Les greffes endothéliales ont radicalement changé notre prise en charge des pathologies endothéliales de la cornée (dystrophie de Fuchs, kératopathies bulleuses de l'aphaque ou du pseudophaque, échec de greffe, etc.) depuis le milieu des années 2000 [1 , 2]. Comparées aux greffes transfixiantes qui étaient alors la technique de référence, elles permettent une récupération visuelle plus rapide, et ce sans induire d'astigmatisme, ni de fragilité du globe oculaire, le tout avec un taux de rejet beaucoup plus faible.
Le nombre de greffes endothéliales a, pour ces raisons, rejoint en 2010 le nombre des kératoplasties transfixiantes pour le dépasser largement par la suite. Aujourd'hui, en France, aux États-Unis et dans de nombreux pays, les greffes endothéliales représentent les deux tiers des techniques de greffes de cornées.
Le premier temps chirurgical de ces greffes endothéliales est le même pour tous les opérateurs. Il consiste à retirer la membrane de Descemet et l'endothélium du receveur à l'aide d'un crochet inversé; on l'appelle rhexis endothélial ou descemetorhexis. En revanche, lors du deuxième temps chirurgical, qui consiste à greffer un endothélium venant d'un donneur, il existe plusieurs techniques possibles. Très schématiquement, on va distinguer d'un côté la technique appelée DSEK ( Descemet stripping endothelial keratoplasty ), au cours desquelles le greffon endothélial comprend une petite épaisseur de stroma du donneur [2], et d'un autre côté la technique appelée DMEK ( Descemet membrane endothelial keratoplasty ), où seul l'endothélium et la membrane de Descemet sont greffés [1] (fig. 67-1
Fig. 67-1Schéma représentant les deux techniques les plus populaires de greffes endothéliales, avec l'introduction du greffon endothélial à gauche, puis l'aspect après positionnement du greffon à droite.En haut, la DSAEK avec un greffon plus épais de 80 à 250 μm et en bas la DMEK avec un greffon de 15 μm invisible une fois positionné.
Source : dessin de Cyrille Martinet.
).
L'objectif de ce chapitre est de présenter les caractéristiques de ces deux techniques avec leurs avantages et inconvénients afin de permettre le choix le plus adapté à chaque patient.
DSEK et DSAEK
La particularité de la DSEK vient du fait que l'endothélium est prélevé sur le donneur avec une petite épaisseur de stroma, ce qui facilite sa préparation et sa manipulation. Lorsque l'épaisseur du stroma résiduel du donneur se situe entre 150 et 200 μm, on parle de DSEK; lorsqu'elle est à 100 ± 20 μm, on parle d' ultra thin DSEK (UT-DSEK); et lorsqu'elle se situe entre 30 et 50 μm, de nano thin DSEK. En comparaison, l'épaisseur d'un greffon de DMEK est de 15 μm.
La préparation d'un greffon de DSEK peut être soit manuelle (technique la plus ancienne), soit automatisée (fig. 67-2
Fig. 67-2Préparation du greffon DSAEK. a. Retrait de 450 μm du stroma antérieur à l'aide d'un microkératome automatisé. b. Trépanation du stroma postérieur résiduel sur un diamètre de 8 mm. c. Transfert du greffon postérieur sur la spatule d'implantation.
). Dans ce cas, on parle de DSAEK pour Descemet stripping automated endothelial keratoplasty . La technique manuelle (DSEK) exige une courbe d'apprentissage relativement longue, car il faut réaliser une dissection lamellaire profonde et régulière à l'aide d'une spatule à dissection. En revanche, la technique automatique ne nécessite pas de disposition chirurgicale avancée. Elle est d'ailleurs le plus souvent réalisée par les techniciens de banque de cornées. L'opérateur positionne le greffon cornéoscléral sur une chambre antérieure artificielle puis la ferme de façon étanche. Il existe aujourd'hui des systèmes automatiques permettant de régler une pression constante de 200 mmHg à l'intérieur de la chambre antérieure pour permettre une découpe plus précise. Une fois cette tension stabilisée, l'opérateur utilise alors un microkératome dont la lame motorisée va retirer automatiquement une épaisseur de stroma antérieur pour ne laisser que 100 μm de stroma postérieur et l'endothélium en arrière.
Toutes les études rapportées à ce jour retrouvent une récupération visuelle identique entre les deux techniques. Comme la perte cellulaire endothéliale est également similaire, la technique automatique DSAEK est rapidement devenue la plus populaire et la plus utilisée [3].
Plusieurs études ont également comparé les résultats visuels et la perte cellulaire entre un greffon préparé automatiquement par un technicien de banque de cornées la veille ou plusieurs jours avant la chirurgie, ou par le chirurgien lui-même à la tête du patient, sans pouvoir trouver de différence significative [4]. Ces constatations ont déplacé petit à petit la préparation des greffons DSAEK vers les banques de cornées, ce qui permet à l'équipe chirurgicale qui les a commandés de gagner du temps au moment de la chirurgie, et également de disposer d'un greffon de qualité sans avoir pris le risque de le perforer.
En revanche, les études publiées rapportent pour la plupart un lien direct entre l'épaisseur du greffon DSAEK et la récupération visuelle des patients. Que ce soit à 3, 6 ou 10 mois postopératoires, la récupération visuelle est significativement meilleure dans le groupe ultra thin -DSAEK en comparaison du groupe DSAEK [5]. Il semblerait qu'il y ait une limite de 125 μm en dessous de laquelle il n'y a plus de différence significative en termes de récupération visuelle en fonction de l'épaisseur [6]. Cependant, les greffons dont l'épaisseur est supérieure à 125 μm présentent une récupération visuelle moins bonne.
Finalement, lorsque le chirurgien souhaite privilégier une technique de greffe endothéliale de type DSEK, la technique la plus utilisée sera de ce fait une ultra thin DSAEK préparée par la banque de cornées.
La technique d'implantation est relativement aisée chez un patient sous anesthésie locale le plus souvent (fig. 67-3
Fig. 67-3Techniques d'implantation des greffons DSAEK et DMEK. a. Implantation d'un greffon DSAEK au travers d'une incision de 5 mm à l'aide du glide de Busin et d'une pince 23 gauge. b. Positionnement du greffon avec une bulle d'air. c. Implantation d'un greffon DMEK par injection à l'aide d'une cartouche introduite par une incision de 2,4 mm. d. Positionnement du greffon avec une bulle d'air.
). Après avoir retiré l'endothélium du receveur, le chirurgien doit réaliser une incision cornéenne limbique de 3 à 5 mm suivant l'épaisseur du greffon DSAEK à sa disposition. Le greffon est alors enroulé, endothélium à l'intérieur et protégé par une goutte de viscoélastique, soit dans un injecteur dédié, soit dans une spatule métallique incurvée ( glide ). Le greffon est ensuite transféré en chambre antérieure soit par simple poussée de l'injecteur, soit à l'aide d'une pince introduite par une ponction opposée. En général, le greffon se déplisse en quelques secondes avant que le chirurgien ne le plaque à la cornée par une injection de bulle d'air, endothélium dirigé vers le plan irien.
DMEK
La DMEK est une greffe purement endothélio-descemétique. Il s'agit donc d'un greffon très fin, d'environ 15 μm d'épaisseur, sans aucune couche de stroma associée. L'intervention respecte une certaine logique chirurgicale, puisqu'il s'agit d'un remplacement pièce pour pièce de l'endothélium et de la membrane de Descemet pathologiques par leur équivalent sain. Une telle procédure devrait logiquement permettre une récupération visuelle meilleure, car il n'y a pas d'interface stromale rajoutée. Un avantage supplémentaire est son coût très faible, car la DMEK est une technique manuelle simple qui ne nécessite pas de microkératome mécanique onéreux, ni de laser femtoseconde, encore plus onéreux. Sa meilleure indication est la dystrophie primitive de Fuchs [7] ou classique cornea guttata , car le patient peut obtenir une récupération visuelle de 10/10 es dans un grand nombre de cas [8 , 9].
La préparation du greffon lors de la DMEK est toujours manuelle et délicate. Habituellement, le greffon est préparé sous microscope opératoire par le chirurgien lui-même au moment de la chirurgie. Ce geste nécessite un certain entraînement de la part du chirurgien qui doit détacher la membrane de Descemet sans léser les cellules endothéliales. Plusieurs techniques de préparation du greffon ont ainsi été rapportées dans la littérature ces dernières années afin de réduire la courbe d'apprentissage, et plusieurs dispositifs ont également été développés par l'industrie. Dans le même temps, un certain nombre de banques de cornées européennes ou américaines ont aussi acquis la technique et peuvent proposer aux chirurgiens des greffons prêts à l'emploi pour DMEK [10], ce qui permet une diffusion beaucoup plus importante de la technique.
