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Chapitre 62

Photokératectomie thérapeutique

N. Bouheraoua, M. Chouraqui, A. Benlarbi, V. Borderie

Introduction

La photokératectomie thérapeutique (PKT) est une technique de chirurgie réfractive utilisée pour traiter différentes pathologies cornéennes. Introduite dans les années 1980, la PKT utilise un laser excimère à 193 nm pour ablater les couches superficielles de la cornée, ce qui permet de corriger des anomalies telles que les dystrophies cornéennes, les cicatrices post-traumatiques, et d'autres irrégularités épithéliales qui peuvent altérer la vision [1 , 2].

Il existe principalement deux approches de la PKT : la PKT dite conventionnelle et la PKT dite topoguidée (ou aberroguidée). La PKT conventionnelle est utilisée pour les traitements standard où l'ablation est fondée sur des paramètres fixes, tandis que la PKT topoguidée ou aberroguidée est personnalisée en fonction de la topographie cornéenne ou de l'aberrométrie du patient, offrant une correction plus précise des aberrations de haut ordre et des irrégularités superficielles complexes [3]. Selon les indications, l'épithélium est soit ablaté par le laser et la PKT est dite « transépithéliale», soit débridé manuellement, plus ou moins facilité par l'alcool. Ces stratégies de photoablation sont séduisantes pour retarder ou éviter la greffe de cornée, améliorer la vision ou prévenir des douleurs, mais peuvent se heurter, à la difficulté de la sélection des indications et parfois à une prédictibilité inconstante des résultats.

Photokératectomie thérapeutique (PKT) dite conventionnelle

Principes et techniques

La PKT conventionnelle est fondée sur l'utilisation du laser excimère pour ablater les tissus cornéens superficiels en suivant des paramètres prédéfinis. Dans ce cas, la PKT a pour objectif l'obtention d'un effet de lissage sans modification de la réfraction du patient. Cette méthode est couramment utilisée pour des pathologies où les anomalies cornéennes sont uniformes ou bien délimitées, comme les dystrophies de la cornée et les cicatrices superficielles. Le laser excimère, opérant à une longueur d'onde de 193 nm, permet une photoablation précise, éliminant les tissus indésirables sans causer de dommages thermiques aux structures sous-jacentes [4].

Il faut savoir décider si la PKT sera appliquée après débridement épithélial mécanique (ou facilité par l'alcool) ou appliquée en mode « transépithélial». Schématiquement, l'ablation manuelle de l'épithélium est choisie dans les cas de dystrophies de la membrane basale épithéliale [5], où la maladie est liée aux structures d'ancrage de l'épithélium. En revanche, la PKT est transépithéliale dans les cas de dystrophies ou de cicatrices cornéennes, l'épithélium jouant le rôle d'agent masquant pour la photoablation [6]. Dans le cas contraire, les irrégularités seraient reproduites plus profondément dans le stroma. Cette propriété est liée à la capacité de l'épithélium à s'hypertrophier ou à s'amincir en regard des irrégularités assurant un lissage optimal de la surface oculaire.

Enfin, il est possible de combiner photokératectomie réfractive (PKR) et PKT dans un but de régularisation de la surface associée à une amélioration réfractive. Ces indications doivent être extrêmement bien sélectionnées afin d'éviter de corriger à tort une réfraction induite par les irrégularités cornéennes. Par ailleurs, afin de minimiser le risque de haze et de régression, l'application de mitomycine C dosée à 0,02 % peut être recommandée, en particulier en cas de retraitement ou d'ablations profondes [7].

