La KLAP est une chirurgie complexe, car il est nécessaire de retirer la totalité du stroma afin de mettre à nu la membrane de Descemet ou la couche de Dua [6]. Il s'agit de la seule condition pour n'avoir aucune interface altérant la vision en postopératoire. Un tel objectif est forcément difficile à obtenir et plusieurs techniques ont été rapportées à ce jour.

La plus populaire de toutes est connue sous le nom de big bubble technique et elle a été décrite initialement par Anwar et Teichmann [7]. Le principe de la technique est de réaliser une trépanation non perforante sur un diamètre de 8 mm, puis d'injecter de l'air assez violemment dans les couches profondes de la cornée afin d'obtenir le plus souvent une bulle de décollement de la couche de Dua (on parle de big bubble de type 1), ou plus rarement le décollement de la membrane de Descemet et de l'endothélium seuls (on parle de big bubble de type 2) (fig. 66-3). La technique n'est pas si simple, car il faut que la canule soit insérée dans les 100 μm les plus profonds pour obtenir la bulle de décollement. La formation de la big bubble n'étant pas toujours facile à mettre en évidence, une petite astuce consiste à injecter un tout petit peu d'air en chambre antérieure. Si la big bubble est présente après l'injection d'air dans la cornée, la bulle d'air en chambre antérieure vient se plaquer contre le limbe.

L'étape suivante de la chirurgie est simple, puisqu'il suffit de trépaner la cornée du donneur sur un diamètre identique puis de simplement détacher la membrane de Descemet avec une pince ou une petite éponge. Le greffon dépourvu de sa seule membrane de Descemet est ainsi posé sur la membrane de Descemet à nu du receveur, puis suturé par du Nylon 10.0 (fig. 66-4). Le risque le plus important de la technique est de perforer la membrane de Descemet (fig. 66-5) au cours de l'intervention et de devoir convertir en KT. Le risque de perforation peut aller de 4 % à 45 % suivant les études et les habitudes du chirurgien, et le taux de conversion en KT est chiffré entre 0 % et 24 % dans les différentes séries rapportées dans la littérature [8]. Dans l'étude de Ghadvi et al. [8], les auteurs ont pu obtenir une big bubble de type 1 dans à peu près 60 % des cas, une big bubble de type 2 dans 4 % des cas, une rupture de la membrane de Descemet dans 9 % des cas.

De nombreuses variantes chirurgicales ont été décrites pour tenter de finaliser l'intervention sans incidents. Il est ainsi possible d'injecter du BSS ou du viscoélastique pour décoller le plan postérieur ou, pour certains, de retirer le stroma couche par couche à l'aide d'une spatule à dissection lamellaire. Enfin, ces dernières années, la démocratisation du laser femtoseconde s'est étendue aux techniques de KLAP [9]. Le laser est ainsi capable de retirer la moitié du stroma antérieur sans risque, puis de créer un tunnel stromal de profondeur adaptée grâce aux mesures OCT peropératoires. Le chirurgien n'a plus qu'à injecter l'air au fond du tunnel préformé pour obtenir la big bubble . Le laser femtoseconde est alors à nouveau utilisé pour trépaner le stroma postérieur détaché. Du et al. [10] ont récemment rapporté une étude comparative entre la technique manuelle et la technique au laser femtoseconde. Les résultats sont en faveur de la chirurgie au laser femtoseconde avec un taux de conversion en KT de 8 % contre 21 % en cas de technique manuelle. Malyugin et al. rapportaient également un intérêt à utiliser le laser femtoseconde pour la création du tunnel intrastromal avant injection, puisque le taux de formation de big bubble passait de 36,4 % à 64,3 %, et que le taux de conversion en KT diminuait de 15,1 % à 7,1 % [11].

Il faut préciser que les plateformes laser ne sont pas toujours disponibles dans des blocs opératoires organisant des anesthésies générales, limitant la démocratisation de cette procédure.

