Lorsque l'atteinte cornéenne intéresse toute l'épaisseur cornéenne, la KT garde toute sa place à visée optique. Il s'agit surtout des cicatrices traumatiques de plaie perforante ou de kératites infectieuses sévères. L'OCT cornéen peut être utile pour apprécier la profondeur de l'atteinte. Dans certaines cicatrices profondes d'infections, une KLAP est parfois préférée en première intention en évaluant en peropératoire la possibilité de clivage des plans profonds et l'aspect fibreux de ces plans.

Les deux principales situations sont le kératocône et les décompensations œdémateuses endothéliales. La KLAP est devenue l'indication reine dans le kératocône. Les cicatrices postérieures, dans les suites d'un hydrops notamment, bénéficieront cependant préférentiellement d'une KT. En cas de perforation des plans postérieurs au cours d'une procédure de KLAP, une conversion peropératoire en KT est parfois nécessaire. Il est également intéressant de relever que les pratiques peuvent différer d'un pays à l'autre, avec par exemple très peu de KLAP réalisées pour kératocône aux États-Unis. La raison notamment avancée est la disponibilité en greffons cornéens et le fait qu'en cas d'échec précoce ou tardif de greffe pour raison endothéliale, un remplacement par un nouveau greffon est ainsi aisé.

Les décompensations œdémateuses endothéliales, au premier rang desquelles la dystrophie endothéliale de Fuchs, ont bénéficié de l'essor des greffes endothéliales DMEK ou DSAEK. Certains cas de kératopathies bulleuses sévères avec fibrose stromale importante peuvent cependant bénéficier de KT, en raison de la moins bonne récupération fonctionnelle attendue en cas de persistance d'opacités stromales. Une KT peut aussi être préférée cas de décompensations endothéliales associées à des délabrements importants du segment antérieur et qui peuvent compliquer une procédure endothéliale ou nécessiter des reconstructions chirurgicales importantes. Enfin, l'association fortuite d'un kératocône et d'une dystrophie endothéliale n'est pas exceptionnelle et mérite toujours d'être recherchée, car elle peut bénéficier préférentiellement d'une KT.

Un greffon de petit diamètre, une trépanation ovale ou excentrée et une mauvaise apposition greffon-receveur avec une anomalie d'alignement vertical des berges sont associés à un astigmatisme plus important, parfois irrégulier (fig. 65-6) [10 , 11]. L'utilisation du laser femtoseconde améliore la précision et le placement de la découpe du greffon et du receveur, avec une congruence et une surface d'apposition des tissus augmentées selon le profil des berges (voir fig. 65-3) [12-13-14]. La qualité de la suture avec un bon affrontement des berges sans décalage intervient davantage dans l'astigmatisme final que le type de suture lui-même (points séparés, surjet simple ou double, combinaison des deux). Un ajustement peropératoire de la tension des sutures à l'aide d'un kératoscope ou d'un topographe permet de diminuer l'astigmatisme. Quand les sutures sont en place, leur tension est un important déterminant de l'astigmatisme, mais l'effet à long terme semble considérablement diminuer après leur retrait [15 , 16].

La jonction greffon-collerette cicatrise généralement 1 an après la greffe et la stabilité de la surface cornéenne est obtenue 3 à 4 mois après retrait des sutures. Le choix des points à enlever ou celui des zones de surjet à détendre peut être guidé par la réfraction, par la kératométrie et par la topographie cornéenne surtout (fig. 65-7). Le retrait des sutures sur le méridien le plus cambré réduit l'astigmatisme. La rotation du surjet relâche le méridien le plus cambré et fait cambrer le méridien plat. Les résultats sont assez similaires in fine , quel que soit le type de sutures employé [17]. Un retrait ou un relâchement précoce des sutures est à risque de déhiscence du greffon ou de l'apparition d'une marche d'escalier à la jonction greffon-hôte, entraînant des changements importants sur les résultats réfractifs [18], et nécessitant le plus souvent la reprise de sutures au bloc. L'exérèse incomplète de la zone amincie et déformée d'un kératocône, une inflammation ou une infection d'une suture, l'apparition de néovaisseaux cornéens ou un rejet peuvent induire ou aggraver un astigmatisme.

La technique des incisions relaxantes assistées par laser femtoseconde est devenue la technique de choix et permet de gagner en précision pour le placement, la longueur et la profondeur des incisions par rapport aux techniques manuelles ou par kératome. L'intervention consiste à placer le plus souvent deux incisions cornéennes profondes, symétriques, perpendiculaires au méridien le plus cambré. Une seule incision ou des incisions asymétriques peuvent être réalisées afin de corriger un astigmatisme irrégulier, mais avec un résultat plus imprécis.