Sélection des donneurs lors de la préparation du greffon pour DMEK
La sélection des donneurs est très importante lors de la préparation d'un greffon pour DMEK, car la membrane de Descemet s'épaissit avec l'âge. Ainsi, il est recommandé d'utiliser des cornées provenant de donneurs de plus de 55 ans et, si possible, de plus de 65 ans dont la membrane de Descemet est plus facile à détacher. À l'inverse, les greffons provenant de donneurs de moins de 55 ans sont plutôt réservés à d'autres techniques de greffe, car ils ont tendance à s'enrouler spontanément sur eux-mêmes avec force dans la chambre antérieure et sont très difficiles à plaquer contre la cornée receveuse [11].
De même, la manipulation du greffon lors de sa préparation et de son introduction entraîne une perte cellulaire initiale plus importante que lors d'une simple kératoplastie transfixiante. Il est donc recommandé d'utiliser des greffons dont la densité endothéliale préopératoire est supérieure à 2500 cellules par mm 2 [12]. L'absence de collerette sclérale n'est pas un problème pour la préparation du greffon, contrairement à la préparation du greffon pour DSAEK qui nécessite une stabilité de la cornée sur une chambre antérieure artificielle. Il apparaît également plus sage d'éviter les greffons de donneurs diabétiques, connus pour leur plus grande fragilité endothéliale [13].
Techniques de préparation pour l'obtention d'un greffon DMEK
À ce jour, trois grands principes de préparation du greffon DMEK ont été rapportés [14]. La technique la plus populaire est celle décrite par Melles et al. qui consiste à détacher la membrane de Descemet avec une ou deux pinces [1]. La deuxième consiste à détacher la membrane de Descemet par la réalisation d'une big bubble inversée par injection d'air ou d'eau [15 , 16]. Enfin, la troisième, développée à Rouen, utilise une hydrodissection sur une cornée inversée sur une chambre antérieure artificielle [17] (fig. 67-4
Fig. 67-4Techniques de préparation du greffon pour DMEK. a. Détachement par peeling de la membrane de Descemet à partir du donneur. b. Le greffon s'enroule spontanément avec l'endothélium à l'intérieur. c. Détachement du greffon par hydrodissection selon Muraine. d. Enroulement du greffon avec l'endothélium vers l'intérieur.
).
Technique de Melles ou peeling technique
Melles puis Price ont décrit une technique de dissection consistant à détacher la membrane de Descemet depuis la périphérie cornéenne à l'aide d'une ou de deux pinces [18 , 19]. Au cours de cette procédure, la concavité cornéenne est remplie de milieu de culture ou de BSS. Cette technique, appelée aussi peeling technique , est la plus ancienne et aujourd'hui la plus populaire. On peut la retrouver également sous le nom de SCUBA technique ( submerged corneas using backgrounds aways ), nom donné par Giebel et Price [20 , 21].
En général, la périphérie de la membrane de Descemet est détachée à l'aide d'un crochet de Sinskey ou d'un crochet plus large sur 360° et sur une largeur de 1 à 2 mm. La membrane de Descemet ainsi détachée peut être saisie à l'aide d'une pince plate. Il faut effectuer ensuite un geste de traction vers le centre pour décoller un quartier de membrane de Descemet. Puis, l'opérateur effectue une rotation de façon à détacher un quadrant voisin, décollant tout de suite la membrane de Descemet sur 360° en laissant une zone attachée au centre. Il est alors possible de trépaner la membrane de Descemet à l'aide d'une lame trépan d'un diamètre de 8 à 9 mm avant de terminer l'isolement complet du greffon par traction. Plus tard, la technique a pris le nom de no-touch technique, avec un détachement périphérique de la membrane de Descemet couplé au trabéculum sur 360° avant la trépanation centrale [22]. Lorsque le greffon descemétique est totalement détaché, celui-ci est laissé libre dans le milieu avant d'être transféré dans un injecteur pour être introduit en chambre antérieure. Dans tous les cas, le greffon s'enroule spontanément sur lui-même comme un petit rouleau avec les cellules endothéliales sur la face externe, ce qui ne facilite pas le positionnement du greffon sans le traumatiser.
Le risque, lors de cette préparation, est d'entraîner des déchirures à la périphérie du greffon, ce qui va empêcher l'isolement d'un greffon circulaire complet. Pour réduire ce risque Kruse et al. [23] ou Schlötzer-Schrehardt et al. [24] ont proposé de tenir le futur greffon avec deux pinces plates sur 11 heures et 2 heures. D'autres ont proposé l'utilisation d'une pince plate en forme de croissant, ou d'une pince dont les extrémités sont des plateaux plus larges (pince de Kocaba, BVI, États-Unis).
Dissection pneumatique
D'autres auteurs ont également rapporté une technique de détachement de la membrane de Descemet par injection d'air dans le stroma profond. Cette technique s'apparente à la technique de la big bubble utilisée lors de la kératoplastie lamellaire antérieure profonde chez les patients porteurs de kératocône [15 , 25 , 26]. Suivant les cas, le greffon endothélio-descemétique peut être pur ou attaché à la membrane de Dua. Il est dans ce dernier cas parfois difficile d'obtenir un greffon de plus de 7 mm de diamètre. Pour ce faire, Venzano propose de positionner la cornée sur une chambre antérieure artificielle, épithélium vers le haut, puis d'introduire une aiguille 30 G montée sur une seringue d'air dans le stroma, juste en avant de la membrane de Descemet [25]. L'injection brutale d'air permet de créer une bulle de détachement de la membrane de Descemet dans un certain nombre de cas.
En 2010, Busin et al. [15] ont décrit l'intérêt de retirer les deux tiers antérieurs du stroma à l'aide d'un microkératome, avant l'injection de la big bubble .
Toujours en utilisant une dissection pneumatique, Studeny et al. ont décrit la « DMEK with a stromal rim ou DMEK-S» , technique au cours de laquelle l'opérateur isole un anneau de stroma périphérique permettant de faciliter la manipulation du greffon [27].
La technique de dissection à l'air n'est cependant pas sans inconvénient, ni difficulté, et Zarei-Ghanavati et al. proposent plutôt d'orienter la cornée avec l'endothélium vers le haut, puis d'injecter l'air juste au centre sous la membrane de Descemet après avoir introduit une canule 27 G montée sur une seringue d'air à partir de la périphérie [16]. Une fois la bulle créée, celle-ci est immédiatement réduite par aspiration de façon à diminuer le traumatisme endothélial. Le risque est néanmoins de provoquer un éclatement de la membrane de Descemet en cas d'injection trop forte, et cette technique est peu utilisée aujourd'hui.
Techniques d'hydrodissection
Les techniques d'hydrodissection consistent à injecter du milieu de culture ou du BSS à l'aide d'une canule dans le plan prédescemétique afin de détacher la membrane de Descemet. Nous avons été les premiers à proposer ce principe ( Muraine technique ), car elle nous paraît plus facile, même pour un chirurgien moins expérimenté [17].
Au cours de cette technique originale, nous réalisons une prétrépanation non perforante, en ne sectionnant la membrane de Descemet que sur un diamètre de 330° à l'aide d'un trépan dédié (Punch Muraine, Moria, France). La cornée est ensuite positionnée sur une chambre artificielle, endothélium vers le haut, puis inversée dans sa courbure. Il est ainsi plus facile de détacher la membrane de Descemet en périphérie, puis de trouver le plan de clivage adéquat entre la membrane de Descemet et le stroma résiduel. Le greffon est décollé sur toute sa surface par hydrodissection. La technique a également l'avantage de permettre d'enrouler le greffon avec l'endothélium à l'intérieur et donc de pouvoir marquer la membrane de Descemet pour pouvoir repérer le sens du greffon.
À l'heure actuelle, l'isolation complète du greffon est obtenue dans 99 % des cas. Ce chiffre est comparable à ceux des équipes les plus expérimentées, mais il est bien supérieur aux taux rapportés par les équipes en phase d'apprentissage. Ainsi, Price et al. rapportaient en 2009 un échec dans 12 cas sur 72, ce qui est loin d'être négligeable [21].
Par ailleurs, les résultats d'analyse endothéliale après cette technique démontraient que celle-ci n'était que très peu traumatique avec moins de 5 % de cellules mortes après 3 jours de remise en culture du greffon découpé [28]. Ces résultats sont comparables à ceux de Melles qui rapporte une baisse de 2701 cellules/mm 2 à 2604 cellules/mm 2 après dissection. En revanche, la perte semble plus importante après dissection par big bubble , comme le rapportent Krabcova et al. dans leur étude [29].
D'autres auteurs ont par la suite rapporté d'autres techniques dérivées utilisant l'hydrodissection. C'est le cas de Salvalaio et al. [30] avec la publication de la SubHys technique , pour « standardized submerged hydrosepration technique» , technique au cours de laquelle l'opérateur introduit une aiguille 30 G montée sur une seringue remplie de milieu de culture en périphérie sous la membrane de Descemet. L'injection de 300 μl de milieu permet de créer une bulle de séparation de 10 mm de diamètre. En 2016, Szurman et al. ont également fait part d'une technique d'hydrodissection sans contact consistant à injecter un colorant vital dans le plan prédescemétique [31]. Enfin, en 2020, Tan et al. ont rapporté une technique de dissection lamellaire de la membrane de Descemet en utilisant une petite spatule très fine introduite en périphérie [32].
