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Chapitre 70

Prophylaxie antiherpétique dans les greffes de cornée

A. Rousseau, E. Gabison, N. Bouheraoua, M. Labetoulle

Les greffes de cornée réalisées dans le contexte des kératites herpétiques (KH) constituent des situations particulièrement à risque de complications infectieuses, immunologiques et trophiques, que la prophylaxie antivirale et les mesures associées permettent de limiter.

Généralités sur les kératites herpétiques

La prévalence des KH est estimée à 150 cas pour 100000 habitants, soit 100000 Français concernés, dont environ 10 % évolueront à terme vers une acuité visuelle inférieure à 1/10 ^e [1]. On distingue schématiquement les KH réplicatives, dont la physiopathologie repose majoritairement sur la réplication virale dans les tissus cornéens (kératites épithéliales, kératites stromales avec ulcérations), les KH inflammatoires, dont le mécanisme prédominant est immunitaire (kératites stromales sans ulcération), les KH, dans lesquelles inflammation et réplication virale se combinent (endothélites, kérato-uvéites) et, enfin, les complications neurotrophiques des KH [2].

Dans la KH, les baisses de vision profondes sont généralement secondaires à l'accumulation des opacités cornéennes séquellaires des récidives, le plus souvent associées à une néovascularisation cornéenne (fig. 70-1

), des dépôts lipidiques et des complications neurotrophiques. Dans ce contexte, les greffes de cornée sont indiquées en dernier recours, lorsque les techniques de réhabilitation visuelles non invasives telles que les lentilles rigides ou sclérales sont inefficaces. Les KH représentent environ 10 % des indications de greffe de cornée dans les pays occidentaux [2 , 3].

Complications des greffes de cornée liées à HSV-1

Récidives herpétiques

Toutes les chirurgies oculaires, et en particulier les kératoplasties, combinent plusieurs des facteurs qui favorisent la réactivation d' herpes simplex virus de type 1 (HSV-1) et donc les récidives cliniques : neuro-inflammation trigéminée liée à la section des nerfs cornéens, inflammation postopératoire et traitement immunosuppresseur postopératoire [1]. Chez les patients greffés pour KH, en l'absence de traitement préventif, les récidives herpétiques (toutes les formes cliniques sont possibles) surviennent chez près de la moitié des malades dans les 2 ans suivant la greffe [4]. Les KH peuvent également survenir chez les patients greffés pour d'autres indications, sans antécédent connu de KH [5], chez qui elles sont 6 fois plus fréquentes que dans la population générale [6].

Les récidives postopératoires précoces seraient causées par une excrétion lacrymale du virus faisant suite à la réactivation entraînée par le traumatisme chirurgical. Les altérations épithéliales du greffon et les corticoïdes topiques favoriseraient la survenue de formes épithéliales géographiques (fig. 70-2

) [7 , 8]. Les récidives tardives seraient causées par la migration de particules virales à partir du ganglion trijumeau, au cours de la régénération des nerfs cornéens [7].

Rejets immunologiques et échecs

Les greffes sur KH sont souvent d'emblée à haut risque de rejet en raison de la néovascularisation et de l'inflammation stromale, qui persiste même en phase quiescente [9]. En outre, la survenue de KH chez un patient greffé est une cause majeure de rejet, dans la mesure où les KH s'accompagnent d'un recrutement de cellules immunitaires qui peuvent compromettre la tolérance du greffon (fig. 70-3

) [10]. Au-delà des KH sur greffon caractérisées, la présence d'HSV-1 a été retrouvée dans un tiers des greffons explantés pour échec primaire [11], et les KH sont responsables de plus de 20 % des re-transplantations [12].

Complications trophiques et néovascularisation

Les complications trophiques (kératites ponctuée superficielle, ulcérations) [13], ainsi que la néovascularisation cornéenne sont plus fréquentes sur les yeux greffés pour KH [14] que dans les autres indications.