Indications

L'utilisation de la PKT dans le cadre de la réhabilitation de la surface oculaire est indiquée pour les patients présentant une baisse de l'acuité visuelle corrigée et/ou des douleurs invalidantes causées par des irrégularités épithéliales superficielles ou des cicatrices stromales localisées dans le tiers antérieur de la cornée et en cas d'échec du traitement médical. La liste des applications potentielles d'une PKT est très large et sera difficilement exhaustive. Retenons que les principales indications sont : la dystrophie épithéliale microkystique de Cogan, les érosions épithéliales récidivantes, la dystrophie cornéenne de Reis-Bücklers, la dystrophie de Thiel-Behnke, la dégénérescence nodulaire de Salzmann, la dégénérescence sphéroïde, les cicatrices et opacités cornéennes (provenant de traumatisme et/ou d'infection inactive), les cicatrices stromales après exérèse de ptérygion, la kératopathie en bandelette, la kératopathie bulleuse, ainsi que les dystrophie cornéennes avec une atteinte stromale antérieure prédominante comme les dystrophies granulaires, les dystrophies grillagées ou encore les dystrophies maculaires.

Érosions récidivantes et dystrophie épithéliale microkystique de Cogan

Les érosions récidivantes sont consécutives à un dysfonctionnement de la membrane basale à laquelle l'épithélium ne parvient plus à adhérer solidement; il s'agit donc à proprement parler d'épithéliopathies. On distingue la dystrophie de Cogan qui est le plus souvent sporadique, microtraumatique et rarement héréditaire. Les lésions sont bilatérales. La dystrophie se manifeste à l'adolescence ou chez l'adulte par des érosions récidivantes avec typiquement des douleurs le matin au réveil. À l'examen, les opacités épithéliales sont grisâtres, plutôt centrales et bilatérales. En fonction de la forme clinique, ces opacités peuvent être punctiformes (microkystes), arrondies et regroupées en archipel (kystes de grande taille), en carte de géographie ou en forme d'empreintes digitales. Ces opacités sont variables et labiles dans le temps (fig. 62-1

Plus fréquentes sont les érosions épithéliales récidivantes secondaires à un traumatisme cornéen (branche d'arbre, feuille de papier, coup d'ongle d'enfant, etc.) dont le patient peut ou non avoir le souvenir. Les lésions biomicroscopiques et le tableau clinique sont superposables, mais uniquement localisés sur l'œil traumatisé.

Enfin, des érosions récidivantes peuvent survenir dans le cadre d'autres dystrophies de la couche de Bowman, stromales ou encore de kératopathie bulleuse.

La prise en charge initiale comprend un traitement médical topique par lubrifiants oculaires voire un débridement épithélial localisé ou des ponctions stromales à l'aiguille. En cas d'échec de ces traitements, de crises fréquentes ou de baisse de l'acuité visuelle, une PKT peut être proposée. L'ablation épithéliale est réalisée de manière mécanique, puis un traitement sur une large zone (6 à 8 mm, surtout si les lésions sont périphériques) est réalisé avec une profondeur d'ablation de 10 à 15 μm, l'épaisseur de la couche de Bowman étant estimée à 10 μm. Étant donné la faible profondeur d'ablation stromale, l'utilisation de la mitomycine C (MMC) est optionnelle. Le patient est prévenu que le traitement laser déclenchera des douleurs importantes, qu'un traitement lubrifiant devra être poursuivi pendant plusieurs mois et que la réfraction sera susceptible de se modifier en postopératoire.

Le traitement par PKT permet une diminution de la fréquence des crises dans 46 % à 100 % des cas, et une stabilité ou une amélioration de la meilleure acuité visuelle corrigée. L'incidence de haze est variable selon les études (de 0 % à 35,7 %) et le traitement semble ne pas induire d'erreur réfractive ou très peu. Le taux de récidive semble être plus important en cas de dystrophie de la membrane basale épithéliale par rapport aux atteintes post-traumatiques [8 , 9].

Dystrophie de la couche de Bowman

Les dystrophies de Reis-Bücklers et de Thiel-Behnke se manifestent par des érosions épithéliales récidivantes et une baisse d'acuité visuelle progressive. Le traitement repose sur la PKT, puis la greffe lamellaire antérieure quand la baisse de vision est importante. La dystrophie récidive après photokératectomie ou après kératoplastie. La PKT a démontré son efficacité dans le traitement des dystrophies cornéennes de Reis-Bücklers et de Thiel-Behnke aussi bien chez les patients naïfs que chez ceux ayant déjà bénéficié d'une greffe de cornée (fig. 62-2

Dans la dystrophie de Reis-Bücklers, on retrouve une amélioration moyenne de l'acuité visuelle corrigée de 4 lignes selon Vinciguerra et al., de 5 lignes selon Lawless et al. avec un taux de récidive de 14 % sur un suivi moyen de 6 ans [10 , 11].