Implantation du greffon de DMEK
L'intervention en elle-même peut être réalisée sous anesthésie topique, locorégionale ou anesthésie générale, selon le choix et les habitudes du chirurgien. La difficulté est d'injecter, puis de positionner le greffon dans le bon sens (endothélium vers le bas), car le greffon est si fin qu'il s'enroule sur lui-même et qu'il est parfois peu visible (voir fig. 67-4
Fig. 67-4Techniques de préparation du greffon pour DMEK. a. Détachement par peeling de la membrane de Descemet à partir du donneur. b. Le greffon s'enroule spontanément avec l'endothélium à l'intérieur. c. Détachement du greffon par hydrodissection selon Muraine. d. Enroulement du greffon avec l'endothélium vers l'intérieur.
). Il est donc conseillé de marquer la membrane de Descemet avec un marqueur asymétrique, ou d'utiliser un OCT peropératoire. L'intervention est en général relativement courte dans des mains entraînées. La technique de peeling , impliquant des mouvements de tapotement sur la cornée et de flux d'eau, permet l'ouverture et le positionnement du greffon. Dans la technique Muraine, une simple injection de BSS ou d'air suffit souvent. La chambre antérieure est ensuite remplie d'air ou d'un mélange air-gaz SF6 afin de plaquer le greffon pendant les heures suivant l'intervention.
Devant la pénurie de greffons, certaines équipes ont proposé de ne greffer que des demi ou quart de greffons avec un bon résultat visuel. Cependant, le capital endothélial reste inférieur à l'utilisation de greffon complet et la technique est de ce fait peu utilisée.
Suivi clinique des greffes endothéliales DSAEK et DMEK
Le suivi postopératoire est le même pour les deux techniques de greffes endothéliales. Il nécessite des visites répétées le premier mois, car c'est au cours de cette période que le greffon peut éventuellement se détacher spontanément. Lorsque cela survient, il peut être nécessaire de réinjecter de l'air en chambre antérieure, soit à la lampe à fente, soit au bloc opératoire, pour mieux plaquer le greffon, et ce n'est qu'au bout d'un mois que le succès peut être affirmé. Au-delà du premier mois, l'examen de la fin du deuxième mois permet la prescription de la correction optique. Puis, il est nécessaire de revoir le patient tous les 6 mois pour mesurer la récupération visuelle.
Au cours de ces différents contrôles, l'analyse en lampe à fente et l'OCT de segment antérieur permettent de contrôler le bon positionnement du greffon (fig. 67-5,
Fig. 67-5Aspect de greffes endothéliales en lampe à fente. a. Greffon UT-DSAEK. b, c. Greffon DMEK.
Fig. 67-6Aspect de greffes endothéliales en OCT. a. Greffon UT-DSAEK. b. Greffon DMEK.
); la mesure de la pachymétrie et la microscopie spéculaire permettent de leur côté d'évaluer la vitalité du greffon. Habituellement, la perte cellulaire endothéliale se poursuit jusqu'à 6 mois, puis elle se stabilise.
Dans tous les cas, les patients doivent suivre une corticothérapie locale à dose dégressive pendant 1 à 2 ans. Il s'agit de dexaméthasone en collyre 3 à 4 fois par jour pendant les deux premiers mois, posologie réduite par la suite à une seule goutte par jour. En cas d'hypertonie cortisonée, il est possible de remplacer la dexaméthasone par un corticoïde moins dosé (fluorométholone ou hydrocortisone), ou par de la ciclosporine 2 % en collyre.
Avantages et inconvénients des deux techniques lors de la préparation et de l'implantation du greffon
Le premier avantage de la DSAEK ou de l'UT-DSAEK est la facilité de préparation du greffon. En effet, le risque de déchirer le greffon est beaucoup plus important lors de la DMEK en raison du caractère manuel de la découpe, mais aussi de la finesse et de la fragilité du greffon. Il faut en particulier faire très attention lorsque le donneur a été opéré de cataracte, car les incisions causées par l'intervention sont autant de points de fragilité qu'il faudra contourner en préparant un greffon DMEK. Ce point de différence explique en grande partie le retard de développement de la DMEK au sein des équipes chirurgicales.
Le deuxième avantage de l'UT-DSAEK est sa facilité d'implantation. Plus le greffon est épais, plus il est facile à déployer en chambre antérieure. Il suffit de quelques secondes lorsqu'il s'agit d'un greffon DSAEK, alors que la mise en place d'un greffon DMEK peut être beaucoup plus longue, s'associant au risque d'endommager la mosaïque endothéliale. Une des raisons de cette différence est que le greffon DMEK a tendance à s'enrouler spontanément sur lui-même avec l'endothélium tourné vers l'extérieur dès qu'il est dans un milieu liquide. La difficulté pour le chirurgien va être de réussir à l'inverser pour pouvoir le placer avec l'endothélium dirigé vers l'iris. Le geste s'acquiert au bout de quelques dizaines de procédures et n'est aujourd'hui plus trop un problème. En revanche, la situation peut être beaucoup plus périlleuse lorsque la cornée est très opaque ou lorsque le donneur a moins de 50 ans car, dans cette situation, le greffon DMEK a tendance à s'enrouler tellement vigoureusement sur lui-même qu'il est parfois impossible de le dérouler correctement.
Avantages et inconvénients des deux techniques en termes de résultats visuels
Sur ce point, le gros avantage de la DMEK est de permettre une récupération visuelle beaucoup plus rapide qu'après UT-DSAEK, avec une différence de 1,5 ligne en moyenne à 3 mois, 6 mois et 12 mois [5 , 33] (fig. 67-7
Fig. 67-7Pourcentage d'yeux récupérant une acuité visuelle de 8/10 es à 3, 6, et 12 mois après DMEK ou DSAEK au cours d'un étude randomisée.
D'après Dickman et al. [5].
). Plusieurs méta-analyses confirment ce point et rapportent une différence moyenne de 0,06 LogMAR en faveur de la DMEK, d'où l'engouement actuel pour cette technique chirurgicale [34]. Au bout d'un an, 66 % des patients opérés de DMEK atteignent une acuité visuelle de 20/25 contre seulement 33 % après UT-DSAEK [35]. Cette différence s'explique par le nombre beaucoup plus élevé d'aberrations de haut degré dans le groupe UT-DSAEK [36]. En effet, malgré la précision de la découpe par les microkératomes, il n'est jamais possible d'avoir sur tous les greffons une épaisseur régulière partout.
Le deuxième avantage de la DMEK est un taux encore plus faible de rejet. Selon Price et al., celui-ci serait de 7,9 % à 5 ans après DSAEK contre un taux de 2 % à 4 ans après DMEK [37].
Pour rendre le choix entre les deux techniques encore plus difficile, il n'y a aucun doute que le nombre de complications à type de décollements postopératoires du greffon nécessitant un rebullage est très nettement supérieur dans le groupe DMEK (24 %) que dans le groupe UT-DSAEK (4 %) [33 , 35].
Par ailleurs, si on attend 2 ans après l'intervention, les études ne retrouvent plus de différence significative en termes de récupération visuelle dans les deux groupes. Pour Weisenthal et al., sur une série de patients opérés d'un œil par DMEK et de l'autre par UT-DSAEK, la récupération visuelle est de 0,09 LogMAR après DMEK et de 0,11 LogMAR après UT-DSAEK [38]. Mieux même, lorsqu'on demande au patient quel œil voit le mieux à 2 ans, 34 % répondent l'œil opéré de DMEK, 27 % celui opéré d'UT-DSAEK et 39 % ne voient pas de différence entre les deux yeux. Wacker et al. rapportent également une amélioration constante de l'acuité visuelle après DSAEK jusqu'à 5 ans après l'intervention [39].
Si on concentre notre attention sur les patients aux lourds antécédents de vitrectomie et présentant une kératopathie bulleuse opérée d'UT-DSAEK ou de DMEK, la récupération visuelle est significativement meilleure dans le groupe UT-DSAEK en raison d'un nombre plus élevé de manipulations peropératoires et de complications dans le groupe DMEK (mauvaise adhérence du greffon, échec de greffe, œdème maculaire, etc.) [40].
De ces différentes constatations, on pourrait ainsi dire que nous disposons d'un côté, avec l'UT-DSAEK, d'une technique très simple et reproductible en toutes situations, mais avec une récupération visuelle légèrement moins bonne pendant la première année et, de l'autre, avec la DMEK, d'une technique plus difficile à maîtriser, mais permettant une récupération visuelle plus rapide pour une incidence de rejet encore plus faible.
Indications des deux techniques
Les indications des deux techniques sont les mêmes. Si on regarde les chiffres officiels de l'Eye Bank Association américaine en 2019 [41], la première indication des greffes endothéliales est de loin la dystrophie endothéliale primitive de Fuchs, dans 54,3 % des cas. Viennent ensuite les kératopathies bulleuses du pseudophaques dans 11,7 % des cas, puis les regreffes dans près de 10 % des cas. Le premier Registre européen de transplantation de cornée a été publié en 2021 à partir des données collectées de 10 pays et sur 12913 greffes de cornées réalisées, toutes techniques confondues [42]. Parmi celles-ci, la dystrophie endothéliale primitive de Fuchs représente 41 % des indications, suivie des regreffes avec 16 % des cas, et enfin des kératopathies bulleuses du pseudophaque dans 12 % des cas.
