Contactologie de cornées pathologiques (hors kératocône)
M.-C. Trone, V. Madariaga, E. Tournaire
Introduction
Au-delà des indications cosmétiques, les lentilles de contact peuvent être un outil précieux dans la prise en charge des cornées pathologiques, tant pour leur rôle protecteur que pour la réhabilitation visuelle [1-2-3]. Leur utilisation peut donc avoir deux objectifs :
antalgique. Les lentilles souples thérapeutiques ou les lentilles sclérales protègent la cornée et favorisent la cicatrisation épithéliale dans le cadre de la prise en charge des dystrophies et des dégénérescences cornéennes induisant des érosions cornéennes (dystrophie microkystique de Cogan, dystrophies granulaires, dégénérescence de Salzmann, etc.);
optique. Les lentilles rigides cornéennes, cornéosclérales et sclérales permettent d'améliorer l'acuité visuelle et/ou de temporiser le recours à une greffe dans le cadre de dystrophies ou de déformations cornéennes responsables d'astigmatismes irréguliers (ectasie cornéenne primitive ou secondaire, astigmatismes irréguliers post-traumatiques ou post-kératoplastie transfixiante, taies cornéennes, post-kératotomie radiaire, dégénérescence marginale pellucide, etc.).
Lentilles souples
Lentilles souples pansement
Dans ce type d'adaptation, la lentille souple a pour but de protéger la cornée, en particulier l'épithélium cornéen, et d'avoir un effet analgésique quasi immédiat à la pose. Les lentilles souples, sur des cornées pathologiques, sont utilisées à but thérapeutique uniquement (fig. 58-1
Fig. 58-1Ulcération cornéenne chronique chez un patient glaucomateux présentant un néovaisseau choroïdien du myope fort nécessitant des injections intravitréennes d'anti-VEGF itératives.La bulle de filtration de son œil droit s'est perforée au décours d'une injection intravitréenne, ayant nécessité une greffe de membrane amniotique humaine. Par la suite, face à une hypertonie oculaire réfractaire à tout traitement, un cyclo-affaiblissement a été réalisé. Au décours de cette intervention est survenue une décompensation cornéenne avec des ulcérations à répétition (a). Une adaptation en verre scléral a été tentée, mais face à des difficultés de manipulation, une lentille thérapeutique a été mise en place, permettant, associée à l'instillation de collyre de sérum autologue et de lubrifiant, une cicatrisation cornéenne. Six mois après le cyclo-affaiblissement, un sevrage de la lentille a pu être envisagé (b).
), en tant que lentilles pansement, notamment lors d'érosions ou d'ulcères cornéens à répétition, comme dans la dystrophie de Cogan, qui peut se compliquer d'ulcérations cornéennes. On utilise alors des lentilles ayant l'agrément pour un port permanent, c'est-à-dire des lentilles souples en silicone-hydrogel dites « pansement», à très haute perméabilité à l'oxygène.
La lentille est le plus souvent portée en port permanent ou continu (24 heures/24) et est renouvelée régulièrement en fonction de la pathologie cornéenne (8 à 30 jours selon les marques). Il est conseillé de noter le numéro de lot de la lentille posée (dans un souci de traçabilité) et d'y associer un collyre antibiotique, surtout dans des situations de port prolongé. Ces lentilles pansement peuvent être associées à d'autres thérapeutiques : lubrifiants, bouchons méatiques, etc. Les adaptations sont le plus souvent sans particularité et les lentilles sont généralement prescrites sans puissance, au moins initialement. En effet, la mesure de la réfraction est difficile sur ces cornées qui présentent des altérations épithéliales importantes.
C'est la prévention des complications infectieuses qui reste l'enjeu majeur de ce type d'adaptation et nécessite donc une surveillance médicale étroite.