Prophylaxie antiherpétique dans les greffes de cornée – données disponibles

La prévention des complications repose sur la prescription combinée d'antiviraux systémiques et d'un traitement immunomodulateur (corticoïdes topiques à forte posologie et/ou ciclosporine).

Kératoplasties transfixiantes (KT)

Plusieurs études randomisées prospectives ont démontré l'efficacité d'une prophylaxie antivirale par aciclovir oral pour éviter les récidives et les rejets, après KT pour KH [14-15-16-17] (tableau 70-1

Tableau 70-1

Données disponibles pour les kératoplasties transfixiantes.

Études	Design	Traitement antiviral (nombre d'yeux inclus)	Traitement immunosuppresseur	Durée du suivi	Résultats
Barney et Foster, 1994 [15]	ERC, monocentrique. non masquée	ACV oral 800 à 1000 en 4–5 doses (n = 14) versus pas de traitement (n = 9), pendant 12 à 15 mois	Collyre prednisolone phosphate 1 % 4×/jour, décroissance sur 3 mois	Non homogène; médiane : 20,6 mois	Taux de récidive : 0 % dans le groupe avec ACV oral versus 44 % dans le groupe sans. Échecs de greffe : 14 % dans le groupe ACV versus 56 % dans le groupe sans
van Rooij et al., 2003 [16], Jansen et al., 2009 [17] (même étude, suivi prolongé)	ERC multicentrique en double insu	ACV oral 400 × 2 (n = 35) versus placebo (n = 33) pendant 6 mois	Collyre dexaméthasone 0,1 % 6×/jour, décroissance sur 8 mois	24 mois/5 ans	Réduction significative du taux de récidive à 2 ans et 5 ans. Taux d'échec trop faible pour être comparé
Gosh et al., 2008 [18]	Étude rétrospective	ACV oral 400 ×2 (n = 26) versus ACV topique 3 %, ×5 (n = 29) pendant 12 à 24 mois	Collyre prednisolone phosphate 1 % 4×/jour, 12 mois	24 mois	Taux de récidive et de rejet significativement plus élevé dans le groupe traitement topique que dans le groupe traitement systémique (55 versus 19 %) et (52 versus 19 %)
Goodfellow et al., 2011 [19]	Étude rétrospective déclarative	ACV oral (n = 186) versus ACV topique (n = 65) versus pas de traitement (n = 152)	Non précisé	5 ans	Le traitement antiviral oral réduit le risque d'échec, tandis que le traitement topique ne le réduit pas
Goldblum et al., 2008 [20]	Étude rétrospective monocentrique	ACV oral 800 ×3 à ×5 pendant 4 mois puis 400 mg ×2 au long cours (n = 19) versus VACV oral 1000 ×3 pendant 4 mois puis 250 ×2 au long cours (n = 20)	Collyres corticoïdes sans précision	Non homogène 3,4 ans (groupe ACV) et 2,3 ans (groupe VACV)	Pas de différence en termes de récidive et d'échec entre ACV et VACV
Yu et al., 2020 [21]	Étude prospective non contrôlée monocentrique	n = 52 M-3 > chirurgie : – ACV oral 800 ×2 – GCV topique ×1 J0 > S2 – ACV oral 800 ×5 – GCV topique ×4 S2 > M3 – ACV oral 800 ×5 – GCV topique ×3 M3 > M6 – ACV oral 800 ×3 – GCV topique ×3 M6 > M12 – ACV oral 800 ×2 – GCV topique ×2 M12 > M24 – ACV oral 400 ×2 – GCV topique ×1 M24- – GCV topique ×1	J0-S2 Dexaméthasone/2 h S2-M3 Dexaméthasone/2 h M3-M6 Dexaméthasone ×4 M6-M12 Dexaméthasone ×4 M12-M24 Dexaméthasone ×1 M24- Dexaméthasone ×1	10 ans.	Risque cumulé à 10 ans de rejet immunologique, de récidive et d'échec de 9,7 %, 7,8 %, et 7,6 %, respectivement

ACV : aciclovir; ERC : étude randomisée contrôlée; GCV : ganciclovir; J : jour; M : mois; S : semaine; VACV : valaciclovir.