Quelle technique choisir?
Lorsque la cornée est encore relativement transparente, comme lors de la dystrophie de Fuchs, il est, actuellement, en général habituel de réaliser systématiquement une DMEK, car la récupération visuelle est plus rapide et parce que les conditions opératoires sont en général très bonnes avec une bonne visibilité. Il n'est cependant pas critiquable de réaliser une DSAEK lorsque la cornée est très opaque ou les conditions plus difficiles, ce qui entraînera moins de manipulations et donc moins de perte cellulaire endothéliale.
Points forts
Les greffes endothéliales les plus populaires sont la DMEK et la DSAEK. Elles ont largement remplacé l'utilisation de la kératoplastie transfixiante dans la prise en charge des pathologies endothéliales de la cornée.
La DMEK a l'avantage de permettre une récupération visuelle plus rapide et devient la technique de choix chez les patients présentant une dystrophie endothéliale primitive de Fuchs.
Le choix technique va dépendre non seulement des arguments chiffrés décrits dans les études, mais également des conditions opératoires et de l'habitude du chirurgien qui reste en définitive maître de son geste.
67.2. Complications des greffes endothéliales
M. Muraine
Introduction
Les greffes endothéliales ont largement supplanté la kératoplastie transfixiante dans la prise en charge des pathologies endothéliales, car elles ont réduit très significativement le nombre de complications postopératoires. Ainsi, la survenue d'un astigmatisme post-greffe et sa difficile prise en charge ont totalement disparu depuis que la cornée n'est plus trépanée dans sa totalité. Il en est de même pour le risque de réouverture de la zone de trépanation-cicatrisation à la suite d'un simple traumatisme des années après la greffe. L'absence de fils a permis une récupération visuelle plus rapide, et réduit le risque d'infection de surface. De même, les études ont rapporté une réduction importante du risque de rejet de greffe, le tissu greffé étant cette fois beaucoup moins important. Cependant, un certain nombre de complications persistent ou ont vu le jour et seront détaillées dans ce sous-chapitre.
Complications peropératoires relatives aux greffes endothéliales
La première complication pour un chirurgien souhaitant réaliser une greffe endothéliale est de compromettre le greffon au moment de sa préparation. Le risque, lors de la DSAEK, est de perforer la cornée avec la lame du microkératome en essayant d'obtenir le greffon le plus fin possible. Cette complication peut aller de 1 % à 5 % suivant les études [43]. Heureusement pour les chirurgiens, ce sont le plus souvent les banques de cornées qui désormais assument ce risque de perte de greffon. Le risque est aujourd'hui extrêmement réduit avec l'utilisation systématique d'un pachymètre voire d'un OCT dans le laboratoire, mais il n'est jamais nul lorsque le technicien essaie d'obtenir un greffon de moins de 90 μm, car la cornée est un tissu compressible.
Le risque de déchirer le greffon au moment de la préparation d'une DMEK est également présent, et ce quelle que soit la technique utilisée. Zhu et al. [44] décrivaient ainsi 16 % de destruction de cornée à la phase initiale d'apprentissage de la technique. Les choses se sont améliorées depuis et on peut estimer aujourd'hui à 5 % le taux d'échec de préparation du greffon DMEK par les techniciens de banque de cornées et à 2 % le taux d'échec dans les mains d'un chirurgien entraîné [45].
Il y a par ailleurs de nombreuses complications possibles pendant la chirurgie elle-même [46]. Ainsi, il peut arriver que le greffon soit injecté accidentellement dans la cavité vitréenne chez un patient vitrectomisé, partiellement aniride ou aphaque. Une autre complication possible est celle de l'expulsion du greffon en dehors de la chambre antérieure au travers de l'incision cornéenne pendant les manœuvres de positionnement. La formation de fibrine en chambre antérieure peut également empêcher le bon positionnement du greffon. Cette complication est assez rare et imprévisible; elle aboutit le plus souvent à la perte primaire du greffon ou à son application uniquement partielle. Le saignement dans la chambre antérieure favorise cette fibrinoformation; les procédure plus longues et combinées sont aussi plus à risque. Enfin, le positionnement du greffon à l'envers est également possible, principalement en cas de cornée opaque; cette complication peut être réduite par le marquage du greffon, ou par l'utilisation d'un OCT sur le microscope opératoire.
Complications postopératoires
Les complications principales retrouvées après greffes endothéliales sont, dans l'ordre de fréquence : le décollement postopératoire du greffon, une élévation de la pression intraoculaire (PIO), un échec de greffe, le rejet de greffe, l'œdème maculaire cystoïde et la perte cellulaire endothéliale. On peut également rajouter des complications de surface, comme la survenue d'un abcès de cornée chez un patient présentant un épithélium instable, ou la survenue d'une kératite herpétique.
Décollement postopératoire du greffon
C'est la complication la plus fréquente après greffe endothéliale. Le décollement est en général localisé lorsqu'il s'agit d'une DMEK, alors qu'il est plus souvent complet lorsqu'il s'agit d'une DSAEK. La fréquence des décollements partiels n'est pas facile à évaluer, car ils ne sont pas toujours signalés dans les études cliniques. Il peut s'agir parfois d'un décollement périphérique localisé qui éventuellement persistera ou se recollera seul, mais n'aura aucune conséquence visuelle (fig. 67-8
Fig. 67-8Aspect en lampe à fente d'un décollement périphérique du greffon DMEK en inférieur avec œdème de cornée en regard.
), ou parfois d'un décollement plus important à l'origine d'un œdème cornéen, ce qui va nécessiter la réinjection d'une bulle d'air (fig. 67-9,
Fig. 67-9Aspect en OCT de plusieurs décollements périphériques du greffon DMEK. a. Le décollement périphérique est minime et ne nécessite pas d'injection. b. Une surveillance est nécessaire. c. Un rebullage rapide s'impose; le décollement est proche du centre.
Fig. 67-10Décollement subtotal du greffon après DMEK chez un patient aux antécédents de kératoplastie transfixiante ancienne (a). Aspect en OCT (b).
). Deng et al. [45], dans une méta-analyse très exhaustive, rapportent que le taux moyen de réinjection d'air après DMEK est de 28,8 % (de 2,4 % à 82 %) et qu'il est plus important que le taux de réinjection d'air après DSAEK, chiffré à 14 % (0 % à 82 %).
Le plus souvent, une seule injection d'air suffit à réattacher définitivement le greffon. La réinjection d'air peut être réalisée au bloc opératoire ou à la lampe à fente avec une injection d'air filtré au travers d'une paracentèse paralimbique. Elle doit être réalisée au bon moment afin de permettre une bonne réapplication du greffon, au risque de voir des plis du greffon persister définitivement. Dans le but de réduire ce taux de réinjection, certains auteurs ont rapporté une meilleure adhésion lorsque l'air était remplacé par un mélange air-SF6 20 %. Ainsi, Guëll et al. [47] rapportent un taux de réinjection d'air de 2,38 % après injection de SF6 à 20 % contre 12,8 % lorsque le chirurgien n'injectait que de l'air en fin d'intervention. Au final, le décollement partiel du greffon est une complication bien connue et facile à prendre en charge.
Les détachements totaux du greffon sont plus rares après DMEK. Ils correspondent en général à un positionnement du greffon à l'envers. Lorsque cela arrive, le greffon n'exerce pas sa fonction de pompe et finit par se détacher quelques jours après pour s'enrouler dans l'angle iridocornéen inférieur (fig. 67-11
Fig. 67-11 a, b. Décollement total du greffon en chambre antérieure chez deux patients.
). Leur incidence est chiffrée à moins de 5 %, un chiffre en nette diminution depuis que les chirurgiens utilisent systématiquement une lettre violette asymétrique (un F ou un S) marquée sur le greffon [48] ou un OCT peropératoire [49].
Hypertonie oculaire
Une forte hypertonie oculaire aiguë est possible dans les 24 heures suivant l'intervention, en raison d'un blocage pupillaire par la bulle d'air, avec une moyenne pouvant aller de 0 % à 15,4 % [50]. Il s'agit de la complication la plus fréquente avec les décollements précoces du greffon. À plus long terme, une hypertonie oculaire supérieure à 24 mmHg peut être retrouvée dans 0 % à 24 % des séries [51]. Elle est le plus souvent cortico-induite chez des patients sans antécédents particuliers, mais peut également survenir sur un terrain de trabéculum limite (séquelle d'endothélite herpétique, kératopathie bulleuse sur implant de chambre antérieure, séquelle de traumatisme, etc.). Deux études randomisées contrôlées [52 , 53] ont montré que l'utilisation de fluorométholone 0,1 % ou de lotéprednol 0,5 % générait une PIO postopératoire significativement plus basse que l'utilisation de prednisolone à 1 %, avec respectivement un taux de PIO élevée de 6,1 % contre 21,9 % et de 11 % contre 25 %.
