Voir la vie en « 3D» est devenu désormais la mesure étalon de notre monde. L'ophtalmologie, si dépendante de l'image, a su atteindre cette dimension au bénéfice du progrès des outils de visualisation de ses structures. Parmi elle, la cornée est en est la magnifique illustration et mérite bien qu'un rapport lui soit consacré pour mesurer les évolutions de son analyse et les affinements dans la prise en charge ciblée de ses pathologies.

Le titre choisi de son approche en « 3D» dépasse la seule définition géométrique et se veut être un jeu de mots pour souligner que le chiffre 3 s'applique à merveille à la cornée dans les champs pathologiques abordés : dégénérescences, dystrophies et déformations; mais également dans les niveaux d'analyse qui ont connu de grandes avancées : explorations, physiopathologie et thérapeutique. Enfin, la cornée anatomique se résume bien à 3 couches que sont : épithélium, stroma et endothélium; alors qu'elle se situe au carrefour de la surface oculaire comprenant 3 éléments principaux œuvrant à son homéostasie que sont : le film lacrymal, les paupières et la conjonctive.

Nous osons également imaginer que cet ouvrage trouvera 3 types de lecteurs qui y puiseront, par son format didactique et la richesse de ses illustrations : une mise à jour des connaissances pour la formation générale des ophtalmologistes, un état des lieux de la recherche pour le cornéologue expert et une démonstration de la préciosité de cette entité fascinante pour les spécialistes des autres domaines oculaires.

Il faut en effet reconnaître à la cornée toute sa noblesse que l'on pourrait là aussi résumer par 3 valeurs : transparence lui permettant, par un savant arrangement spatial de son stroma, de garantir les deux tiers du pouvoir optique de l'œil; innervation si riche lui garantissant sa protection et la régulation de sa trophicité; et enfin vascularisation assurant son métabolisme, mais miraculeusement organisée en sa périphérie autour du mystérieux limbe. Si dépendante de son environnement, l'évocation de la structure cornéenne et de sa physiologie ne peut s'envisager sans celle des acteurs de voisinage dont l'ensemble représente la surface oculaire qui apparaît comme une entité fonctionnelle dont l'équilibre repose sur l'interaction des éléments qui la constituent.

Si l'anatomie de la cornée est connue de longue date, ce n'est qu'avec l'avènement des examens paracliniques que sa morphologie et son infrastructure peuvent désormais être explorées dans la pratique quotidienne afin de nous aider au diagnostic, au suivi des pathologies et de nous guider dans nos choix de traitements, en particulier chirurgicaux. Aussi est-il important que chacun maîtrise la topo- ou tomographie, comprenne l'aberrométrie, connaisse l'intérêt de l'OCT appliqué au segment antérieur, puisse recourir à une microscopie spéculaire voire confocale, ambitionne l'approche de la biomécanique cornéenne et n'oublie jamais l'évaluation du film lacrymal, ni le contrôle de la sensibilité cornéenne. Ce sont là autant d'instruments qui seront abordés ici dans leur fonctionnement et leurs applications.

Toutes et tous s'accorderont probablement sur le fait que le rangement « 3D» des pathologies cornéennes fait l'originalité de ce livre et offre l'avantage d'une mémorisation bien appréciable pour la structuration de nos connaissances. Nous penserons donc désormais à Dégénérescences pour toutes les anomalies acquises de la cornée, élargies à la conjonctive, au limbe et à la sclère. Elles seront à distinguer des Dystrophies génétiques touchant les différentes couches de la cornée, où il faudra savoir établir un lien avec l'incrimination de la protéine TGFβI et le descriptif ancestral des grandes dystrophies baptisées par le nom de celui qui avait rapporté leur première description (Groenouw, Avellino, Schnyder, etc.). Nous apprécierons le nombre et la qualité des images glissées dans ce rapport qui aideront sans nul doute à intégrer toutes ces riches données.