Dans la dystrophie de Thiel-Behnke, Hieda et al. retrouvent une amélioration de l'acuité visuelle corrigée d'au moins 2 lignes avec un taux de récidive de 50 % sous la forme de dépôts centraux superficiels sur un suivi moyen de 60 mois. Il n'y a pas été observé de récidive avant au moins 42 mois après l'intervention [12].

Une ablation transépithéliale sera réalisée comme expliqué plus haut. Une zone d'ablation de grand diamètre de 6 à 7 mm est généralement choisie. La technique dite « ablate and check» est préférée, car elle permet de n'enlever que la quantité nécessaire de tissu, réduisant ainsi les modifications réfractives et le risque de haze cornéen. Elle consiste à réaliser des sessions d'ablations successives avec contrôle entre chaque session jusqu'à disparition de la majorité des opacités, avec une moyenne d'ablation totale de 100 μm incluant épithélium et stroma. La MMC dosée à 0,02 % peut être utilisée dans ces cas d'ablation importante.

Dystrophies stromales antérieures

La PKT est une alternative thérapeutique pour les dystrophies stromales antérieures granulaires, maculaires ou grillagées. Elle permet aux patients de retarder ou d'éviter la kératoplastie, mais également de prolonger la durée de vie d'une kératoplastie lors de la récidive de la pathologie initiale sur le greffon. La PKT est transépithéliale avec une ablation stromale moyenne de 50 μm sur une zone large de 6 à 7 mm. La technique dite « ablate and check» est préférée, car elle permet de n'enlever que la quantité nécessaire de tissu, réduisant ainsi les modifications réfractives et le risque de haze cornéen. La MMC dosée à 0,02 % peut être utilisée dans ces cas d'ablation importante (fig. 62-2

Dans le cas des dystrophies granulaires, le taux de succès est élevé, avec un gain moyen d'acuité visuelle de 3 lignes selon Jung et al. L'objectif est de traiter la plupart des zones de haze diffus entre les dépôts granulaires, sans nécessairement retirer tous les dépôts hyalins granulaires. Ainsi, si des lésions plus profondes sont présentes, seule la partie antérieure est traitée, laissant des opacités résiduelles dans le stroma plus profond. La récidive survient en moyenne dans 20 % des cas à 4 ans [13 , 14].

La dystrophie cornéenne maculaire peut également être traitée par PKT en cas d'implication antérieure significative; cependant, une atteinte stromale profonde est souvent associée et une kératoplastie est le plus souvent nécessaire. Les récidives sont fréquentes. Hafner et al. ont rapporté un taux de récidive de 90 % chez les patients atteints de dystrophie cornéenne maculaire après PKT, avec un suivi moyen de 3 ans [15].

La dystrophie grillagée, liée au gène TGFβ , peut être prise en charge par PKT pour traiter les érosions récidivantes et améliorer la réhabilitation visuelle, à condition que les opacités soient principalement situées dans le stroma antérieur. Les auteurs rapportent un gain d'acuité visuelle corrigée moyen de 3 lignes à 4 mois chez 94 % des patients (n = 32). La probabilité de récidive à 5 ans était de 50 % et à 10 ans de 65 % [16-17-18].