Le principe des incisions relaxantes est d'aplatir le méridien le plus cambré. Cela s'accompagne, par effet couple, d'un bombement du méridien le plus plat. Le rapport de la valeur de l'aplatissement du méridien incisé sur la valeur de l'élévation du méridien opposé est appelé « coupling ratio» . Généralement, les longueurs d'arc inférieures à 20° entraînent un shift hypermétropique ( coupling ratio supérieur à 1), les longueurs d'arc supérieures à 100° entraînent un shift myopique ( coupling ratio inférieur à 1), et celles entre 30° et 90° résultent en un changement minimal de l'équivalent sphérique ( coupling ratio proche de 1) [19].

La planification des incisions se fait à l'aide de la topographie cornéenne pour caractériser l'astigmatisme (axe et magnitude) et de l'OCT préopératoire (pachymétrie minimale) (fig. 65-8). Plusieurs nomogrammes permettent de planifier les incisions en diamètre, profondeur et longueur d'arc [20-21-22-23-24]. Plus la longueur d'arc est importante, plus l'incision est profonde et proche de l'axe visuel, plus l'effet sur la diminution de l'astigmatisme sera marqué. La prédictibilité du résultat réfractif postopératoire reste cependant limitée (fig. 65-9) [25].

La réalisation d'incisions relaxantes peut s'accompagner de complications telles que la surinfection, la perforation cornéenne, une surcorrection, une déhiscence du greffon, un rejet de greffe [26]. Ce taux de complications reste cependant relativement faible, surtout depuis la réalisation d'incisions assistées par laser femtoseconde. Ne pas ouvrir les incisions en peropératoire diminue le risque infectieux et cicatriciel de surface. Éviter tout frottement oculaire dans les suites opératoires diminue également les risques de complications, ainsi que les béances de l'incision, même à distance. L'effet sur la réduction de l'astigmatisme peut s'estomper avec le temps, avec une régression de 0,3 D/an rapportée [25].

Une photokératectomie réfractive (PKR) après greffe donne des résultats souvent peu prédictibles [27], avec un risque de régression et de haze [28]. L'utilisation de mitomycine C de 12 secondes à 2 minutes peut réduire ce risque de haze [29]. En cas d'astigmatisme irrégulier, des protocoles d'ablations personnalisées guidées par la topographie ou fondées sur le front d'ondes peuvent avoir un intérêt. L'objectif étant thérapeutique et non réfractif, le traitement guidé par la topographie est plus séduisant et économe en tissu cornéen dans ce contexte [30].

Le LASIK diminue le risque de complications de surface, mais manque également de prédictibilité dans cette indication [27]. Il introduit en plus un risque lors de la découpe du volet cornéen. La découpe au laser femtoseconde est souvent préférée avec un volet de diamètre supérieur à celui de la greffe. La procédure peut être réalisée en deux temps avec d'abord la découpe du volet cornéen, puis son soulèvement, qui peut induire un effet réfractif non négligeable après greffe. La photoablation est alors décalée 2 à 3 mois après [31].

Les anneaux intracornéens sont généralement envisagés pour traiter des astigmatismes allant de 2,5 à 8 D. Le choix des anneaux est empirique, fondé sur nos connaissances en réfractive et surtout sur le kératocône. La présence d'une greffe avec un anneau limitant cicatriciel peut modifier la répartition des contraintes mécaniques sur la cornée après l'implantation. Des anneaux de courte longueur d'arc (90 ou 120°) sont recommandés, avec un effet torique prédominant [32]. Les résultats en termes de réduction d'astigmatisme et de kératométrie semblent moins significatifs lors d'implantations d'anneaux intracornéens après KLAP qu'après KT. La préservation de l'endothélium et de la membrane de Descemet dans les KLAP pourrait entraîner une réponse moindre de la cornée au remodelage/aplatissement après implantation d'anneaux [33]. L'implantation d'anneaux peut également répondre à certains astigmatismes irréguliers post-greffe et a pour avantage d'être une procédure additive, épargnant le centre de la cornée, et réversible.

Cette technique a été décrite en 1973 pour le traitement des astigmatismes supérieurs à 10 D après KT [34]. Un croissant de tissu cornéen est excisé en regard du méridien le plus plat. Le geste peut être couplé à des incisions relaxantes [34]. En moyenne, une résection de 0,05 à 0,1 mm de tissu permet de corriger 1 D d'astigmatisme. Belmont et al. suggèrent une ablation de 0,1 mm de tissu par dioptrie d'astigmatisme pour une résection de 90° d'arc [34]. D'autres auteurs proposent, pour une résection de 90° d'arc, de retirer 0,1 mm de tissu par dioptrie d'astigmatisme subjectif jusqu'à 6 D, puis 0,05 mm pour chaque dioptrie supplémentaire au-delà de 6 D [35]. La résection peut être manuelle ou au laser femtoseconde [36], sur l'anneau limitant versant greffon ou receveur, voire au limbe. Les sutures doivent être tendues. Généralement, 6 à 8 points de sutures sont réalisés et laissés en place 3 à 6 mois.

