Chirurgie des paupières adaptée à la surface oculaire
74.1. Traitement oculoplastique des pathologies de la surface
P.-Y. Robert, J. Delmas, O. Vernat-Tabarly, R. Flausse, M. Rocher
Principes
Plans de dissection
Il convient d'abord de rappeler que les paupières sont séparées par un plan de clivage naturel en lamelle antérieure (peau et orbiculaire) et lamelle postérieure (tarse et conjonctive; voir e-chapitre 6 ). Ce plan de clivage peut être abordé directement au niveau du bord libre, selon la ligne grise, située entre les orifices des glandes de Meibomius et les follicules pileux des cils [1].
Voies d'abord
La peau des paupières est la plus fine de l'organisme. Elle est divisée en trois régions : prétarsale, préseptale et orbitaire. La partie prétarsale de la paupière supérieure est parcourue par les fibres terminales de l'aponévrose du releveur; il est impossible de l'en dissocier. Cette partie prétarsale est marquée en haut par le pli palpébral supérieur, qui marque l'insertion du septum orbitaire.
Les voies d'abord les plus fréquentes en chirurgie palpébrale sont :
la région du pli palpébral en paupière supérieure (qui permet d'aborder facilement l'orbite à travers le septum, ou l'aponévrose palpébrale en chirurgie du ptosis par exemple);
la ligne sous-ciliaire en paupière inférieure;
les plis de la patte d'oie en temporal.
Greffes et lambeaux
De nombreux lambeaux peuvent être utilisés en chirurgie palpébrale, pour reconstruire tant la lamelle antérieure (lambeaux myocutanés) que la lamelle postérieure (lambeaux de tarse, lambeaux ligamentaires). De même, on peut réparer une perte de substance par des greffes en lamelle antérieure (greffes myocutanées, prises en particulier dans l'excès de peau de la paupière supérieure, ou à la face interne du bras), comme en lamelle postérieure cartilagineuse (greffe de tarse, greffe d'aponévrose temporale, greffe de cartilage rétro-auriculaire) ou muqueuse (greffe de membrane amniotique ou de muqueuse buccale). Cependant, afin d'éviter les nécroses, il est recommandé de toujours associer une greffe à un lambeau, et de ne jamais effectuer deux greffes sur le même site.
Paupière statique et dynamique
Il faut se rappeler de restaurer la bonne position palpébrale (position du bord libre, tension correcte de la sangle tarsoligamentaire) et la bonne dynamique, c'est-à-dire de préserver l'équilibre des forces entre les muscles protracteurs (orbiculaire, procérus, corrugateur) et les muscles rétracteurs des paupières (releveur de la paupière supérieure, rétracteurs en paupière inférieure). Dans cette recherche, la bonne position sur le périoste et la bonne tension des tendons canthaux, interne et externe, sont des points capitaux [2].
Chirurgie des affections conjonctivales
Les affections conjonctivales peuvent entraîner des complications cornéennes par raccourcissement du fornix (fig. 74-1
Fig. 74-1Raccourcissement du fornix.
), symblépharons , qui perturbent l'étalement du film lacrymal (fig. 74-2
Fig. 74-2Symblépharon.
), et, dans les cas les plus graves, ankyloblépharons (fig. 74-3
Fig. 74-3Ankyloblépharon.
).
Cicatrices conjonctivales sans affection immunitaire
La chirurgie des cicatrices dans les affections conjonctivales non immunitaires peut faire appel à différents types de réparation.
Traitement d'un symblépharon isolé
Un symblépharon isolé, par exemple post-traumatique ou post-chirurgical, peut être libéré par incision directe longitudinale de la conjonctive, que l'on libère ensuite de ses attaches ténoniennes – ablation de la capsule de Tenon en cause –, et suture simple ou cicatrisation dirigée [3 , 4].
Comblement d'une perte de substance conjonctivale
Les pertes de substances de la conjonctive bulbaire peuvent être régulièrement laissées en cicatrisation dirigée, même pour des déficits relativement larges. En revanche, un raccourcissement du cul-de-sac ou une perte de substance combinée de la conjonctive bulbaire et tarsale nécessitent une réparation par greffe. Si l'on souhaite reconstruire conjointement la muqueuse conjonctivale et son tissu de soutien, la muqueuse buccale est le matériau de référence. Elle expose cependant aux risques de nécrose du greffon et d'hypertrophie cicatricielle. On dispose aujourd'hui de techniques de culture des muqueuses buccales, qui permettent des greffons de meilleure qualité et de grande surface, notamment dans la reconstruction des culs-de-sac conjonctivaux [5].