Opacités stromales antérieures

Les opacités cornéennes stromales antérieures cicatricielles de kératites infectieuses ou post-traumatiques peuvent être traitées par PKT si la lésion est située dans les 10 % à 20 % antérieurs du stroma cornéen, soit jusqu'à environ 90 à 100 μm. Si les lésions s'étendent aux couches plus profondes de la cornée, elles peuvent relever d'un traitement chirurgical de type kératoplastie. La PKT selon la technique « ablate and check» est transépithéliale. La MMC dosée à 0,02 % est utilisée pour éviter la survenue de haze cornéen. Maloney et al. ont rapporté, dans le cadre d'une étude prospective multicentrique, un gain moyen de 1,5 ligne d'acuité visuelle corrigée à 3 mois d'une PKT dans 52 yeux traités pour des cicatrices cornéennes [19]. Cependant, la présence de tissu calcifié ou fibreux peut entraîner un astigmatisme irrégulier postopératoire, les cicatrices stromales post-traumatiques anciennes pouvant être plus résistantes à l'ablation que les tissus sains environnant [20].

Dégénérescence nodulaire de Salzmann

Cette affection survient fréquemment sur une cornée cicatricielle ou à la suite d'une inflammation chronique, bien qu'elle puisse parfois être idiopathique. Cliniquement, elle se manifeste par des nodules sous-épithéliaux proéminents et opalescents, disposés en couronne autour du centre de la cornée. Une fine néovascularisation peut également être présente. L'atteinte peut être unilatérale ou bilatérale. La majorité des nodules sont clivables de la couche de Bowman mécaniquement, essentiellement présents en périphérie cornéenne. À l'OCT, les nodules apparaissent hyperréflectifs et peuvent parfois effacer la couche de Bowman, entraînant une atrophie de l'épithélium. L'épaisseur cornéenne est augmentée au niveau des nodules [21].

Une kératectomie mécanique superficielle pouvant être suivie d'une PKT pour lisser la surface irrégulière sous-jacente est indiquée quand la lésion touche l'axe visuel ou en cas d'astigmatisme irrégulier associé à une baisse d'acuité visuelle (fig. 62-3

). Ce traitement permet de régulariser la cornée, d'améliorer l'acuité visuelle corrigée et de diminuer les aberrations optiques de haut degré. Cependant, dans les cas de lésions plus profondes, une cicatrice résiduelle postopératoire peut persister, limitant ainsi l'acuité visuelle maximale finale [22-23-24-25].

Une kératoplastie lamellaire antérieure ou transfixiante peut également être envisagée en cas de lésion plus profonde [26]. Un débridement épithélial mécanique suivi d'une dissection manuelle du nodule sont réalisés dans un premier temps. Puis, une ablation de 10 à 30 μm est réalisée sur une zone optique de 7 mm [24]. L'utilisation de MMC pendant 30 secondes en fin d'intervention pourrait diminuer le taux de récidive qui est en moyenne de 20 % [24 , 25].

Les modifications réfractives peuvent être très variables après ablation de nodules de Salzmann (hypermétropisation ou myopisation) , avec un effet de myopisation pouvant aller jusqu'à 10 D dans certaines séries. Ces variations s'expliquent par l'effet de l'ablation des nodules de Salzmann et non par l'effet de la PKT [22 , 25].

Dégénérescence sphéroïde

La dégénérescence sphéroïde (ou kératopathie climatique en goutte) se voit chez des patients exposés au soleil, aux ultraviolets, au vent, au sable ou au froid. Il s'agit de nodules translucides puis grisâtres ou brun doré, sous-épithéliaux, confluents, bilatéraux, situés dans l'aire de la fente palpébrale, débutant au limbe, puis progressant vers le centre de la cornée. Badr et al. ont étudié 75 yeux atteints de dégénérescence sphéroïde traités par PKT au sein de deux groupes (forme lisse ou irrégulière) et ont retrouvé une efficacité de la PKT dans les deux, avec, respectivement, un gain de plus d'une ligne d'acuité visuelle non corrigée dans 55 % contre 25 % des cas, et un gain de plus d'une ligne d'acuité visuelle non corrigée dans 60 % des cas contre 20 % des cas. À noter un taux de complication important après PKT pour les formes évoluées et irrégulières avec 20 % de retard de cicatrisation et 10 % de survenue de kératites infectieuses [27].