La surcorrection initiale est la règle; elle ne doit pas induire un retrait précoce des sutures. La procédure induit une augmentation de la courbure globale cornéenne avec shift myopique (fig. 65-10). Certaines sutures peuvent ne pas être retirées si le résultat réfractif est satisfaisant.

En plus de corriger des astigmatismes importants, la technique de résection cunéiforme présente l'avantage d'épargner le centre cornéen. C'est donc une alternative intéressante avant d'envisager le remplacement d'un greffon clair, surtout en cas d'ectasie de l'anneau limitant ou de poursuite évolutive du kératocône sur la collerette du receveur. Cependant, l'efficacité du geste dépend de l'intégrité des sutures en postopératoire. En effet, un relâchement précoce des sutures n'est pas rare et peut rendre la procédure inefficace. De plus, la résection cunéiforme tend à induire un degré modéré d'astigmatisme irrégulier.

Les implants toriques sont une alternative efficace pour la correction d'un astigmatisme post-greffe, phaques, pseudophaques ou en add-on ( piggy-back ) dans le sulcus. Les implants toriques corrigent efficacement l'astigmatisme cornéen régulier et réduisent ainsi la part d'astigmatisme à corriger en lunettes après l'intervention.

Trois situations peuvent se présenter. En l'absence de cataracte face à une myopie ou à une hypermétropie forte post-greffe et d'un astigmatisme, un implant phaque torique peut être une bonne solution de correction. En présence d'une cataracte, une phakoexérèse peut être proposée à distance de la greffe, après retrait des sutures et stabilisation réfractive et kératométrique. Un implant torique permet de corriger l'erreur réfractive sphérocylindrique résiduelle. En cas de très fort astigmatisme, une procédure chirurgicale préalable (incisions relaxantes, photoablations, anneaux) peut être réalisée avant la mise en place d'un implant torique afin de réduire l'astigmatisme à des valeurs moindres et de diminuer parfois la part d'irrégularité.

Lors d'une chirurgie combinée de greffe associée à une phakoexérèse, il est préférable d'éviter une implantation torique. En effet, la valeur de l'astigmatisme après retrait des sutures du greffon est imprévisible. En présence d'une décompensation endothéliale du greffon chez un patient avec implant torique, la greffe endothéliale est une option intéressante afin de restaurer la fonction endothéliale du greffon tout en induisant le moins de modifications réfractives possibles. Ainsi, lors du choix de l'implant torique chez des patients avec une KT ou une KLAP, les implants hydrophobes doivent être privilégiés; les implants hydrophiles pouvant s'opacifier suite à l'injection d'air si une procédure de greffe endothéliale ultérieure est réalisée.

Enfin, si le patient greffé est pseudophaque, la mise en place dans le sulcus d'un implant piggy-back est une alternative élégante pour corriger une amétropie résiduelle, avec un risque moindre de désinsertion zonulaire, de rupture capsulaire, de tilt de l'implant ou de dommages endothéliaux qu'en cas de changement d'implant. Le résultat réfractif est davantage prévisible également (fig. 65-11). En cas de nécessité de changement du greffon, l'implant de sulcus présente l'avantage de pouvoir être aisément retiré ou remplacé. De plus, celui-ci ne gêne pas la réalisation d'une greffe endothéliale. Cette procédure présente donc l'avantage d'être réversible.

L'objectif principal d'une implantation torique sur greffe est de réduire au maximum l'astigmatisme réfractif, sans que celui-ci soit forcément corrigé en totalité par l'implant. Le but est d'obtenir une correction acceptable avec des verres correcteurs pour améliorer l'acuité visuelle et réduire une éventuelle anisométropie.

Le remplacement de greffon doit être envisagé comme ultime solution pour le traitement d'un astigmatisme important sur greffon clair soit après échec des autres solutions citées précédemment, soit en cas d'impossibilité de proposer d'autres solutions réfractives : greffe de très petite taille, greffon très décentré, astigmatisme trop important ou très irrégulier, ectasie de l'anneau limitant, déhiscence d'une berge avec marche d'escalier, opacités du greffon, etc. Afin d'obtenir une amélioration de l'astigmatisme postopératoire, le nouveau greffon doit être centré et de plus grand diamètre que le précédent, englobant la zone anormale; même si cela s'accompagne d'une augmentation du risque de rejet.