Les membranes amniotiques , issues des banques de tissus (cryoconservées) ou du commerce (lyophylisées), permettent de favoriser la cicatrisation dirigée, en restaurant le tissu de soutien sous-muqueux. Elles sont riches en facteurs de croissance et en protéines de l'immunité. Elles sont destinées à être mises en place en sous-conjonctival, après dissection des tissus muqueux pathologiques. Les berges de la perte de substance conjonctivale doivent être placées au-dessus de la membrane amniotique. Elles permettent de traiter les kératinisations du bord libre [6] ou les réfections des culs-de-sac [7]. Dans ce dernier cas, il convient de mettre en place des points de rappel entre le fond du néo-cul-de-sac et la peau, pour éviter la rétraction de la membrane. L'utilisation d'un conformateur est également utile.
Les principaux facteurs de risque de récidive postopératoire sont la sécheresse oculaire, les récidives antérieures, la sévérité du tableau initial, et la présence ou non de reliquats de conjonctive saine en préopératoire [8 , 9].
Les membranes amniotiques ont montré des résultats encourageants dans le syndrome de Stevens-Johnson [10], la pemphigoïde oculaire cicatricielle [11 , 12], ou dans le syndrome de Stevens, mais avec souvent une détérioration rapide dans les mois qui suivent. Les complications les plus fréquentes sont les expulsions prématurées de la membrane, la cicatrisation hypertrophique et les brides cicatricielles.
Dans les cas complexes, il est possible d'associer greffe de membrane amniotique et greffe de muqueuse buccale [13]. Le traitement des symblépharons peut faire appel à ces deux types de greffes, après recul de la conjonctive et rupture des adhérences ténoniennes, pour combler la perte de substance conjonctivale [14] (fig. 74-4
Fig. 74-4Plastie du cul-de-sac inférieur par membrane amniotique.Aspect à J1 (a), J7 (b), J30 (c), J90 (d).
).
Cicatrices conjonctivales par affection immunitaire
Dans les affections conjonctivales par affection immunitaire (pemphigoïde cicatricielle, syndrome de Stevens-Johnson, syndrome de Lyell, maladie du greffon contre l'hôte), l'approche est très différente du fait d'un risque important de fibrose et d'inflammation de surface déclenché par le traumatisme opératoire. Il faut privilégier les techniques d'épargne conjonctivale [15].
Chirurgie du trichiasis
Le trichiasis est le contact des cils sur la cornée par cicatrice rétractile conjonctivale et tarsale. Il peut conduire à la cécité, comme c'était le cas longtemps dans les séquelles du trachome. De nombreuses chirurgies palpébrales ont été décrites :
la « fracture du tarse» : après section longitudinale du tarse, la partie distale est ramenée en avant par des sutures éversantes, ou si besoin après interposition d'une greffe de tarse ou de cartilage rétro-auriculaire. Cette technique peut également être appliquée aux formes pédiatriques de pemphigoïde [16];
les marginoplasties : après incision sur la ligne grise, la lamelle antérieure est séparée du tarse, puis suturée à distance du bord libre, au besoin avec interposition d'une greffe de membrane amniotique, de conjonctive ou de muqueuse buccale (fig. 74-5
Fig. 74-5Marginoplastie inférieure.Aspect préopératoire (a) et peropératoire (b).
);
la technique de Trabut : très pratiquée de longue date dans les séquelles du trachome, elle consiste à inciser le tarse, et à basculer la bordure ciliaire en avant pour la suturer à la peau avec une bascule de 180°. Le résultat esthétique donne l'impression qu'on a retourné une partie du tarse, mais cette technique met définitivement la cornée à l'abri de la bordure ciliaire. Une variante en a été décrite récemment, avec incision sous-ciliaire, et suture éversante de l'orbiculaire au tarse [17].