Lentilles souples prothétiques
Bien que colorées, les lentilles souples prothétiques ne doivent pas être confondues avec les lentilles cosmétiques, dont l'unique rôle est de modifier la couleur de l'iris à visée esthétique. Elles peuvent être proposées aux patients souffrant de pathologies oculaires uni- ou bilatérales souvent graves, congénitales ou acquises, nécessitant une amélioration ou un masquage de l'aspect de l'œil. Les pathologies cornéennes pourvoyeuses de taie cornéenne étendue sont une excellente indication, lorsque le patient exprime une souffrance psychologique en lien avec l'aspect esthétique modifié de son œil (fig. 58-2
Fig. 58-2Cornée « porcelaine» (a) adaptée avec une lentille prothétique à iris marron et pupille noire occultante (b).
). L'adaptation est comparable à celle d'une lentille souple.
La couleur est choisie sur un nuancier de couleur fourni par chaque laboratoire. Tous les paramètres sont personnalisables (diamètre de l'iris peint, couleur, diamètre de la pupille, pupille occultante ou claire si l'œil est voyant, etc.). Il existe également des lentilles peintes sur mesure à partir de la photographie de l'œil controlatéral. Le plus souvent, ces lentilles sont à renouvellement annuel et nécessitent un entretien par un système oxydant afin de ne pas dénaturer la couleur. Peu perméables à l'oxygène, elles sont en port diurne strict, et nécessitent de la part du porteur de la minutie et le respect des règles d'hygiène, pour éviter la survenue de complications, notamment infectieuses. Le patient doit être prévenu du coût avant de débuter la fabrication, car ces lentilles ne sont – sauf cas exceptionnels – pas prises en charge.
Lentilles rigides cornéennes
Ce sont les lentilles de première intention chez les patients avec une cornée pathologique et une baisse d'acuité visuelle non améliorable en lunettes. L'amélioration visuelle avec le port de ces lentilles est liée au ménisque des larmes, la couche de larmes située entre la lentille rigide perméable aux gaz (LRPG) et la cornée. Il s'agit d'une entité optique à part entière qui compense l'astigmatisme de la face antérieure de la cornée, et peut ainsi combler les perturbations dioptriques d'une cornée irrégulière en remplissant les irrégularités de surface. Ainsi, une adaptation avec des lentilles rigides cornéennes peut permettre une réhabilitation visuelle chez un patient souffrant d'une pathologie cornéenne, pourvoyeuse d'un astigmatisme irrégulier sans opacité centrale majeure.
En présence d'une cornée pathologique peu déformée, il est possible d'essayer en première intention des LRPG sphéro-asphériques ou des LRPG tricourbes, quadricourbes ou multicourbes (fig. 58-3
Fig. 58-3Plaie cornéosclérale responsable d'une iridodialyse et d'une aphaquie.La topographie cornéenne (Casia-2, EBC Europe®) montre une déformation irrégulière de la face antérieure de la cornée (a). Équipement avec une LRPG tricourbe torique interne (b, c) qui permet une amélioration de son acuité visuelle mono- et binoculaire.
). En cas d'échec des lentilles précédentes ou en présence d'une déformation cornéenne irrégulière en lien avec une taie, une plaie, un astigmatisme irrégulier post-kératoplastie transfixiante, des kératotomies radiaires ou une ectasie post-LASIK, il est possible d'avoir recours à des LRPG de géométrie spéciale : LRPG multicourbes de grand diamètre, LRPG à géométrie inversée adaptées aux cornées oblates. Il est indispensable d'être particulièrement vigilant en cas de rééquipement sur taie cornéenne post-abcès de cornée, et de bien rappeler la nécessité de respecter les règles d'entretien et de manipulation.
Les lentilles rigides cornéennes sont moins onéreuses, permettent une meilleure oxygénation cornéenne et sont de manipulation plus aisée que les lentilles rigides cornéosclérales ou sclérales. Cependant, le confort de port peut être plus difficile à obtenir. En cas d'inconfort persistant avec une lentille bien adaptée qui remonte l'acuité visuelle, il est possible de proposer un piggy-back avec des lentilles souples journalières en silicone hydrogel.