Infiltrats nummulaires

Les infiltrats nummulaires peuvent bénéficier d'une PKT transépithéliale avec une zone large de 7 mm et une profondeur stromale moyenne d'ablation de 60 μm. La MMC dosée à 0,02 % peut être utilisée. L'étude de Yamazaki et al. rapporte une efficacité de la PKT avec une diminution de la photophobie de 100 % à 29 %, une amélioration de la sensibilité aux contrastes et une augmentation de l'acuité visuelle corrigée de 2 lignes ou plus chez 78 % des patients après 12 mois. Les auteurs rapportent cependant un retard de cicatrisation chez 3,2 % des patients et une récidive des infiltrats chez 9,6 % survenant 4 à 5 semaines après le traitement (fig. 62-4

) [28].

Kératopathie en bandelette

Les kératopathies en bandelette peuvent se distinguer morphologiquement selon les types de dépôts observés : rugueux ou lisses. Dans les dépôts en bande à surface lisse, l'épithélium supérieur est intact, les matériaux calcifiés étant situés au niveau de la couche de Bowman. Ces yeux ne présentent généralement pas de douleurs et ont un potentiel de récupération visuel important (fig. 62-5

). Si la bandelette est très dense, le système de tracking des lasers Excimer peut être mis en difficulté pour enclencher les tirs. En revanche, dans les cas de bandes rugueuses, l'épithélium recouvrant les plaques calcifiées est instable, entraînant des douleurs secondaires à des érosions épithéliales récidivantes. Ces yeux ont souvent un potentiel de récupération visuel plus faible. O'Brart et al. ont rapporté, selon une étude portant sur 122 yeux traité par PKT, une amélioration symptomatique dans 95 % des yeux présentant des bandes rugueuses et une amélioration de l'acuité visuelle dans 88 % des yeux présentant des bandes lisses. Une hypermétropisation moyenne de 1,4 D (intervalle de 0 à 4,25 D) était constatée dans 32 yeux à 6 mois [29].

Im et al. ont combiné la PTK avec la chélation par EDTA et la transplantation de membrane amniotique utilisant de la colle de fibrine chez 11 patients atteints de kératopathie en bandelette. Une amélioration de l'acuité visuelle a été observée dans 27 % des yeux, tandis que 100 % des patients ont rapporté une amélioration symptomatique. Aucune complication postopératoire ou récidive n'a été observée au cours d'une période de suivi de 1 an [30]. Cette stratégie qui combine le débridement manuel avec l'EDTA sera préférée pour les atteintes rugueuses, tandis que la stratégie transépithéliale sera plus indiquée dans les atteintes lisses.

Kératopathie bulleuse

La PKT peut également être utilisée à visée antalgique en cas de décompensation endothéliale compliquée de kératalgies invalidantes ou dans l'attente d'une greffe. L'épithélium perd son adhérence à la membrane basale sous-jacente, ce qui conduit à la formation de bulles épithéliales. Ces bulles peuvent ensuite se rompre, provoquant des douleurs. L'ablation au laser Excimer améliore l'adhésion des cellules épithéliales à la membrane basale et réduit la formation de bulles épithéliales. L'ablation du plexus nerveux sous-épithélial entraîne également une réduction de la sensibilité cornéenne et donc des douleurs.

Après le débridement épithélial mécanique, il est recommandé d'effectuer une PTK sur une large zone de 7 à 8 mm (zone d'ablation initiale de 6 à 7 mm) avec une ablation stromale pouvant aller jusque 100 μm associée à l'application de MMC dosée à 0,02 %. Le traitement peut être associé à une greffe de membrane amniotique [31 , 32]. Hart et al. ont rapporté une résorption des bulles dans 83 % des cas (53 yeux) et une disparition des douleurs dans 88 % (56 yeux) au cours des trois premiers mois suivant la PKT. Cependant, avec le temps, un nombre croissant de patients ont développé des bulles épithéliales avec 33 % des yeux après 12 mois. Pendant le suivi, une diminution du nombre d'yeux présentant une résolution de la douleur a également été observée (49 yeux, soit 77 % des cas entre 3 et 12 mois, et 45 yeux, soit 70 % des cas après 12 mois). Le taux de survenue de kératite infectieuse était de 9 % (6 yeux) [33].