Chirurgie réparatrice de la pompe lacrymale
L'efficacité de la pompe lacrymale est conditionnée à l'ouverture et la bonne position des points lacrymaux, à un lac lacrymal étroit, et à une efficacité du muscle de Duverney. Il existe de nombreuses techniques chirurgicales de réparation.
Chirurgie de la caroncule
La région caronculaire est régulièrement responsable d'un dysfonctionnement de la pompe lacrymale. Une hypertrophie, une cicatrice, une tumeur placées dans la région caronculaire peuvent entraîner un larmoiement par effet clapet (obstruction des points lacrymaux) ou par effet mèche (drainage des larmes par capillarité vers la peau par un élément protrusif dans l'angle interne) (fig. 74-6
Fig. 74-6Carcinome épidermoïde caronculaire avec effet mèche.
). Dans ces cas, la simple résection de la caroncule ou de la tumeur en cause suffit à régler le problème. Ces situations doivent être éliminées avant de décider à tort d'une chirurgie réparatrice sur l'appareil lacrymal.
Réparation d'une sténose des points lacrymaux
Les pathologies inflammatoires de la surface oculaire peuvent entraîner des sténoses des points lacrymaux [18]. La réparation chirurgicale peut se limiter à une simple dilatation lorsqu'un orifice est encore visible. Sinon, il faut pratiquer une section de la partie proximale du canalicule, dans sa partie verticale, et marsupialiser l'ouverture du canalicule à la face conjonctivale de la paupière en suturant la muqueuse lacrymale à la muqueuse conjonctivale par deux ou trois points de fil résorbable 8/0 à nœuds auto-enfouis. Cette technique est connue comme la technique « des trois incisions» ou « three-snips» . Pour éviter les récidives ou les sténoses postopératoires, on peut mettre en place une sonde Mini-Monoka® pendant 1 à 3 mois (fig. 74-7
Fig. 74-7Plastie du point lacrymal.Aspect préopératoire (a), après ouverture de la partie verticale du canalicule (b) et postopératoire avec sonde Mini-Monoka® (c).
).
Plastie des points lacrymaux
Lors d'un ectropion du point lacrymal inférieur entraînant une paralysie faciale, un relâchement sénile de la sangle ligamentaire ou une cicatrice cutanée rétractile, il est possible de replacer l'ostium lacrymal vers le lac lacrymal à l'aide d'une technique simple et courte sous anesthésie locale. La technique, décrite initialement par le Pr Jean-Paul Adenis, consiste en une incision en losange à la face conjonctivale de la paupière, en regard du point lacrymal. Un fil résorbable 8/0 doublement serti est ensuite passé sur la muqueuse au sommet supérieur de ce losange, puis sur les bords du losange et à son sommet inférieur, et enfin amené à la peau à l'aplomb du sommet inférieur du losange. La mise en traction de ce fil permet une entropionisation du point lacrymal qui suffit dans un grand nombre de cas (fig. 74-8
Fig. 74-8Suture inversante pour ectropion du point lacrymal.Aspect peropératoire (a) et postopératoire (b).
).
Réparation du lac lacrymal creux
Plus difficile est la restauration de la pompe lacrymale lorsque le lac lacrymal est creux, soit par amarrage trop antérieur du tendon canthal, soit par relâchement de celui-ci par paralysie faciale ou ectropion sénile. La canthoplastie interne est plus délicate que la canthoplastie externe, du fait de la présence de l'appareil lacrymal. Plusieurs techniques ont été décrites, qui diffèrent notamment dans la voie d'abord (cutanée ou rétrocaronculaire).
L'intervention consiste à passer un fil résorbable 6/0 entre le tarse à l'aplomb du point lacrymal, et la crête lacrymale postérieure.
Si l'on choisit la voie d'abord cutanée, il faut utiliser la même dissection que pour une dacryocystorhinostomie, soulever le périoste, jusqu'à la crête lacrymale postérieure. On pratique alors une incision cutanée à l'aplomb des points lacrymaux, et on dissèque les espaces sous-cutanés jusqu'à la crête lacrymale postérieure. Un fil résorbable 6/0 peut ensuite être passé entre le tarse et la crête lacrymale postérieure, d'où il peut être récupéré par l'abord cutané préalablement réalisé.