Les posologies d'ACV et de VACV sont exprimées en mg et en nombre de prises par jour.

). Deux études rétrospectives ont par ailleurs démontré l'infériorité des traitements antiviraux topiques comparativement aux traitements systémiques dans cette indication (voir tableau 70-1

Tableau 70-1

Données disponibles pour les kératoplasties transfixiantes.

Études	Design	Traitement antiviral (nombre d'yeux inclus)	Traitement immunosuppresseur	Durée du suivi	Résultats
Barney et Foster, 1994 [15]	ERC, monocentrique. non masquée	ACV oral 800 à 1000 en 4–5 doses (n = 14) versus pas de traitement (n = 9), pendant 12 à 15 mois	Collyre prednisolone phosphate 1 % 4×/jour, décroissance sur 3 mois	Non homogène; médiane : 20,6 mois	Taux de récidive : 0 % dans le groupe avec ACV oral versus 44 % dans le groupe sans. Échecs de greffe : 14 % dans le groupe ACV versus 56 % dans le groupe sans
van Rooij et al., 2003 [16], Jansen et al., 2009 [17] (même étude, suivi prolongé)	ERC multicentrique en double insu	ACV oral 400 × 2 (n = 35) versus placebo (n = 33) pendant 6 mois	Collyre dexaméthasone 0,1 % 6×/jour, décroissance sur 8 mois	24 mois/5 ans	Réduction significative du taux de récidive à 2 ans et 5 ans. Taux d'échec trop faible pour être comparé
Gosh et al., 2008 [18]	Étude rétrospective	ACV oral 400 ×2 (n = 26) versus ACV topique 3 %, ×5 (n = 29) pendant 12 à 24 mois	Collyre prednisolone phosphate 1 % 4×/jour, 12 mois	24 mois	Taux de récidive et de rejet significativement plus élevé dans le groupe traitement topique que dans le groupe traitement systémique (55 versus 19 %) et (52 versus 19 %)
Goodfellow et al., 2011 [19]	Étude rétrospective déclarative	ACV oral (n = 186) versus ACV topique (n = 65) versus pas de traitement (n = 152)	Non précisé	5 ans	Le traitement antiviral oral réduit le risque d'échec, tandis que le traitement topique ne le réduit pas
Goldblum et al., 2008 [20]	Étude rétrospective monocentrique	ACV oral 800 ×3 à ×5 pendant 4 mois puis 400 mg ×2 au long cours (n = 19) versus VACV oral 1000 ×3 pendant 4 mois puis 250 ×2 au long cours (n = 20)	Collyres corticoïdes sans précision	Non homogène 3,4 ans (groupe ACV) et 2,3 ans (groupe VACV)	Pas de différence en termes de récidive et d'échec entre ACV et VACV
Yu et al., 2020 [21]	Étude prospective non contrôlée monocentrique	n = 52 M-3 > chirurgie : – ACV oral 800 ×2 – GCV topique ×1 J0 > S2 – ACV oral 800 ×5 – GCV topique ×4 S2 > M3 – ACV oral 800 ×5 – GCV topique ×3 M3 > M6 – ACV oral 800 ×3 – GCV topique ×3 M6 > M12 – ACV oral 800 ×2 – GCV topique ×2 M12 > M24 – ACV oral 400 ×2 – GCV topique ×1 M24- – GCV topique ×1	J0-S2 Dexaméthasone/2 h S2-M3 Dexaméthasone/2 h M3-M6 Dexaméthasone ×4 M6-M12 Dexaméthasone ×4 M12-M24 Dexaméthasone ×1 M24- Dexaméthasone ×1	10 ans.	Risque cumulé à 10 ans de rejet immunologique, de récidive et d'échec de 9,7 %, 7,8 %, et 7,6 %, respectivement

ACV : aciclovir; ERC : étude randomisée contrôlée; GCV : ganciclovir; J : jour; M : mois; S : semaine; VACV : valaciclovir.

Les posologies d'ACV et de VACV sont exprimées en mg et en nombre de prises par jour.

