. Ils s'appuient sur des études en laboratoire montrant une diminution importante de la densité des kératocytes du stroma antérieur, qui peut parfois même être dépourvu de cellules en certains endroits, pendant de nombreux mois ou années après l'application de MMC [41 , 42].

Des études semblent indiquer que l'utilisation de MMC à 0,02 % permet de diminuer le risque de régression après correction d'une forte myopie par PKR associée à l'utilisation de MMC [44-45-46]. Les études à long terme montrent le plus souvent aussi des résultats réfractifs similaires entre les groupes traités et non traités. Le risque tardif de baisse de la densité cellulaire endothéliale et la faible incidence du haze chez les patients traités en PKR ne poussent pas à légitimer la prophylaxie primaire systématique pour de petites amétropies [29 , 34 , 47-48-49]; ce point reste néanmoins toujours discuté.

L'invasion épithéliale de chambre antérieure est une complication d'un traumatisme oculaire ou d'une intervention chirurgicale dans laquelle les cellules épithéliales pénètrent dans la chambre antérieure et prolifèrent sur le tissu intraoculaire [50]. La plupart des cas d'invasion épithéliale intracamérulaire surviennent après un traumatisme ou une chirurgie intraoculaire telle qu'une phacoémulsification, une kératoplastie pénétrante ou une kératoplastie lamellaire [51-52-53]. De rares cas ont été rapportés après une ponction de chambre antérieure ou l'ablation d'un ptérygion [50]. Un cas sévère après trabéculectomie a été également été rapporté [54]. Une revue de la littérature sur 30 ans de publications d'invasion épithéliale de chambre antérieure a constaté que 82 % des cas se présentaient dans l'année suivant la chirurgie intraoculaire [50].

Plusieurs rapports ont noté une utilisation réussie de 5-FU en injection intracamérulaire [55-56-57-58-59]. La MMC a été utilisée pour traiter une invasion épithéliale kystique de chambre antérieure après chirurgie de la cataracte [60]. Ce liquide kystique de la croissance épithéliale a été aspiré, puis une solution de 0,0002 mg/ml de MMC a été injectée dans la lésion et laissée là pendant 5 minutes; après quoi, la MMC a été éliminée du kyste avec une solution saline de type BSS. La taille du kyste a diminué et la vision s'est améliorée, mais les auteurs ont noté que cette procédure devait être réalisée avec beaucoup de prudence en raison des complications à haut risque si la MMC s'infiltrait dans la chambre antérieure.