Juniat et al. ont décrit une nouvelle technique de canthoplastie médiale par raccourcissement de la lamelle postérieure par une voie d'abord marginale [19].
Si l'on choisit la voie rétrocaronculaire, on effectue une incision conjonctivale et la dissection amène naturellement à la crête lacrymale postérieure en contournant l'appareil lacrymal latéralement. Il suffit ensuite d'effectuer une incision conjonctivale en regard du point lacrymal, et le fil résorbable 6/0 est ensuite passé entre le tarse et la crête lacrymale postérieure selon un chemin sous-muqueux.
Chirurgie des malpositions du bord libre
Chirurgie du distichiasis
Le distichiasis n'est pas à proprement parler une malposition du bord libre, mais une malposition d'une deuxième rangée de cils, en arrière de la rangée physiologique. La réparation d'un distichiasis peut comporter :
ponctuellement, une destruction des follicules pileux (au laser Argon en mode continu, visant la racine du cil tenu à la pince, ou au bistouri électrique);
une chirurgie cutanée ectropionnante en regard de la zone de malposition ciliaire (fig. 74-9
Fig. 74-9Suture éversante cutanée pour distichiasis en regard de la malposition ciliaire.Aspect préopératoire (a) et postopératoire (b).
);
dans les cas plus étendus, une résection pentagonale de la partie de paupière incriminée; dans ce cas, il faut veiller à reconstruire la paupière en deux temps, avec une suture du tarse directe et une reconstruction cutanée par lambeau.
Remise en tension de la bande tarsoligamentaire inférieure
Le relâchement de la bande tarsoligamentaire inférieure, très fréquente chez le sujet âgé, peut entraîner soit un ectropion (le plus souvent), soit un entropion (en cas d'hyperaction conjointe de l'orbiculaire). La solution chirurgicale la plus courante est la canthoplastie externe selon la technique de la bande tarsale. Après une voie d'abord sous-ciliaire se prolongeant dans la patte d'oie, on aborde le chef intérieur du tendon canthal latéral qui est sectionné, puis désépithélialisé, et enfin amarré au rebord orbitaire latéral. L'intervention se termine par une éventuelle résection du tissu cutané en excès.
Dans les cas les plus sévères, des techniques de raccourcissement de la paupière inférieure sont également pratiquées. Il convient toutefois de déterminer la forme de la résection du tarse en fonction de l'effet désiré : compte tenu de la cambrure naturelle du tarse, une résection d'un fragment de tarse plus large en haut aura un effet entropionant, et une résection d'un fragment de tarse plus large en bas aura un effet ectropionant.
Chirurgie de l'entropion spasmodique
L'entropion spasmodique, fréquent chez les sujets âgés en paupière inférieure, est lié à une action excessive de l'orbiculaire qui a rompu ses attaches et migré en prétarsal. La sanction chirurgicale est la résection cutanée simple assortie d'une exérèse de l'orbiculaire en cause. On peut l'assortir de sutures éversantes, passées dans l'appareil rétracteur et ramenées à la peau (technique de Wies), d'une exérèse de peau et d'orbiculaire (technique de Celse), ou d'un raccourcissement de la paupière lorsqu'une hyperlaxité horizontale est associée (technique de Quickert).
Points forts
La statique et la dynamique palpébrale reposent sur un double équilibre : d'une part, l'équilibre de tension entre lamelle antérieure (peau et muscule orbiculaire) et lamelle postérieure (tarse et conjonctive) et, d'autre part, l'équilibre entre les muscles rétracteurs (releveur de la paupière supérieur et rétracteurs de la paupière inférieure) et les muscles protracteurs (orbiculaire, procérus, corrugateur).
Dans les affections conjonctivales par affection immunitaire, il faut privilégier les techniques chirurgicales d'épargne conjonctivale et préférer intervenir sur l'orbiculaire ou la peau.
La remise en place des points lacrymaux est accessible par technique chirurgicale simple.
La reconstruction de l'angle interne doit éviter de générer un lac lacrymal creux.