Lentilles cornéosclérales
Ces lentilles de grand diamètre à appui cornéoscléral sont principalement utilisées dans un but de réhabilitation visuelle, surtout en présence d'astigmatismes irréguliers lorsque le port de LRPG n'est pas toléré [4] (fig. 58-4,
Fig. 58-5Traumatisme oculaire sévère chez un patient monophtalme de 59 ans avec séquelles de projection de multiples corps étrangers cornéens.Une lentille cornéosclérale a permis une réhabilitation visuelle de 3 à 6/10es.
).
Lentilles sclérales
Ce sont des lentilles rigides de grand diamètre passant en pont au-dessus de la cornée, sans aucun contact avec celle-ci (fig. 58-6
Fig. 58-6OCT de segment antérieur (Casia-2, EBC Europe®) montrant la lentille sclérale passant en pont au-dessus de la cornée.
). L'interface liquidienne, entre la face postérieure de la lentille et la cornée, a un rôle protecteur pour la surface ainsi qu'un rôle dans la réhabilitation visuelle [5-6-7-8]. L'interface liquidienne permet de « gommer» les irrégularités cornéennes source de mauvaise acuité. L'épaisseur de cet espace liquidien, associé au grand diamètre des lentilles sclérales, permet la correction optique de plus fortes irrégularités cornéennes que les lentilles rigides cornéennes. En outre, cet espace liquidien entre la lentille et la cornée a un impact positif sur la trophicité et la cicatrisation de l'épithélium cornéen.
Il est conseillé de remplir la lentille sclérale avec du sérum physiologique sans conservateur et sans acide borique, afin d'éviter une toxicité cornéenne. Le port des lentilles sclérales peut être associé à d'autres thérapeutiques : lubrifiants, bouchons méatiques, ciclosporine, sérum autologue. En raison des risques d'hypoxie, la durée de port doit être limitée, et un port permanent, notamment nocturne, est fortement déconseillé. De plus, le risque infectieux n'est pas non plus négligeable par rapport aux lentilles rigides cornéennes.
Chez certains porteurs, la manipulation peut parfois être compliquée. L'éducation et l'encadrement des patients aux manipulations et à l'entretien des lentilles sont primordiaux pour une adaptation réussie.
Les lentilles sclérales sont un excellent outil thérapeutique dans les cornées pathologiques si l'indication est bien posée, notamment après échec des thérapeutiques de première ligne, et si leur adaptation est bien encadrée (fig. 58-7,
Fig. 58-7Récidive de dystrophie de Groenouw avec irrégularités cornéennes topographiques (Casia-2, EBC Europe®) (a) 12 ans après une kératoplastie lamellaire antérieure profonde, limitant l'acuité visuelle à 1/10e.Après échec d'une lentille rigide cornéenne pour instabilité, une lentille sclérale (b) permet de récupérer une acuité visuelle à 7/10es.
Fig. 58-8a, b. Pemphigoïdes oculaires cicatricielles sévères, avec insuffisance limbique, conjonctivalisation cornéenne et symblépharons, équilibrées et « stabilisées» par le port de lentilles sclérales en association avec de la ciclosporine® à 2 % et un traitement général par Cellcept®.
).
Conclusion
Pour la prise en charge des cornées en 3D (dystrophies, dégénérescences et déformations), on dispose d'un arsenal thérapeutique important en contactologie, de la lentille souple pansement au verre scléral. En fonction des cas, ces lentilles vont participer à l'amélioration de la qualité visuelle et/ou au traitement de la surface oculaire. Il est primordial de bien poser les indications, d'encadrer la manipulation et d'effectuer un suivi régulier.
Points forts
Il existe un grand nombre de géométries de lentilles de contact utilisables sur une cornée pathologique : souples, rigides cornéennes, rigides cornéosclérales, ou rigides sclérales.
La lentille est choisie en fonction de la pathologie cornéenne et de l'indication de l'adaptation : optique et/ou préservation de la surface oculaire.
Ces adaptations sur des cornées fragiles sont médicales et doivent être réalisées par un ophtalmologiste.
Bibliographie
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