La plupart des travaux rapportés dans la littérature confirment que les résultats visuels après KLAP sont identiques à ceux d'une KT, tout en maintenant une densité endothéliale élevée à long terme. Ainsi, dans l'étude de Ghadvi [8], 36,9 % des patients récupèrent 10/10 ^es de meilleure acuité visuelle corrigée (MAVC) à 1 an, et 81 % une acuité visuelle corrigée de plus de 5/10 ^es . Mais attention : les résultats diffèrent s'il persiste une couche de stroma résiduel en avant de la membrane de Descemet. Ainsi, dans leur étude comparative, Tan et al. [2] rapportent que 64 % des patients récupèrent 10/10 ^es après KLAP, un pourcentage comparable aux 67 % après KT pour kératocône, mais que le taux chute à 18 % si la greffe lamellaire profonde est incomplète, avec une couche résiduelle de stroma postérieur. Pour Borderie et al. [3], l'acuité visuelle corrigée est significativement moins bonne de 2,2 à 2,5 lignes lorsque la KLAP est réalisée en dissection manuelle que dans le groupe KLAP avec big bubble , car il persistait un stroma postérieur de 87 μm.

Plusieurs études comparatives randomisées ont été menées pour comparer les résultats visuels obtenus après KLAP ou après KT sans pouvoir mettre en évidence de différence significative. Trois d'entre elles sont rapportées dans le tableau 66-1 .

Il est souvent constaté un éclaircissement très rapide de la cornée en cas de greffe lamellaire par rapport à la KT; cependant, la qualité de vision reste souvent conditionnée à la découpe des berges, la congruence du greffon et la tension des sutures. Dans une grande méta-analyse, provenant de 16 essais cliniques et rapportant les résultats de 6625 yeux opérés pour kératocône, dont 1185 yeux dans le groupe KLAP et 5440 dans le groupe KT, Liu et al. [12] ne retrouvent aucune différence en termes de MAVC dans les deux groupes. En revanche, le nombre de patients récupérant moins de 5/10 ^es est plus important dans le groupe KLAP, ce qui tend à prouver que du stroma résiduel devait être présent dans un certain nombre de cas. Comme attendu, il y avait, dans la méta-analyse de Liu, beaucoup moins de rejets de greffes dans le groupe KLAP (7,1 %) que dans celui des KT (19,4 %), même si le taux d'échec était similaire dans les deux groupes [12].

Dans la série de Borderie et al. [13], à partir de 149 KLAP et 149 KT, le taux de rejet irréversible est de 0 % dans le groupe KLAP contre 5,2 % dans le groupe KT ( p = 0,02). Le taux d'épisodes de rejet est néanmoins de 10 % dans le groupe KLAP contre 23,2 % dans le groupe KT ( p = 0,01), avec un délai d'apparition similaire dans les deux groupes (19,4 mois dans le groupe KLAP et 21,6 mois dans le groupe KT).

L'ensemble des travaux de la littérature confirment que l'astigmatisme postopératoire est le même dans les deux groupes et la densité endothéliale postopératoire était très significativement supérieure dans le groupe KLAP ( p < 0,001) [12]. Dans une autre étude rétrospective comparant 142 KLAP et 142 KT, Borderie et al. [3] retrouvent une perte cellulaire endothéliale de 22,3 % après KLAP et de 50,1 % après KT à 5 ans. La densité endothéliale de la série est de 2000 cellules par mm ² à 60 mois contre 1150 cellules par mm ² dans le groupe KT. La prédiction de survie de greffe est estimée à 49 ans dans le groupe KLAP contre 17 ans dans le groupe KT. Le nombre de complications, à savoir l'hypertonie oculaire et la cataracte, est également moindre dans le groupe KLAP [12]. En cas de contusion oculaire, les dégâts sont moins péjoratifs en cas de KLA par rapport aux KT ou KLAP; cela est d'importance en cas de greffes sur patients à risque de contusion (enfants, déficients mentaux, métiers exposés).

Malgré les avantages majeurs mis en avant, la KLAP a tout de même du mal à s'imposer dans le panorama des techniques de greffe en raison de sa difficulté technique et du temps opératoire allongé. Ainsi, les chiffres officiels émanant de l'Association américaine des banques d'yeux rapportent que 90 % des patients greffés pour kératocône reçoivent encore en 2022 une KT et seulement 10 % d'entre eux bénéficient d'une KLAP, une proportion qui n'a pas bougé depuis 10 ans.