74.2. Complications cornéennes de la chirurgie oculoplastique
F. Mouriaux
Introduction
Les paupières supérieure et inférieure bénéficient de deux spécificités : le fonctionnel et l'esthétique. Le rôle fonctionnel des paupières est d'assurer la protection du globe oculaire vis-à-vis des agressions extérieures (protection du globe par les clignements involontaires, par l'occlusion et par la lubrification de la surface cornéoconjonctivale), ainsi que le drainage du film lacrymal vers les voies nasales. Ainsi, une occlusion incomplète (lagophtalmie) peut engendrer ipso facto des désordres de la surface oculaire, notamment de la cornée. Il existe donc un lien étroit entre la surface oculaire et les paupières. Logiquement, toute chirurgie palpébrale prévisionnelle devrait nécessiter un bilan de la surface oculaire et inversement.
Chirurgie palpébrale et syndromes secs
La correction d'un ptosis s'effectue par voie antérieure ou par voie postérieure. Par voie postérieure, une des techniques consiste à reséquer de la conjonctive et une partie du muscle de Müller (conjonctivo-mullerectomie). Or, les cellules à mucus sont dans la conjonctive. Certaines études indiquent une aggravation du syndrome sec après ce type de chirurgie; d'autres ne la démontrent pas [20 , 21]. Il en est de même pour la chirurgie d'exérèse du tarse en carcinologie palpébrale; les études sont contradictoires [22].
Notre expérience personnelle est plutôt en faveur d'une aggravation d'un syndrome sec après exérèse palpébrale élargie. En revanche, pour la blépharoplastie (chirurgie esthétique de paupières), il n'a pas été démontré clairement l'impact de cette chirurgie sur le syndrome sec hors complications de type lagophtalmie, ectropion de la paupière supérieure, rétraction de la paupière inférieure [23].
Néanmoins, la Société française de chirurgie plastique indique dans sa fiche d'information qu'« un examen ophtalmologique spécialisé sera fréquemment demandé en complément afin de dépister une éventuelle pathologie oculaire», sous-entendant un syndrome sec et/ou une pathologie de la surface oculaire [24].
Traumatismes cornéens directs
Traumatismes peropératoires
Une aiguille de fil de suture, une pince, un porte-aiguille, un écarteur peuvent entraîner une ulcération cornéenne superficielle à type d'érosion au cours de l'infiltration locale ou pendant la chirurgie. Mais de réelles perforations cornéennes existent et, bien heureusement, sont exceptionnelles [25]. Il est donc essentiel, pendant une chirurgie palpébrale, de vérifier régulièrement la cornée. Pour éviter une sécheresse opératoire ou limiter une érosion superficielle, on propose l'instillation régulière d'un protecteur type gel cornéen.
Les brûlures sont surtout le fait d'une hémostase à la pince bipolaire proche de la surface oculaire, ou plus encore des chirurgies réalisées au bistouri électrique. Ce type de brûlure entraîne une lésion plus profonde avec taie cornéenne [26]. Si la brûlure est périphérique, il n'y a pas théoriquement de conséquence visuelle. Mais si la brûlure est centrale, la taie cornéenne sera avec altération de l'acuité visuelle. Ainsi, pour éviter ces complications à type de traumatisme superficiel ou de brûlure, certains chirurgiens protègent le globe par une coque oculaire pendant leur chirurgie palpébrale.
Traumatismes postopératoires
Un fil palpébral trop profond, donc transfixiant, frotte sur la cornée. Ce fil transfixiant peut être issu d'une chirurgie de ptosis, de reconstruction palpébrale, etc. Les conséquences peuvent être dramatiques, allant jusqu'à la kératite bactérienne (fig. 74-10
Fig. 74-10Patient opéré d'un ptosis.Un fil de Vicryl transfixiant a entraîné une ulcération, puis une kératite bactérienne source d'une taie cicatricielle centrale (acuité visuelle finale mesurée à 1/10 e versus 10/10 es avant l'intervention).
). L'atteinte cornéenne est plus marquée si le fil transfixiant est enchâssé dans la paupière supérieure et plus précisément dans le tarse. Le fil peut être visible à la lampe à fente, mais parfois il faut retourner la paupière supérieure pour faire le diagnostic. L'atteinte cornéenne est dans ce cas supérieure ou centrale. Si le fil transfixiant est en paupière inférieure, l'atteinte cornéenne est inférieure et souvent mieux « tolérée».