Échec définitif de greffe endothéliale
On parle d'échec lorsque le greffon est bien positionné, mais que la cornée ne s'éclaircit pas. Son incidence va de 0 % à 17,6 % dans la littérature, mais l'échec dépend avant tout de la courbe d'apprentissage. Aujourd'hui, le taux d'échec primaire de DMEK est de 1,9 % (0 % à 12,5 %) [45] et le taux d'échec primaire pour la DSAEK est de 5 % (0 % à 29 %) [54]. Dans les études plus récentes utilisant des techniques désormais standardisées, le taux de regreffe n'est plus que de 0,8 % [55].
Rejet immunitaire de greffe endothéliale
De nombreuses études ont évalué l'incidence du rejet après greffe endothéliale et confirmé une incidence beaucoup plus faible en fonction de la quantité de tissu greffé. Le plus souvent, il s'agit d'un rejet modéré, parfois asymptomatique, et se présentant sous la forme de précipités granulomateux en arrière du greffon (fig. 67-12
Fig. 67-12Aspect de rejet de greffe endothéliale DMEK. a. Noter les néovaisseaux inférieurs rejoignant la limite du greffon DMEK et les précipités rétrocornéens au-dessus dans l'aire de la greffe. b. Précipités diffus rétro-endothéliaux après DMEK.
). Parfois, le rejet est plus important avec un œdème stromal franc et la possibilité d'apercevoir dans certains cas une véritable ligne de Khodadoust (fig. 67-13
Fig. 67-13Rejet majeur de greffe endothéliale DMEK avec cornée claire au-dessus et œdémateuse en dessous. a. On voit bien la ligne de Khodadoust (flèche) entre la zone saine et la zone touchée. b. Un autre patient avec ligne de Khodadoust également visible après DMEK (flèches).
).
Ainsi, dans une méta-analyse de l'American Academy of Ophthalmology, l'incidence du rejet après DMEK a été évaluée à 1,9 % (0 % à 5,9 %) sur un suivi de 6 mois à 8 ans après greffe [45]. Dans une étude comparative comparant 141 DMEK, 598 DSAEK et 30 kératoplasties transfixiantes réalisées pour des indications similaires et ayant bénéficié du même traitement postopératoire, Anshu et al. [56] rapportent 0,7 % de rejet après DMEK à 1 an, contre 9 % après DSEK et 17 % après greffe transfixiante ( p = 0,004). Les auteurs concluent que le risque est 15 fois plus faible après DMEK qu'après DSEK et 20 fois plus faible qu'après greffe perforante. La plus grande série, à partir de 905 patients opérés de DMEK, rapporte un épisode de rejet chez 12 patients. La probabilité de rejet était ainsi chiffrée à 0,9 % à 1 an, à 2,3 % à 2 ans et à 2,3 % à 4 ans, ce qui est très faible en comparaison du taux de rejet après kératoplastie transfixiante [57]. Qui plus est, sur les 12 patients, seuls 5 étaient symptomatiques alors que 7 ne présentaient aucun symptôme. Il est intéressant de noter qu'au moment de l'épisode de rejet, 9 patients sur les 12 avaient arrêté le traitement corticoïde. Cette constatation a été analysée et confirmée par Price et al. [58] sur une série de 400 yeux opérés de DMEK et pour lesquels 277 ont arrêté la corticothérapie locale à 1 an, tandis que 123 l'ont maintenue. L'incidence de rejet a été chiffrée à 6 % dans le premier groupe et à 0 % dans le deuxième. La perte cellulaire était comparable dans les deux groupes, ce d'autant qu'il s'agissait de rejets rapidement régressifs sous traitement et que seul un patient a dû être regreffé. Les conclusions de ce travail conseillent le maintien d'une corticothérapie locale à la posologie d'une goutte par jour d'un corticoïde faiblement dosé (fluorométholone 0,1 %, acétate de prednisolone 1,0 %, lotéprednol étabonate 0,5 %) pendant une année supplémentaire après greffe, soit 2 ans.
Œdème maculaire cystoïde (OMC) après greffe endothéliale
L'incidence de l'œdème maculaire cystoïde est relativement élevée et a été étudiée spécifiquement dans plusieurs études [59 , 60]. On considère que son incidence est chiffrée entre 8 % et 15,6 %, et le chiffre ne diffère pas qu'il s'agisse d'une chirurgie combinée ou d'une DMEK seule. Un dommage irien au cours de la chirurgie a en revanche été rapporté comme un possible facteur de risque, d'où le conseil de limiter tout contact avec l'iris. Pour Hoerster et al. [60], la prescription d'acétate de prednisolone 1 % à la posologie d'une goutte horaire pendant la première semaine réduisait l'incidence de l'OMC de façon très significative, étant donné qu'aucun des 75 patients traités de cette façon n'a développé d'œdème maculaire contre 9 patients (12 %) sur les 75 patients ayant reçu une goutte 5 fois par jour du même corticoïde au cours de la première semaine postopératoire. Dans tous les cas, le pronostic sous traitement est excellent, la présence de cet OMC n'ayant pas d'incidence sur l'acuité visuelle finale.
Survenue de kératites herpétiques après greffe endothéliale
La séroprévalence du HSV-1 et du HSV-2 est respectivement de 54 % à 90 % et 16 % à 78 % dans la population [61]. Il n'est donc pas étonnant de constater la possibilité de réinfection herpétique des années après greffe. Si cette notion est bien connue après kératoplastie transfixiante, il n'existe à l'heure actuelle pas de statistiques évaluant l'incidence des récidives herpétiques après greffes endothéliales, mais plusieurs cas cliniques publiés rapportent la survenue d'une endothélite herpétique après DMEK [62], et parfois même sans antécédent connu d'herpès (fig. 67-14
Fig. 67-14 a, b. Récidive de kératite herpétique chez deux patients greffés pour décompensation endothéliale après endothélite herpétique.
). Dans une série de 19 patients opérés de triple procédure phaco-DMEK après décompensation endothéliale post-endothélite herpétique, les auteurs rapportent 3 cas (15,8 %) de récidive herpétique – une endothélite et deux kératites dendritiques –, malgré un traitement oral prophylactique [63]. Dans le même esprit, Abdelmassih et al. rapportent la survenue d'une endothélite herpétique dans 29 % des cas, d'un ulcère de cornée dans 35 % des cas, dans une série de 17 patients ayant bénéficié d'une DMEK pour décompensation endothéliale d'origine herpétique [64]. Le délai de survenue de ces complications était de 2,5 mois. Ces résultats incitent à la prudence en cas d'antécédents d'herpès, ainsi qu'à prescrire un traitement prophylactique pendant une année après greffe endothéliale.
Complications infectieuses après greffes endothéliales
La survenue d'une infection bactérienne ou fongique après greffe endothéliale est bien plus rare que lors d'une kératoplastie transfixiante, car l'absence de fils et de trépanation réduit nettement le risque pour un agent infectieux de devenir pathogène pour la cornée. Néanmoins, la possibilité de troubles trophiques avec réépithélialisation lente chez certains patients aux antécédents d'herpès, ou l'utilisation d'une lentille thérapeutique ainsi que la corticothérapie prolongée sont autant de facteurs pouvant expliquer les quelques cas vécus ou rapportés dans la littérature [65] (fig. 67-15
Fig. 67-15Abcès de cornée 15 jours après DMEK.
). En contrepartie, la survenue d'une infection bactérienne ou virale provenant du donneur est tout à fait exceptionnelle depuis la généralisation de la culture à 31 °C pour la conservation des cornées. On peut d'ailleurs citer plusieurs cas d'infections fongiques post-greffes endothéliales provenant du donneur, principalement à Candida albicans , dans un certain nombre de centres, justement ne pratiquant pas l'organoculture [66].
Points forts
Il est classique de dire que les greffes endothéliales ont progressivement remplacé les greffes perforantes en raison de leur faible taux de complications. Cette affirmation ne s'écrit pas sans quelques réserves, puisque certaines complications, retrouvées après greffes perforantes, persistent néanmoins et que de nouvelles complications ont dû être apprises et prises en charge, comme le décollement précoce du greffon, relativement fréquent après DMEK.
Retenons que l'hypertonie oculaire postopératoire reste d'actualité et qu'elle représente la première complication sérieuse et inquiétante à la fois pour le greffon et le nerf optique. La corticothérapie locale tout autant que les séquelles de la maladie initiale au niveau de l'angle sont autant de facteurs qu'il faut prendre en compte avant de réaliser une greffe endothéliale, au risque de voir la pression intraoculaire monter parfois de façon impressionnante. Un tel risque peut parfois imposer la réalisation d'une chirurgie filtrante avant toute transplantation.
Les rejets immunitaires sont beaucoup plus rares qu'après greffes perforantes voire quasi inexistants après DMEK. Les travaux rapportés dans la littérature conseillent néanmoins la prescription d'une corticothérapie faiblement dosée, une fois par jour pendant 2 ans.
Un œdème maculaire cystoïde peux être présent chez à peu près 10 % des patients à 6 mois et expliquer un retard de récupération visuelle.