En revanche, pour Arundhati et al. [14], à Singapour, la proportion de KLAP chez les patients ayant un kératocône dépasse celle des KT en 2010 pour représenter à peu près 75 % de l'ensemble des greffes dans cette indication au cours des années suivantes. Dans la série de Malleron et al. [15], la KLAP ne représente que 3 % de l'ensemble des greffes, mais est utilisée chez 45 % des patients porteurs de kératocône. Dans le rapport complet de l'activité de greffe en Allemagne en 2017, la KLAP représente 5,3 % des greffes, soit un total de 437 sur les 8231 greffes réalisées cette année-là [16].

Cette technique ne peut s'adresser qu'aux cornées très régulières, présentant une opacité antérieure ne dépassant pas les deux tiers de la cornée et souvent après échec d'une photokératectomie au laser Excimer. Dans la pratique, cela ne correspond qu'aux dystrophies antérieures de la cornée, et les indications sont donc très rares.

Le plus facile aujourd'hui est de retirer le stroma pathologique sur la profondeur souhaitée, calculée en préopératoire par OCT, en utilisant un laser femtoseconde [17] (fig. 66-6). Une découpe identique est réalisée sur la cornée d'un donneur positionnée sur une chambre antérieure adaptée. Le greffon doit s'emboîter parfaitement sur le lit receveur avant d'être simplement posé et recouvert d'une lentille thérapeutique, ou suturé par des points de Nylon 10.0. Ce geste est donc facilement praticable au bloc laser, sous anesthésie topique. La technique s'appelle FLAK dans la littérature pour femtosecond lamellar anterior keratoplasty .

Chez 11 patients présentant une opacité de moins de 250 μm d'épaisseur, Shetty et al. [18] rapportent une amélioration significative chez tous les patients, avec une amélioration de l'acuité visuelle allant de 0,11 décimal à 0,59, et ce sans complications rapportées. Sharma et al. [4], quant à eux, ont décrit une technique modifiée avec une découpe périphérique en marche d'escalier permettant de positionner le greffon selon le principe de tenon-mortaise sans avoir besoin de le suturer. Au besoin, la chirurgie peut être répétée 10 ans plus tard en cas de récidive de la dystrophie antérieure en retirant simplement le premier greffon et en le remplaçant par un deuxième de dimension identique préparé également à l'aide d'un laser femtoseconde [19].

Certains peuvent aussi utiliser un microkératome, comme décrit au début des années 2000. L'inconvénient est qu'il est difficile de descendre en dessous de 200 μm de profondeur, car la découpe se fait sans contrôle visuel et il y a toujours la peur de perforer la cornée du patient. La majeure partie des travaux publiés retrouvent une récupération visuelle dépassant 5/10 ^es chez la plupart des patients [20].

Myerscough et al. [21], rapportent l'intérêt d'une technique qu'ils appellent SALK ( sutureless superficial anterior lamellar keratoplasty ) pour le retrait d'un haze récidivant chez 10 patients. La lame du microkératome permet de retirer une lamelle de 130 μm sur un diamètre de 9 mm. Le greffon donneur, de dimension identique, n'est même pas suturé et tient avec une simple lentille. L'acuité visuelle préopératoire est de 0,46 logMAR et passe à 0,12 logMAR en postopératoire. Si la découpe n'a pas pu emporter la totalité de l'opacité cornéenne, il est possible de retirer une épaisseur de stroma supplémentaire en utilisant un laser Excimer qui permettra d'avoir une interface plus claire et plus régulière [22].

Bien que les complications soient rares, un suivi prolongé est toujours recommandé après la réalisation d'une greffe de cornée lamellaire antérieure, surtout en cas de suture. Le traitement associe un corticoïde local pendant 6 à 12 mois à des collyres hydratants sans conservateur. Les contrôles sont hebdomadaires le 1 mois avant d'être espacés tous les 2 à 3 mois afin de ne pas passer à côté d'un glaucome cortico-induit, d'un problème de sutures, d'un retard de cicatrisation ou d'une infection. Une correction optique est en général proposée 2 mois après l'intervention lorsque l'astigmatisme ne dépasse pas 4 ou 5 D. Une néovascularisation cornéenne est rarement retrouvée dans l'interface lamellaire entre le greffon et le plan receveur, le plus souvent en lien avec un problème de suture, diminuant la transparence et favorisant le rejet. Cette complication rare, propre aux KLA et KLAP, impose parfois une reprise plus profonde de la dissection lamellaire et un changement de greffon.