Une blépharorraphie ou une tarsorraphie peuvent aussi se compliquer d'une atteinte cornéenne si le fil est trop profond ou trop long. Le fil transfixiant est à même d'entraîner une ulcération rapide, puis une infection. La rançon cicatricielle peut être lourde de conséquence (altération définitive de la vision) en cas d'atteinte cornéenne centrale.
Traumatisme cornéen indirect – lagophtalmie
Une lagophtalmie transitoire est fréquente dans les jours qui suivent une intervention palpébrale (fig. 74-11
Fig. 74-11Occlusion forcée : lagophtalmie gauche. Patiente opérée de blépharoplastie. Il existe une lagophtalmie secondaire.
). D'un patient asymptomatique à une complication grave, elle peut être source d'un inconfort permanent pour le patient, avec larmoiements, photophobie et sensation de corps étranger, mal vécus, surtout dans un contexte de chirurgie cosmétique. La lagophtalmie est d'autant plus fréquente s'il existe une absence de signe de Charles Bell et/ou une limitation/absence d'élévation du globe. Si la lagophtalmie persiste, elle peut être responsable d'une sécheresse oculaire, d'une kératite d'exposition, voire d'un ulcère qui peut, dans les cas extrêmes, s'infecter et provoquer un abcès ou une perforation cornéenne (fig. 74-12
Fig. 74-12Lagophtalmie source d'une ulcération cornéenne secondaire à une reconstruction de la paupière. a. État du visage. b. Ulcération cornéenne.
).
Ce type de complication extrême est possible après tout type de chirurgie. L'oculoplasticien est particulièrement attentif en cas de chirurgie du ptosis ou après reconstruction palpébrale [27] (fig. 74-13
Fig. 74-13Patients opérés d'un ptosis. a. Il existe une sur correction. b, c. Il n'y a pas de surcorrection. d, e. Kératite bilatérale secondaire à la lagophtalmie.
) À la phase initiale, l'emploi de Steri-Strip™ nocturne, et éventuellement pour toute la journée, la lubrification oculaire par larmes artificielles, gel cornéen et pommade, et les massages de la cicatrice permettent une résolution ou, tout au moins, une amélioration satisfaisante dans la grande majorité des cas.
On peut être amené à proposer une reprise chirurgicale précoce en cas de non-amélioration rapide (par exemple reprise chirurgicale d'un ptosis pour diminuer l'ouverture). Si la lagophtalmie persiste au-delà de 2 à 3 mois, se discutera alors avec le patient l'éventualité d'une reprise chirurgicale.
Modifications biophysiques de la cornée après chirurgie palpébrale
Les modifications de la courbure cornéenne après chirurgie de la paupière supérieure sont connues depuis de nombreuses années. Ainsi, la modification la plus connue est la modification de l'astigmatisme après chirurgie du ptosis. Cette modification est minime en cas d'astigmatisme inférieur à 1 dioptrie, mais elle est significative si l'astigmatisme est supérieur à 1,5 dioptrie [28 , 29].
La réfraction, notamment chez l'enfant, doit être révisée au minimum 1 mois après cette chirurgie palpébrale. Cela a donc un impact majeur en cas de correction optique totale pour amblyopie.
Les autres chirurgies de la paupière supérieure, comme la chirurgie du dermatochalasis, ont un impact astigmatogène plus discret [29 , 30]. En revanche, la mise en place d'un implant pour alourdir la paupière en cas de lagophtalmie suite à une paralysie faciale engendre un astigmatisme plus conséquent (environ 1,5 dioptrie en direct) [31].
Points forts
La chirurgie oculoplastique peut avoir un retentissement direct et délétère sur la trophicité cornéenne.
Les manipulations peropératoires, un déficit postopératoire de l'occlusion, la présence de facteurs irritants mécaniques peuvent entraîner des ulcérations aiguës ou chroniques de la cornée, des surinfections et des troubles secondaires de la réfraction.
La prévention est le point clé de la prise en charge, associant des mesures de protection peropératoires et une surveillance des signes de décompensation de la surface oculaire en postopératoire.
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e-chapitre 6 ). Ce plan de clivage peut être abordé directement au niveau du bord libre, selon la ligne grise, située entre les orifices des glandes de Meibomius et les follicules pileux des cils [1].