Les complications infectieuses restent rares, mais doivent être connues, en particulier les récidives d'herpès, que ce soit épithélial ou sous la forme d'une endothélite dont le diagnostic différentiel avec un rejet immunitaire n'est pas toujours aisé.
67.3. Perte de cellules endothéliales après kératoplasties – modalités des regreffes
M. Muraine
Introduction
La durée de vie d'une greffe de cornée est un critère décisionnel majeur avant toute intervention, car améliorer la vue d'un patient pendant quelque temps pour la voir ensuite s'effondrer à la suite d'un échec secondaire est un véritable drame. Certes, il sera souvent possible de regreffer, mais la littérature et l'expérience nous ont appris que le pronostic des regreffes était souvent moins bon que celui d'une première greffe. Il appartient donc à chaque chirurgien de bien connaître la durée de vie à long terme de chaque technique de greffe en fonction de l'indication opératoire, afin de définir la meilleure option suivant l'âge et la gêne visuelle exprimée par le patient.
Nous rapportons dans ce sous-chapitre la perte cellulaire endothéliale décrite après kératoplastie transfixiante (KT), Descemet stripping automated endothelial keratoplasty (DSAEK) , Descemet membrane endothelial keratoplasty (DMEK) et kératoplastie lamellaire antérieure profonde (KLAP) , car elle va conditionner la durée de vie du greffon. Dans un second temps nous rapporterons le suivi et le résultat clinique des deuxièmes greffes ou re-greffes.
Perte cellulaire endothéliale après greffes de cornée
La perte cellulaire endothéliale progressive après greffe est associée à une durée de vie réduite et à un échec tardif de greffe [67]. Le taux de perte cellulaire à 6 mois après greffe endothéliale est chiffré dans les études entre 24 % et 37 % après DMEK, DSEK ou DSAEK sans qu'il y ait de différence significative entre les trois groupes.
La perte cellulaire moyenne après DSEK/DSAEK est de 36 % à 43 % à 3 ans, de 49 % à 55 % à 5 ans et de 71 % à 10 ans. Après DMEK, les taux de perte cellulaire vont de 48 % à 59 % à 5 ans, et 68 % à 10 ans [67-68-69-70-71-72-73]. En comparaison avec la KT, la perte cellulaire endothéliale après greffe endothéliale est plus importante dans les 6 à 12 premiers mois, principalement en raison des manipulations du greffon. Cependant, la perte cellulaire est comparable entre greffe endothéliale et greffe transfixiante après 3 ans de suivi, et à long terme, la perte cellulaire dans les greffons de KT est plus importante qu'après greffe endothéliale. Dans la Cornea Donor Study , la perte cellulaire moyenne après greffe transfixiante à 5 ans est de 69 % à 75 % contre 48 % à 59 % après greffe endothéliale et de 76 % à 79 % contre 68 % à 71 % à 10 ans [74].
La perte cellulaire à long terme est en revanche très faible après kératoplastie lamellaire antérieure, comme l'ont rapporté Yüksel et al. [75] ayant comparé le suivi à 10 ans de 64 kératocônes opérés de KT et 40 yeux de KLAP. La densité cellulaire endothéliale est respectivement de 2006 versus 2354 cellules/mm 2 à 1 an, de 1170 versus 2048 cellules/mm 2 à 5 ans et de 972 versus 1831 cellules/mm 2 à 10 ans; ce qui représente une perte cellulaire de 43 % dans le groupe des KT contre 19,7 % après greffe lamellaire antérieure.
Pour Borderie et al. [76], la densité endothéliale après KLAP est de 2372 cellules par mm 2 à 1 an et de 1966 cellules par mm 2 à 10 ans, alors que la densité endothéliale après kératoplastie transformante est de 1814 cellules par mm 2 à 1 an et de 827 cellules par mm 2 à 10 ans chez les patients porteurs de kératocône.
Ces différents résultats confirment bien l'intérêt majeur de laisser en place l'endothélium du patient au moment de le greffer pour une pathologie stromale. Les principaux facteurs favorisants la perte cellulaire endothéliale sont tout d'abord le traumatisme chirurgical qui peut dépendre de l'expérience du chirurgien, une indication de kératopathie bulleuse de l'aphaque ou du pseudophaque, car la densité endothéliale périphérique préopératoire est beaucoup plus faible que lors d'une dystrophie de Fuchs, et la notion de glaucome, surtout au stade chirurgical [74 , 77 , 78]. En revanche, la perte cellulaire à 5 ans après greffe endothéliale n'est pas plus importante chez les patients ayant bénéficié d'une réinjection de bulle d'air [79] et le traumatisme endothélial ne change pas suivant que le greffon DMEK est injecté avec l'endothélium à l'intérieur ou tourné vers l'extérieur [80]. Il semblerait en revanche que la conservation des greffons à +31 C° entraîne une baisse plus importante de la densité endothéliale à 1 mois que la conservation à froid à +4 C° [81].
Place des regreffes dans les indications de kératoplasties
L'amélioration des techniques de greffe au cours des 20 dernières années a certes permis une augmentation du nombre de greffes de cornée en réduisant les risques postopératoires, mais l'analyse des chiffres d'activité met cependant en évidence une augmentation significative du nombre de regreffes. Ainsi, dans une étude française fondée sur l'ensemble des 46658 greffes réalisées en France entre 2004 et 2015 [82], les regreffes sont en constante augmentation d'année en année pour représenter, en 2015, 17 % des indications, soit la 3 e indication de greffe derrière la dystrophie primitive de Fuchs (22 %), ou les kératopathies bulleuses du pseudophaque et de l'aphaque (22 %), et devancent nettement le kératocône (13 %). Si l'on considère les 66584 greffes réalisées entre 2004 et 2019, les regreffes représentaient alors 15324 interventions, soit 23 % des indications de greffe [83]. Le rapport de l'Association américaine des banques d'yeux indique que les regreffes représentaient 13 % de l'ensemble des greffes de cornées en 2019 et il s'agissait de la 4 e indication en termes de fréquence [84].
Ce taux de regreffe dépend de l'indication, mais également de la technique utilisée. Ainsi, dans une revue exhaustive, Lemaitre et al. [85] analysent les résultats de 50 études publiées et retrouvent un taux de survie plus élevé à 5 ans dans le groupe des greffes endothéliales qu'après KT. Après dystrophie de Fuchs, celui-ci est de 93 % à 100 % pour les DSAEK et de 93 % à 99 % pour les DMEK contre 69 % à 98 % pour les greffes transfixiantes. À 10 ans, le taux de survie est de 62 % à 92 % dans le groupe greffes endothéliales et de 20 % à 90 % dans le groupe des KT. Dans le groupe des kératopathies bulleuses, la survie du greffon est de 65 % à 95 % pour les greffes endothéliales contre 39 % à 91 % pour les greffes transfixiantes. Pour Son et al., le risque de devoir renouveler une greffe endothéliale à 5 ans est de 11 % dans le groupe des dystrophies de Fuchs et de 27,8 % dans le groupe des kératopathies bulleuses [86].
Techniques de regreffes
Nouvelle kératoplastie transfixiante (KT) après échec d'une première KT
La solution la plus ancienne après l'échec d'une première KT est de remplacer entièrement le greffon à l'occasion d'une deuxième greffe transfixiante, comme cela a été rapporté de nombreuses fois et il y a bien longtemps [87]. Selon les cas, il peut être possible de redétacher le premier greffon sans trépaner et de le remplacer par un greffon de diamètre identique. Il est également possible de réaliser un greffon de plus grande taille emportant le premier, augmentant ainsi le risque de rejet ou de réaliser un greffon de plus petite taille à l'intérieur du premier greffon.
Quelle que soit la technique choisie, les deuxièmes kératoplasties transfixiantes sont considérées comme à haut risque d'échec et de rejet. Dans la Collaborative Corneal Transplantation Study [88], le nombre de KT précédentes augmente le risque d'échec par un facteur de 1,2 à chaque greffon additionnel. Le taux de survie à 5 ans après une première greffe transfixiante est de 92 % à 95 %, puis de 79 % à 82 % après le deuxième greffon, de 54 % à 71 % après le troisième et de 42 % à 56 % après le quatrième [89]. Les rejets de greffes après greffes transfixiantes surviennent plus tôt et de façon plus intense dans les reprises de KT que dans les premières greffes, et le risque d'échec est encore plus élevé si la première cause d'échec était un rejet immunitaire. La présence d'une néovascularisation cornéenne et de synéchies périphériques est également un facteur aggravant.
Greffe endothéliale après échec d'une première kératoplastie transfixiante
La réalisation d'une greffe endothéliale après un échec de greffe transfixiante a démontré une grande efficacité et une meilleure sécurité ces dernières années [90]. Ce doit être le premier choix si les résultats visuels après la première greffe transfixiante étaient bons, c'est-à-dire si l'astigmatisme du greffon était réduit. Dans ce cas, il serait dommage de changer complètement le greffon, au risque de créer un astigmatisme très élevé et de récupérer une acuité visuelle seulement de nombreux mois après l'intervention. La proposition de remplacer uniquement l'endothélium du greffon permet une récupération visuelle très rapide et sans véritable modification de l'astigmatisme préopératoire (fig. 67-16
Fig. 67-16Décompensation endothéliale après kératoplastie transfixiante (a), et résultat à 10 jours après réalisation d'une DMEK (b).