Infection active

Certains auteurs ont rapporté des résultats encourageant après PKT pour infection fongique ou amibienne résistante au traitement médical, permettant d'éviter le recours à la greffe à chaud. Ces résultats sont à considérer avec prudence dans la mesure où le traitement laser pourrait détériorer une situation déjà très fragile, l'ulcère de surface causé par le laser Excimer favorisant alors la prolifération des agents pathogènes résistants sous-jacents [34-35-36].

La réalisation d'une PKT pour l'élimination d'une taie herpétique doit également être très prudente, compte tenu de la possibilité de réactivation virale déclenchée par le laser Excimer. En effet, l'ablation stimule l'excrétion virale dans les larmes et réactive le virus (fig. 62-6

). Le traumatisme cornéen et l'immunosuppression locale induite par les corticoïdes sont également des facteurs prédisposants. Les récidives peuvent se manifester sous différentes formes (dendrite épithéliale, ulcère géographique ou atteinte stromale). Ainsi, la PKT reste un traitement discutable même après une accalmie lésionnelle d'au moins une année et sous un traitement préventif antiviral [37].

Sélection du patient et contre-indications

Il n'existe pas de contre-indication absolue à la PKT. Du fait de son principe qui assure une relative innocuité, la tentation serait de la proposer en première ligne comme alternative à la greffe de cornée, plus invasive. La PKT peut également être réalisée chez l'enfant avec des conditions d'anesthésie adaptée, comme dans certains cas de dystrophies cornéennes, limitant ainsi le recours à la greffe de cornée [38 , 39]. Cependant, la profondeur de l'ablation reste limitée par l'épaisseur initiale de la cornée et il sera difficile d'intervenir sur une cornée de moins de 400 μm en raison du risque de haze et de la survenue d'une modification réfractive dès 15 à 20 μm d'ablation, malgré l'ajout de zone de transition sur les profils d'ablation plus récent. Ainsi, une ablation stromale de plus de 100 μm ne sera qu'exceptionnellement dépassée.

La modification réfractive induite par la PKT diffère selon la plateforme laser utilisée et il appartient à l'ophtalmologiste de maîtriser ces informations lors de la programmation opératoire. Ainsi, certaines plateformes induisent un shift hypermétropique. Dogru et al. retrouvaient en 2001 que l'hypermétropisation atteint un pic à un mois postopératoire (+4,25 D), puis diminue pour se stabiliser à 12 mois, et est corrélée à la profondeur d'ablation (< 100 μm : +2,85 D, ≥ 100 μm : +4,42 D) sur la plateforme EC5000® commercialisée par NIDEK [40]. Le patient myope peut tirer avantage de ce phénomène de shift hypermétropique et bénéficie d'une correction réfractive en plus de sa correction thérapeutique. Tobalem et al. retrouvaient en 2021 un shift myopique après PKT pour érosions récidivantes sur la plateforme Ex500® commercialisée par Alcon [41].

Certaines cornées cicatricielles ont également tendance à générer des résultats réfractifs inattendus, l'ablation tissulaire étant inégale entre le tissu sain et le tissu fibreux. Les examens complémentaires topographiques et tomographiques guideront la profondeur d'ablation et la faisabilité des indications.

Comme évoqué plus haut, en cas de taie cicatricielle cornéenne infectieuse, il est important de s'écarter de la phase active et d'attendre le processus de cicatrisation naturelle de la cornée qui s'étale sur plusieurs mois (18 à 24 mois) et peut parfois conduire à une quasi-disparition des lésions. Il faut s'efforcer de ne pas recourir trop tôt à la PKT dans ce type d'indication.

Enfin, la mesure de l'acuité visuelle préopératoire peut s'enrichir d'un test au trou sténopéïque afin de vérifier la capacité de récupération visuelle du patient. En cas d'acuité trop élevée supérieure à 5/10 ^es , il est parfois raisonnable de sursoir à une intervention de photoablation qui ne pourra pas toujours donner satisfaction à un patient trop exigeant.