) [18 , 19]. Les résultats d'une étude rétrospective suggèrent l'équivalence de l'aciclovir et du valaciclovir par voie orale [20].

Dans une série prospective non contrôlée, l'équipe de Busin a rapporté les résultats d'un protocole qui repose : 1) sur une technique de KT en « champignon» avec découpe du greffon transfixiant en deux plans – une lamelle postérieure de petite taille (pour limiter la surface de l'endothélium greffé) et une lamelle antérieure –, et 2) sur un schéma thérapeutique combinant traitement antiviral oral à forte dose et topique initié 3 mois avant la greffe, et poursuivi ensuite au long cours, et associé à des posologies fortes de collyres à la dexaméthasone. D'excellents résultats étaient rapportés, avec des risques cumulés à 10 ans de rejet immunologique, de récidive et d'échec inférieurs à 10 % [21] (voir tableau 70-1

Tableau 70-1

Données disponibles pour les kératoplasties transfixiantes.

Études	Design	Traitement antiviral (nombre d'yeux inclus)	Traitement immunosuppresseur	Durée du suivi	Résultats
Barney et Foster, 1994 [15]	ERC, monocentrique. non masquée	ACV oral 800 à 1000 en 4–5 doses (n = 14) versus pas de traitement (n = 9), pendant 12 à 15 mois	Collyre prednisolone phosphate 1 % 4×/jour, décroissance sur 3 mois	Non homogène; médiane : 20,6 mois	Taux de récidive : 0 % dans le groupe avec ACV oral versus 44 % dans le groupe sans. Échecs de greffe : 14 % dans le groupe ACV versus 56 % dans le groupe sans
van Rooij et al., 2003 [16], Jansen et al., 2009 [17] (même étude, suivi prolongé)	ERC multicentrique en double insu	ACV oral 400 × 2 (n = 35) versus placebo (n = 33) pendant 6 mois	Collyre dexaméthasone 0,1 % 6×/jour, décroissance sur 8 mois	24 mois/5 ans	Réduction significative du taux de récidive à 2 ans et 5 ans. Taux d'échec trop faible pour être comparé
Gosh et al., 2008 [18]	Étude rétrospective	ACV oral 400 ×2 (n = 26) versus ACV topique 3 %, ×5 (n = 29) pendant 12 à 24 mois	Collyre prednisolone phosphate 1 % 4×/jour, 12 mois	24 mois	Taux de récidive et de rejet significativement plus élevé dans le groupe traitement topique que dans le groupe traitement systémique (55 versus 19 %) et (52 versus 19 %)
Goodfellow et al., 2011 [19]	Étude rétrospective déclarative	ACV oral (n = 186) versus ACV topique (n = 65) versus pas de traitement (n = 152)	Non précisé	5 ans	Le traitement antiviral oral réduit le risque d'échec, tandis que le traitement topique ne le réduit pas
Goldblum et al., 2008 [20]	Étude rétrospective monocentrique	ACV oral 800 ×3 à ×5 pendant 4 mois puis 400 mg ×2 au long cours (n = 19) versus VACV oral 1000 ×3 pendant 4 mois puis 250 ×2 au long cours (n = 20)	Collyres corticoïdes sans précision	Non homogène 3,4 ans (groupe ACV) et 2,3 ans (groupe VACV)	Pas de différence en termes de récidive et d'échec entre ACV et VACV
Yu et al., 2020 [21]	Étude prospective non contrôlée monocentrique	n = 52 M-3 > chirurgie : – ACV oral 800 ×2 – GCV topique ×1 J0 > S2 – ACV oral 800 ×5 – GCV topique ×4 S2 > M3 – ACV oral 800 ×5 – GCV topique ×3 M3 > M6 – ACV oral 800 ×3 – GCV topique ×3 M6 > M12 – ACV oral 800 ×2 – GCV topique ×2 M12 > M24 – ACV oral 400 ×2 – GCV topique ×1 M24- – GCV topique ×1	J0-S2 Dexaméthasone/2 h S2-M3 Dexaméthasone/2 h M3-M6 Dexaméthasone ×4 M6-M12 Dexaméthasone ×4 M12-M24 Dexaméthasone ×1 M24- Dexaméthasone ×1	10 ans.	Risque cumulé à 10 ans de rejet immunologique, de récidive et d'échec de 9,7 %, 7,8 %, et 7,6 %, respectivement

ACV : aciclovir; ERC : étude randomisée contrôlée; GCV : ganciclovir; J : jour; M : mois; S : semaine; VACV : valaciclovir.