).
Dans une grande méta-analyse [91], les auteurs rapportaient que les yeux ayant bénéficié d'une greffe endothéliale après un échec de greffe transfixiante avaient un risque plus faible de rejet de greffe comparés à ceux ayant bénéficié d'une greffe transfixiante renouvelée. Dans la publication de Güell et al., rapportant les résultats d'une greffe endothéliale de type DMEK après un échec de greffe transfixiante, les auteurs retrouvent une amélioration significative de l'acuité visuelle et un taux important de 92 % de greffons clairs à 2 ans de recul, même si des rejets immunitaires ont déjà été décrits dans cette indication. Les taux de réinjections d'une bulle d'air après DMEK semblent significativement supérieurs dans cette indication en raison du défaut de congruence de la cornée postérieure au niveau de la zone de trépanation, et nombre de chirurgiens préfèrent alors pour cette raison réaliser une UT-DSAEK ( ultra thin Descemet stripping automated endothelial keratoplasty ).
Nouvelle greffe endothéliale après échec d'une première
Les avantages d'une greffe endothéliale sont tels par rapport à ceux d'une KT qu'il serait dommage de ne pas maintenir la même indication chirurgicale en cas d'échec d'une première greffe endothéliale. Cela a déjà été rapporté à plusieurs reprises dans la littérature. Zafar et al. [92] ont rapporté la probabilité de devoir renouveler une greffe endothéliale à 6,1 % à 6 mois et 16,9 % à 8 ans. Les principaux facteurs de risque sont un antécédent de chirurgie du glaucome, un antécédent de chirurgie du segment antérieur et un faible volume d'activité de la part du chirurgien. Les regreffes endothéliales représentent en elles-mêmes un risque supérieur d'échec qu'une première greffe endothéliale.
Güell et al. [93], de leur côté, rapportent une méta-analyse très complète analysant les résultats de toutes les possibilités de changement de greffon endothélial : DMEK après DMEK; DMEK après DSAEK, DSAEK après DSAEK, DSAEK après DMEK. Une synthèse de cette méta-analyse est présentée dans le tableau 67-1
Tableau 67-1
Analyse des résultats de toutes les possibilités de changement de greffon endothélial en cas d'échec d'une première greffe endothéliale (d'après Moura-Coelho et al. [67]).
Nombre d'yeux
Suivi (mois)
Pourcentage d'yeux ≥ 5/10
Pourcentage d'yeux ≥ 8/10
Pourcentage perte cellulaire endothéliale
Taux de réinjection d'air
Taux de rejet de greffe
Taux d'échec de greffe
DSEK/DSAEK après DSEK/DSAEK
403
6–27
20–100 %
0–36 %
37–47 %
0–15 %
0–50 %
0–20 %
DMEK après DMEK
130
3,3–14,5
82–100 %
13–81 %
34–50 %
6–33 %
0–14 %
0–21 %
DMEK après DSAEK
79
6–18
92–100 %
92–100 %
35–44 %
0–20 %
0–38 %
0–19 %
DSAEK après DMEK
18
6–12
62–87 %
0–13 %
46 %
30 %
–
0 %
UT-DSAEK après échec de DMEK
21
12
100 %
92 %
39 %
0 %
0 %
0 %
.
Points forts
La baisse de la densité cellulaire endothéliale reste une vraie préoccupation après greffe de cornée dès que l'endothélium du patient a été remplacé car, quelle que soit la technique utilisée, la densité endothéliale à 10 ans sera presque toujours sous la barre des 1000 cellules/mm 2 et donc relativement proche du seuil de décompensation.
Une meilleure gestion des pathologies glaucomateuses, l'expérience grandissante des chirurgiens, tout autant que la généralisation des greffes endothéliales sont déjà un progrès permettant de réduire au maximum la perte cellulaire initiale, mais le questionnement reste le même pour tout patient présentant une dystrophie de Fuchs ou une décompensation endothéliale : combien de temps ma greffe va-t-elle rester fonctionnelle? Il importe alors d'informer le patient sur les incertitudes de l'avenir à 10 à 20 ans et de mieux connaître le pronostic des regreffes, même s'il est évident que le recul est insuffisant aujourd'hui pour l'appréhender totalement.
Pour les pathologies stromales, en particulier le kératocône, les résultats sont sans appel en faveur de la kératoplastie lamellaire antérieure profonde (KLAP) par rapport à la kératoplastie transfixiante (KT), et laissent désormais penser que ces greffons resteront transparents toute la vie du patient. Ce serait une faute de ne pas tenter cette intervention et de proposer d'emblée une KT pour des raisons de facilité.
67.4. Chirurgie de la cataracte et endothélium pathologique
D. Guindolet, A. Gemahling, E. Gabison
Introduction
Une chirurgie de la cataracte non compliquée entraîne une perte en cellules endothéliales de l'ordre de 2 % à 12 %. Cette perte est principalement influencée par le grade de la cataracte, la profondeur de la chambre antérieure et le traumatisme chirurgical. L'endothélium cornéen joue un rôle essentiel dans le maintien de la transparence de la cornée en régulant l'hydratation du stroma. Une densité en cellules endothéliales (DCE) inférieure à 2000 cellules/mm 2 est observée chez environ 10 % des patients opérés de cataracte [94]. Or, une chirurgie de la cataracte réalisée chez un patient ayant un endothélium pathologique peut se compliquer de décompensation endothéliale, c'est-à-dire un œdème cornéen postopératoire non résolutif et requérant une greffe endothéliale. Lors du bilan préopératoire d'une chirurgie de la cataracte, il est donc essentiel d'évaluer l'endothélium cornéen et sa fonction pour déterminer le risque de décompensation endothéliale postopératoire et, le cas échéant, indiquer une triple procédure associant une kératoplastie lamellaire endothéliale à la chirurgie de la cataracte, que ce soit une DMEK ( Descemet membrane endothelial keratoplasty ) ou une DSAEK ( Descemet stripping automated endothelial keratoplasty ) ultrafine.
La greffe endothéliale est une procédure relativement standardisée qui permet une récupération visuelle et anatomique rapide (environ 1 mois) avec une excellente survie des greffons à long terme (≥ 93 % à 5 ans dans le traitement de la dystrophie endothéliale de Fuchs [95]). Il s'agit donc pour le clinicien de déterminer si la cataracte est seule responsable de la baisse de vision, ou si un œdème cornéen débutant est également impliqué, mais aussi de définir si la chirurgie de la cataracte peut être conduite sans entraîner une insuffisance endothéliale postopératoire.
Évaluation structurelle et fonctionnelle de l'endothélium cornéen
Un faisceau d'arguments cliniques et paracliniques sont utilisés pour établir la présence d'un œdème infraclinique ou clinique en préopératoire de la chirurgie de la cataracte. Les principales causes d'anomalies endothéliales sont :
secondaires : chirurgies de segment antérieur (implant de chambre antérieure, glaucome), endothélite, forceps, dystrophie maculaire.
Un œdème infraclinique n'est pas visible à l'examen à la lampe à fente; il est dépisté grâce aux examens complémentaires et traduit une fonction endothéliale précaire à risque de décompensation en cas de chirurgie de cataracte réalisée seule.
Sur le plan clinique , on recherche les antécédents médicaux et chirurgicaux ophtalmologiques, notamment de glaucome, ou bien d'infection ou d'inflammation intraoculaire (endothélite), les pathologies générales et les prises de médicaments associées (par exemple la mémantine pour la maladie d'Alzheimer).
À l'interrogatoire, on peut rechercher une fluctuation de l'acuité visuelle le matin au réveil, c'est-à-dire un flou matinal résolutif, aussi appelé dérouillage matinal, témoignant d'un probable œdème cornéen majoré pendant la nuit par l'hypoxie, s'améliorant le matin.
L' examen à la lampe à fente recherche des lésions endothéliales primaires, telles que des gouttes en faveur d'une dystrophie endothéliale de Fuchs , des vésicules ou des images en rails en faveur d'une DPP , des anomalies iriennes et de l'angle iridocornéen dans le cadre d'un syndrome ICE . La densité des gouttes est gradée selon la classification modifiée de Krachmer (grades 1 et 2 : < 12 et > 12 gouttes dispersées; grade 3, 4 et 5 : gouttes confluentes sur 1-2 mm, 2-5 mm et > 5 mm; grade 6 : gouttes confluentes > 5 mm et œdème). Un œdème de cornée est clairement visible lors de l'examen à la lampe à fente; on observe un épaississement du stroma, des plis de Descemet ou du stroma profond, un œdème épithélial microkystique ou des bulles sous-épithéliales. Un œdème débutant est plus facile à visualiser en fente fine, en observant une perte de parallélisme de la face antérieure et postérieure de la cornée.