Photokératectomie thérapeutique (PKT) topoguidée ou aberroguidée

Principes et techniques

La PKT topoguidée ou aberroguidée est une variante plus personnalisée de la PKT, où l'ablation du tissu cornéen est guidée par une carte topographique ou aberrométrique précise du patient. Le couplage se fait entre la plateforme de délivrance laser et la plateforme d'imagerie dans le but de guider le traitement laser sur l'image topographique ou aberrométrique. Les procédures actuelles privilégient le traitement fondé sur la topographie et sa carte d'élévation antérieure, dans la mesure où le lien aberrométrique est souvent difficile à obtenir sur cornée pathologique où la mesure des aberrations optiques par front d'onde peut parfois être difficile voire impossible. Cette approche permet de traiter des anomalies cornéennes plus complexes, comme celles observées dans le kératocône (fig. 62-7

), ou après une chirurgie réfractive qui aurait laissé des aberrations de haut degré. De la même manière que la PKT conventionnelle, elle peut être réalisée de façon transépithéliale ou avec débridement manuel de l'épithélium [42 , 43].

Kératocône

Plusieurs protocoles de PKT transépithéliale, associant une composante sphérocylindrique ou non, ont été proposés dans la prise en charge du kératocône, initialement par les protocoles de Crête, puis d'Athènes. Ce changement de paradigme concernant l'utilisation du laser dans ces situations de cornées à risque s'explique très probablement par l'avènement du cross-linking du collagène. L'équipe de Kymionis (Crête) [44 , 45] utilise un traitement fondé sur une correction sphérocylindrique, tandis que l'équipe de Kanellopoulos (Athènes) utilise un protocole topoguidé [46 , 47]. L'ablation de l'épithélium par le laser permet un premier effet de lissage du sommet du kératocône en utilisant l'effet de masque de l'épithélium, celui-ci étant plus fin au sommet du kératocône.

Ces protocoles de PKT sont toujours associés à la réalisation de cross-linking du collagène et ont été adaptés par la suite par d'autres équipes en associant la pose d'anneaux intracornéens ou d'implants intraoculaires phaques ou pseudophaques dans le cadre de multiples procédures [48-49-50-51-52-53].

Dans tous les cas, ces procédures respectent une pachymétrie résiduelle supérieure à 400 μm, avec une photoablation n'excédant pas 50 μm. La MMC à 0,02 % est d'autant plus utilisée que la présence d'anneaux intracornéens augmente la survenue de haze . Les zones optiques sont volontairement réduites à 5,5 mm dans un but d'épargne tissulaire. Ces limites de photoablation fixées de façon arbitraire permettent une certaine épargne tissulaire sur des cornées déjà fragilisées, limitant de ce fait la qualité du résultat réfractif. Les études retrouvent toutefois une réduction significative de la kératométrie moyenne, allant de 2 à 4 D selon les protocoles, et une amélioration significative de l'acuité visuelle, allant de 1 à 2 lignes selon les protocoles, sans complications majeures autres que celles classiquement décrites dans la PKT [44-45-46-47-48-49-50-51-52-53].

Points forts

La photokératectomie thérapeutique (PKT) est une technique essentielle dans le traitement des anomalies cornéennes superficielles. Qu'il s'agisse de la PKT conventionnelle ou de la PKT topoguidée, cette méthode offre des solutions efficaces pour une variété de différentes pathologies cornéennes, allant des dystrophies aux cicatrices et aux aberrations optiques complexes.
Elle représente dans bon nombre de ses indications une alternative à la kératoplastie et a le mérite de toujours pouvoir être tentée pour éviter cette dernière.
Les complications telles que le haze cornéen ou les infections, ainsi que les shifts réfractifs induits par les fortes ablations, ou la prédictibilité inconstante de certains résultats réfractifs restent des préoccupations majeures qui nécessitent une surveillance et une gestion rigoureuses des indications.

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