Les posologies d'ACV et de VACV sont exprimées en mg et en nombre de prises par jour.

Kératoplasties lamellaires antérieures

Les données disponibles pour les kératoplasties lamellaires antérieures sont issues d'études rétrospectives non contrôlées, avec une hétérogénéité importante dans les protocoles postopératoires, les données analysées et les résultats selon les séries [22-23-24] (tableau 70-2

Tableau 70-2

Données disponibles pour les kératoplasties lamellaires.

Études	Type de greffe/ design	Traitement antiviral (nombre d'yeux inclus)	Traitement immunosuppresseur	Durée du suivi	Résultats
Lyall et al., 2012 [22]	KLAP sur KH/rétrospective	ACV 400 ×2 12 mois (n = 18)	Dexaméthasone 0,1 %×4, avec décroissance progressive sur 6-9 mois	56 ± 24 mois	Récidive sur 33 % des DALK, rejet dans 50 %
Sarnicola et Toro, 2010 [24]	KLAP sur KH/rétrospective	ACV 800 ×3 1 mois 800 ×2 1 mois 800 ×1 au long cours (n = 52).	Dexaméthasone 0,1 % ×4, 1 mois, puis 3× 1 mois, puis 2× au long cours	31 (24–70)	Pas de récidive ni de rejet pendant le suivi
Ren et al., 2016 [23]	KLAP sur KH/rétrospective	ACV 400 ×6 1 mois puis 400 ×2 12 mois (n = 89)	Dexaméthasone 0,1 % (pas de précision sur la posologie), décroissance sur 3 mois	50 ± 12 mois (36–87)	Récidive sur 10 %, rejets : 4,5 %, décompensation endothéliale : 3 %, néovascularisation profonde : 3 %
Abdelmassih et al., 2019 [13]	DMEK sur KH/rétrospective + groupe contrôle DMEK sur autres pathologies	DMEK sur KH (n = 17) : VACV 1000 ×3 jusqu'à l'arrêt de la dexaméthasone, puis 500 ×2 Groupe contrôle : pas de VACV, n = 72	Dexaméthasone 0,1 % + tobramycine ×4 pendant 1 mois Puis dexaméthasone 0,1 % ×3 avec décroissance d'une goutte tous les 3 mois, puis fluorométholone 0,1 % ×3 avec décroissance d'une goutte tous les 3 mois	11 ± 6 mois (6–27)	Complications significativement plus fréquentes dans le groupe KH versus contrôle. Dans le groupe KH : complications sur 12/17 yeux. Échec primaire 12 %, endothélite, 29 %; ulcère 35 %, OMC, 18 %, le plus souvent précoces (< 3 mois)
Friehmann et al., 2020 [25]	DMEK/rétrospective	Voir tableau 70-1 : Yu et al. [21], n = 4	Voir tableau 70-1 : Yu et al. [21]	22 ± 12 mois	Pas de récidive, pas d'échec

KLAP : kératoplastie lamellaire antérieure profonde; DMEK : Descemet membrane endothelial keratoplasty; KH : kératite herpétique; ACV : aciclovir; VACV : valaciclovir.

Les posologies d'ACV et de VACV sont exprimées en mg et en nombre de prises par jour.