La troisième catégorie sera dédiée aux Déformations, parmi lesquelles sans surprise figure au premier rang le kératocône, qui à lui seul reflète les spectaculaires progrès accomplis au cours des deux dernières décennies dans l'imagerie, la physiopathologie, la génétique, l'éducation thérapeutique et les alternatives chirurgicales. Ainsi du diagnostic précoce de la maladie avec le rôle majeur de la topo-tomographie comme outil de référence, ayant du reste donné la définition de l'ectasie infraclinique, de la compréhension du rôle des frottements et de l'allergie, du développement des biomarqueurs de l'inflammation, de la génétique et de la mise en place des stratégies de prise en charge avec l'avènement du cross-linking pour la stabilisation et pour l'optimisation de la vision : lentilles (semi-rigides, piggyback ou sclérales), anneaux aujourd'hui multi-ajustables en épaisseur et en taille, voire allogéniques, photoablation thérapeutique de remodelage, voire recours aux implants phaques complémentaires préservant la cornée, afin de ne réserver la kératoplastie devenue lamellaire antérieure profonde prédescemétique qu'en ultime recours. Nos plateformes d'imagerie permettent dans ce même chapitre d'identifier les diagnostics différentiels (tels que dégénérescence marginale pellucide, kératoglobe et kératocône postérieur, etc.) et d'analyser les autres sources de déformations (ectasie secondaire, amincissements auto-immuns, infectieux, effet Dellen, etc.).

Le dénominateur commun des trois domaines de pathologies est l'approche thérapeutique qui a intégré au long de ces dernières années de nouvelles options permettant d'ajuster le traitement selon les mécanismes sous-jacents : inflammation, infection, immunomodulation et/ou recours à la chirurgie de remodelage. L'ensemble de ces innovations seront évoquées dans leurs principes d'action, leurs indications et limites. Il est crucial en effet de savoir positionner la ciclosporine, les dérivés des produits sanguins, la mitomycine C, mais aussi tout simplement les agents anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens. Il sera intéressant également de se pencher sur les stratégies opératoires qui sont capables d'éviter la greffe transfixiante qui, pendant longtemps, fut la seule solution disponible et aujourd'hui celle que l'on considère comme l'ultime recours. Réaliser le remplacement de la couche malade par une kératoplastie lamellaire (antérieure superficielle ou profonde, postérieure) représente un progrès majeur, en continu affinement, tout comme le recours à la greffe de membrane amniotique a permis d'aider à la cicatrisation des maladies de la surface oculaire.

D'autres pistes plus exploratoires seront aussi à décrire, comme la neurotisation en cas d'ulcère neurotrophique, les alternatives à la greffe endothéliale par, notamment, les injections en chambre antérieure de cellules endothéliales, les greffes de limbe par expansion cellulaire, l'implantation allogénique (anneaux, lenticules) en remplacement du matériel synthétique, ou encore définir la kératoprothèse optimale en situation extrême. La place du laser femtoseconde, de l'assistance des procédures chirurgicales par imagerie embarquée, voire la robotisation à venir seront mises en valeur.

Au total, ce rapport 2025 représente un complet état de l'art de la cornée et de son environnement sous tous ses états, qui sera sûrement un support pédagogique apprécié de toute la communauté médicale et s'inscrira dans la suite des enseignements de nos grands mentors en la matière. Nous pourrions en effet, dans la continuité du chiffre 3 qui guide cet ouvrage, rendre hommage au Pr Yves Pouliquen qui a transmis sa passion et son savoir académique jusqu'au bout de sa route; au Pr Joseph Colin qui a guidé mes pas, puis ceux du Pr David Touboul et inspiré notre vocation; et, enfin, au binôme toulousain, Pr Jean-Louis Arné, mentor du Pr Pierre Fournié, et Pr François Malecaze, qui a su défendre la recherche de pointe dans le domaine du kératocône. Ce travail produit par leurs élèves fait honneur à la mémoire des deux disparus et fera très certainement la fierté de ces grands chefs de file français.

À titre personnel, je remercie bien sincèrement David et Pierre de m'avoir fait l'honneur d'ouvrir ce beau livre. Cette invitation, en marque d'amitié, cimente les liens de notre trinôme des copains de la cornée et symbolise mon modeste compagnonnage tout au long de leur parcours académique. Leur inventivité, leur brio et leur capacité de fédérer en engageant tous les amis experts dans le domaine sont ici magnifiquement illustrés. Ce fut un plaisir de prendre part à cette aventure dont l'aboutissement vous plongera sans nul doute avec délice dans les multi-dimensions de la cornée. Bravo à nos coordinateurs et à tous les auteurs pour ce beau travail et bonne lecture à toutes et tous!

Béatrice Cochener-Lamard

Professeur des universités-praticien hospitalier,

chef du service d'ophtalmologie, Hôpital Morvan, CHU de Brest;

Université de Bretagne Occidentale