La microscopie spéculaire est réalisée pour rechercher des lésions primaires (gouttes dans la dystrophie de Fuchs), mesurer la densité des cellules endothéliales au centre et en périphérie de la cornée, et pour évaluer des paramètres structurels tels que la surface moyenne des cellules endothéliales (pour évaluer le polymégathisme) et le pourcentage de cellules hexagonales (polymorphisme). Une DCE inférieure à 800 à 1000 cellules/mm 2 est souvent considérée à fort risque de décompensation postopératoire, sans qu'un seuil absolu ait pu être déterminé. Il est fréquent de ne pas pouvoir imager les cellules endothéliales, notamment au centre de la cornée en cas de dystrophie de Fuchs, ce qui ne veut pas pour autant dire qu'il n'y pas de cellules endothéliales.
Si on ne peut mesurer que la DCE périphérique, il faut savoir qu'elle n'est pas directement proportionnelle à la DCE centrale. Cependant, une DCE périphérique basse est associée à une DCE centrale généralement plus basse et témoigne d'une faible réserve endothéliale, ce qui est souvent observé dans les suites de chirurgie de segment antérieur. La DCE seule n'est pas un critère de choix pour indiquer une greffe endothéliale.
Une étude fonctionnelle de l'endothélium est réalisée avec une topographie et un OCT de cornée , permettant notamment de rechercher un œdème infraclinique. La mesure de la pachymétrie centrale seule n'est pas un facteur discriminant pour déterminer si un œdème est présent, ou pour prédire le risque de décompensation endothéliale [96]. En effet, il existe une hétérogénéité de la pachymétrie centrale selon les populations étudiées; ainsi, un patient avec une pachymétrie centrale de 540 μm peut avoir un œdème cornéen. Une différence de pachymétrie centrale de plus de 25 μm entre les deux yeux est suspecte et doit faire suspecter un œdème cornéen. Cependant, en cas d'atteinte bilatérale symétrique, ce critère n'est pas pertinent.
Il faut étudier la cornée dans sa globalité et les modifications globales de la pachymétrie. Une cornée normale s'épaissit à partir du point le plus fin jusqu'à la périphérie. Le point le plus fin est normalement situé légèrement en inférotemporal. Ainsi, un œdème cornéen débutant se traduit par un épaississement localisé avec une augmentation localisée de la pachymétrie, notamment au niveau du centre de la cornée, entraînant un déplacement du point le plus fin, et une modification de l'épaississement progressif de la pachymétrie entre le point le plus fin et la périphérie de la cornée. Il faut donc rechercher une modification du profil d'épaississement du centre vers la périphérie, c'est-à-dire des modifications relatives de la pachymétrie.
Différents critères paracliniques ont été définis. En topographie, une augmentation du ratio entre la pachymétrie centrale et la pachymétrie à 4 mm à 1,03 ± 0,07 (pour une normale de 0,87 ± 0,05) a été associée aux formes avancées de dystrophie de Fuchs, et pourrait être suggérée pour dépister un œdème infraclinique chez les patients atteints de dystrophie de Fuchs [97]. Sun et al. ont décrit qu'un décentrement du point le plus fin, la perte de parallélisme des « isopaques» (lignes de même pachymétrie) et une dépression focale observée sur la carte d'élévation postérieure [98] seraient associés à un œdème infraclinique (fig. 67-17
Fig. 67-17Visualisation à la lampe à fente de gouttes (flèche rouge) dans le cadre d'une dystrophie endothéliale de Fuchs en rétro-illumination (a) et en reflet spéculaire à fort grossissement (b) et à l'aide d'un microscope spéculaire (c). Étude topographique avec une caméra Scheimpflug d'une cornée sans (d) et avec (e) des signes d'œdème infraclinique dans le cadre d'une dystrophie endothéliale de Fuchs (déplacement du point le plus fin, irrégularité des isopaques et dépression focale postérieure ; voir flèches rouges). f. Carte de pachymétrie acquise avec un OCT d'une cornée et représentation schématique des indices mesurés en cas d'œdème de cornée.
). Le risque cumulé de progression de la maladie après une chirurgie de la cataracte non compliquée était de 0 %, 50 % (intervalle de confiance [IC] à 95 %, 0 %-78 %) et 75 % (IC à 95 %, 17 %-93 %) à 4 ans lorsque aucun, un ou deux et les trois paramètres de la carte de pachymétrie et de la carte d'élévation postérieure étaient présents, respectivement [99].
En OCT, on peut observer un décentrement du point le plus fin, mais aussi un épaississement de la cornée centrale, avec en conséquence une diminution de l'épaississement normal de la cornée du centre vers la périphérie [100]. L'œdème est objectivé lorsque la différence entre la pachymétrie mesurée à 5 mm en supéronasal (SN) et la pachymétrie centrale (Δ5-2 mm SN) est inférieure à 27 μm, lorsque les ratios de la pachymétrie mesurée à 5 mm et 7 mm en SN et à 9 mm en nasal par rapport à la pachymétrie centrale sont abaissés, soit un ratio R 5/2 mm SN < 1,045, R 7/2 mm SN < 1,118 et R 9/2 mm N < 1,137 (voir fig. 67-17
Fig. 67-17Visualisation à la lampe à fente de gouttes (flèche rouge) dans le cadre d'une dystrophie endothéliale de Fuchs en rétro-illumination (a) et en reflet spéculaire à fort grossissement (b) et à l'aide d'un microscope spéculaire (c). Étude topographique avec une caméra Scheimpflug d'une cornée sans (d) et avec (e) des signes d'œdème infraclinique dans le cadre d'une dystrophie endothéliale de Fuchs (déplacement du point le plus fin, irrégularité des isopaques et dépression focale postérieure ; voir flèches rouges). f. Carte de pachymétrie acquise avec un OCT d'une cornée et représentation schématique des indices mesurés en cas d'œdème de cornée.
).
Des analyseurs d'images OCT ont également été développés et peuvent permettre de détecter l'œdème cornéen [101]. Cependant, ces analyseurs ne sont pas disponibles commercialement.
Quelle stratégie thérapeutique?
En se fondant sur un faisceau d'arguments cliniques et paracliniques, le clinicien déterminera le risque de décompensation endothéliale et réalisera une chirurgie de la cataracte seule, ou décidera de réaliser une kératoplastie lamellaire endothéliale dans le même temps. L'arbre décisionnel est représenté dans la figure 67-18
Fig. 67-18Arbre décisionnel de prise en charge d'une cataracte associée à un endothélium pathologique.DCE : densité cellulaire endothéliale; ICP : implant de chambre postérieure; KLE : kératoplastie lamellaire endothéliale; PKE : phacoexérèse; LAF : lampe à fente; PPF : point le plus fin.
.
Si une chirurgie de cataracte seule est entreprise, il faut bien prendre garde à limiter la perte en cellules endothéliales au cours de la phacoémulsification en limitant la quantité d'ultrasons délivrée et à rester à distance de l'endothélium. Aucune technique de phacoémulsification ou mode de délivrance des ultrasons n'a démontré sa supériorité. La technique dite « soft shell» , combinant des produits viscoélastiques dispersifs et cohésifs, est souvent recommandée [102 , 103]. Concernant le choix de l'implant, on favorisera des implants hydrophobes en raison du risque de dépôts calciques sur les implants hydrophiles si une kératoplastie lamellaire postérieure devait être réalisée [104]. Le calcul d'implant est influencé par l'œdème cornéen qui induit une modification de la courbure de la face postérieure de la cornée. Il est donc généralement recommandé de prendre en compte le « shift hypermétropique» observé en présence d'un œdème de cornée [105], et on prendra le soin de sélectionner un implant ayant pour une cible de –0,5 à –1 D [106]. Un implant torique peut être utilisé au cours d'une triple procédure [104]. Néanmoins, son positionnement peut être plus aléatoire en raison de l'œdème cornéen préopératoire et de l'injection de gaz pendant l'intervention pouvant déplacer involontairement l'implant torique.
L'implantation par implant à profondeur de champ étendue (EDOF) ou multifocal a été rapportée dans le cadre d'une dystrophie endothéliale de Fuchs; cependant, les séries ne concernent qu'un faible nombre de patients, et on ne peut pas recommander pour l'instant l'utilisation de ce type d'implant.
Points forts
La chirurgie de la cataracte est un facteur de décompensation certain des dystrophies endothéliales. L'analyse préopératoire des indices cliniques et de l'imagerie cornéenne permet d'estimer le risque, et de proposer dans certains cas des chirurgies combinées avec une greffe endothéliale.
Le flou matinal est un facteur péjoratif fonctionnel très utile pour décider d'une chirurgie cornéenne associée.
La pachymétrie cornéenne augmentée n'est un facteur pronostique que si celle-ci est constatée en augmentation; sa valeur absolue n'est pas suffisante pour conclure.
L'analyse du gradient pachymétrique en tomographie permet de prédire au mieux le risque de décompensation. Le déplacement du point le plus fin, la diminution de l'élévation postérieure centrale, la diminution ou l'inversion du gradient entre le centre et la périphérie sont des indices modernes, plus prédicteurs de décompensation que la traditionnelle mesure de la densité endothéliale, fortement incertaine en cas de gouttes congruentes centrales.
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