Kératoplasties lamellaires postérieures

Là encore, nous ne disposons pas d'études prospectives contrôlées. Seules deux études rétrospectives ont étudié les DMEK ( Descemet membrane endothelial keratoplasties ) dans les KH. Dans une série de 17 DMEK réalisées pour décompensation endothéliale post-KH suivies un an en moyenne, Abdelmassih et al. rapportaient une récidive d'endothélite chez près d'un tiers des patients, un échec primaire chez 12 % et des ulcères chez 35 %, et ce malgré une prophylaxie antiherpétique. La fréquence des complications était significativement plus élevée que dans un groupe contrôle de patients ayant été opérés de DMEK pour d'autres pathologies [13]. Sur une série de 4 yeux, l'équipe de Busin rapportait des résultats plus favorables (absence de récidive et de rejet), mais avec un protocole de traitement antiviral renforcé, identique à celui utilisé par la même équipe et décrit plus haut, associant grosses doses d'aciclovir per os et ganciclovir topique [25] (voir tableau 70-1,

Tableau 70-1

Données disponibles pour les kératoplasties transfixiantes.

Études	Design	Traitement antiviral (nombre d'yeux inclus)	Traitement immunosuppresseur	Durée du suivi	Résultats
Barney et Foster, 1994 [15]	ERC, monocentrique. non masquée	ACV oral 800 à 1000 en 4–5 doses (n = 14) versus pas de traitement (n = 9), pendant 12 à 15 mois	Collyre prednisolone phosphate 1 % 4×/jour, décroissance sur 3 mois	Non homogène; médiane : 20,6 mois	Taux de récidive : 0 % dans le groupe avec ACV oral versus 44 % dans le groupe sans. Échecs de greffe : 14 % dans le groupe ACV versus 56 % dans le groupe sans
van Rooij et al., 2003 [16], Jansen et al., 2009 [17] (même étude, suivi prolongé)	ERC multicentrique en double insu	ACV oral 400 × 2 (n = 35) versus placebo (n = 33) pendant 6 mois	Collyre dexaméthasone 0,1 % 6×/jour, décroissance sur 8 mois	24 mois/5 ans	Réduction significative du taux de récidive à 2 ans et 5 ans. Taux d'échec trop faible pour être comparé
Gosh et al., 2008 [18]	Étude rétrospective	ACV oral 400 ×2 (n = 26) versus ACV topique 3 %, ×5 (n = 29) pendant 12 à 24 mois	Collyre prednisolone phosphate 1 % 4×/jour, 12 mois	24 mois	Taux de récidive et de rejet significativement plus élevé dans le groupe traitement topique que dans le groupe traitement systémique (55 versus 19 %) et (52 versus 19 %)
Goodfellow et al., 2011 [19]	Étude rétrospective déclarative	ACV oral (n = 186) versus ACV topique (n = 65) versus pas de traitement (n = 152)	Non précisé	5 ans	Le traitement antiviral oral réduit le risque d'échec, tandis que le traitement topique ne le réduit pas
Goldblum et al., 2008 [20]	Étude rétrospective monocentrique	ACV oral 800 ×3 à ×5 pendant 4 mois puis 400 mg ×2 au long cours (n = 19) versus VACV oral 1000 ×3 pendant 4 mois puis 250 ×2 au long cours (n = 20)	Collyres corticoïdes sans précision	Non homogène 3,4 ans (groupe ACV) et 2,3 ans (groupe VACV)	Pas de différence en termes de récidive et d'échec entre ACV et VACV
Yu et al., 2020 [21]	Étude prospective non contrôlée monocentrique	n = 52 M-3 > chirurgie : – ACV oral 800 ×2 – GCV topique ×1 J0 > S2 – ACV oral 800 ×5 – GCV topique ×4 S2 > M3 – ACV oral 800 ×5 – GCV topique ×3 M3 > M6 – ACV oral 800 ×3 – GCV topique ×3 M6 > M12 – ACV oral 800 ×2 – GCV topique ×2 M12 > M24 – ACV oral 400 ×2 – GCV topique ×1 M24- – GCV topique ×1	J0-S2 Dexaméthasone/2 h S2-M3 Dexaméthasone/2 h M3-M6 Dexaméthasone ×4 M6-M12 Dexaméthasone ×4 M12-M24 Dexaméthasone ×1 M24- Dexaméthasone ×1	10 ans.	Risque cumulé à 10 ans de rejet immunologique, de récidive et d'échec de 9,7 %, 7,8 %, et 7,6 %, respectivement

ACV : aciclovir; ERC : étude randomisée contrôlée; GCV : ganciclovir; J : jour; M : mois; S : semaine; VACV : valaciclovir.

Les posologies d'ACV et de VACV sont exprimées en mg et en nombre de prises par jour.

tableau 70-2

Tableau 70-2

Données disponibles pour les kératoplasties lamellaires.

Études	Type de greffe/ design	Traitement antiviral (nombre d'yeux inclus)	Traitement immunosuppresseur	Durée du suivi	Résultats
Lyall et al., 2012 [22]	KLAP sur KH/rétrospective	ACV 400 ×2 12 mois (n = 18)	Dexaméthasone 0,1 %×4, avec décroissance progressive sur 6-9 mois	56 ± 24 mois	Récidive sur 33 % des DALK, rejet dans 50 %
Sarnicola et Toro, 2010 [24]	KLAP sur KH/rétrospective	ACV 800 ×3 1 mois 800 ×2 1 mois 800 ×1 au long cours (n = 52).	Dexaméthasone 0,1 % ×4, 1 mois, puis 3× 1 mois, puis 2× au long cours	31 (24–70)	Pas de récidive ni de rejet pendant le suivi
Ren et al., 2016 [23]	KLAP sur KH/rétrospective	ACV 400 ×6 1 mois puis 400 ×2 12 mois (n = 89)	Dexaméthasone 0,1 % (pas de précision sur la posologie), décroissance sur 3 mois	50 ± 12 mois (36–87)	Récidive sur 10 %, rejets : 4,5 %, décompensation endothéliale : 3 %, néovascularisation profonde : 3 %
Abdelmassih et al., 2019 [13]	DMEK sur KH/rétrospective + groupe contrôle DMEK sur autres pathologies	DMEK sur KH (n = 17) : VACV 1000 ×3 jusqu'à l'arrêt de la dexaméthasone, puis 500 ×2 Groupe contrôle : pas de VACV, n = 72	Dexaméthasone 0,1 % + tobramycine ×4 pendant 1 mois Puis dexaméthasone 0,1 % ×3 avec décroissance d'une goutte tous les 3 mois, puis fluorométholone 0,1 % ×3 avec décroissance d'une goutte tous les 3 mois	11 ± 6 mois (6–27)	Complications significativement plus fréquentes dans le groupe KH versus contrôle. Dans le groupe KH : complications sur 12/17 yeux. Échec primaire 12 %, endothélite, 29 %; ulcère 35 %, OMC, 18 %, le plus souvent précoces (< 3 mois)
Friehmann et al., 2020 [25]	DMEK/rétrospective	Voir tableau 70-1 : Yu et al. [21], n = 4	Voir tableau 70-1 : Yu et al. [21]	22 ± 12 mois	Pas de récidive, pas d'échec

KLAP : kératoplastie lamellaire antérieure profonde; DMEK : Descemet membrane endothelial keratoplasty; KH : kératite herpétique; ACV : aciclovir; VACV : valaciclovir.

Les posologies d'ACV et de VACV sont exprimées en mg et en nombre de prises par jour.

Prophylaxie antiherpétique dans les greffes de cornée – modalités pratiques

La greffe est idéalement réalisée à distance (au moins 3 mois) de toute récidive réplicative ou inflammatoire. Concernant l'antiviral systémique, le valaciclovir semble actuellement l'option la plus logique en raison de sa meilleure biodisponibilité orale et de la simplicité des prises par rapport à l'aciclovir. La posologie ne fait pas l'objet de consensus. Elle prend en compte la sévérité du tableau et la fréquence des récidives pré-greffe, ainsi que la tolérance du patient. Il semble toutefois légitime d'encadrer la période péri-opératoire (jusqu'à la cicatrisation épithéliale complète) avec de fortes posologies d'antiviral.

L'ajout d'un traitement antiviral topique au long cours (sous la forme de gel de ganciclovir), en plus du traitement oral, comme proposé par l'équipe de Busin [21], peut éventuellement être envisagé, mais son efficacité complémentaire du traitement systémique n'a pas été évaluée, et il est susceptible de poser des problèmes de tolérance. L'ajout de collyre à la ciclosporine à 2 % en prévention primaire du rejet peut être envisagé, notamment à visée d'épargne cortisonique, sans que son utilité n'ait été évaluée spécifiquement dans ce contexte. Il semble logique d'encadrer le retrait des fils par une augmentation transitoire de la posologie du traitement antiviral.

En l'absence de consensus ou de recommandations, le tableau 70-3

Tableau 70-3

Proposition indicative de schéma thérapeutique après greffe de cornée (lamellaire ou transfixiante) dans le contexte de kératite herpétique.

Périodes	Molécules antivirales Immunosuppresseurs topiques	Posologies
3 mois avant la chirurgie jusqu'à la veille de la chirurgie	VACV	500 ×3
J-2 > M1 postopératoire	VACV DXM 0,1 %	1000 ×3 ×4 à ×6
M1 > M3	VACV DXM 0,1 % Ciclosporine 2 %	500 ×4 ×4 Selon terrain *
M3 > M6	VACV DXM 0,1 % Ciclosporine 2 %	500 ×4 ×3 Selon terrain *
M6 > M12	VACV DXM 0,1 % Ciclosporine 2 %	500 ×3 ×2 Selon terrain *
M12 > M24	VACV DXM 0,1 % Ciclosporine 2 %	500 × 2 ×1 ** Selon terrain *
Après M24	VACV DXM 0,1 % Ciclosporine 2 %	500 ×2 ^# À discuter , * Selon terrain *

DXM : dexaméthasone; VACV : valaciclovir.

Les posologies de VACV sont exprimées en mg et en nombre de prises par jour.

propose un schéma thérapeutique indicatif qui peut être adapté au cas par cas.

Greffes réalisées en dehors de tout antécédent de kératite herpétique

Bien que le risque de récidive herpétique soit plus important après greffe, même en l'absence d'antécédent, une prophylaxie antivirale systématique n'est pas recommandée. En revanche, une prophylaxie secondaire semble justifiée dès le premier épisode de KH chez un patient greffé.

Cas particulier des kératites herpétiques causées par des virus résistants à l'aciclovir

Les KH causées par des virus résistants à l'aciclovir constituent une situation émergente à laquelle les cliniciens sont de plus en plus souvent confrontés [26]. La prise en charge repose sur l'identification du mécanisme de résistance par test génotypique ou phénotypique, réalisé sur un prélèvement cornéen ou d'humeur aqueuse [1]. Il n'existe actuellement pas de traitement antiviral disposant d'une autorisation en prophylaxie contre ces virus. Toutefois, les inhibiteurs de l'hélicase primase, en particulier l'aménamévir, disposant d'une autorisation au Japon pour le traitement de courte durée du zona [27] et des atteintes cutanéomuqueuses liées à HSV-1 [28], pourraient constituer une solution pour encadrer les chirurgies oculaires, en particulier les kératoplasties, chez ces patients. Des études sont en cours pour évaluer l'efficacité et l'innocuité de ce traitement au long cours en prophylaxie des KH.

Points forts

La prévalence des kératites herpétiques n'est pas anecdotique dans la population générale et demande une codification stricte des modalités de prévention et de prise en charge.
La greffe de cornée est particulièrement à risque de récidive ou d'apparition d'une infection herpétique dans les mois ou années suivant la greffe.
La greffe de cornée est proposée en dernière alternative, appliquant le principe d'épargne tissulaire et de prophylaxie pharmacologique active de la récidive.
Le caractère neurotrophique plus important en raison de l'atteinte herpétique sous-jacente rend la cicatrisation cornéenne post-greffe de cornée parfois très complexe.

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