Assurer l'approvisionnement de traitements sûrs et efficaces à la population pédiatrique qui est la plus vulnérable est impératif pour faire progresser le développement de thérapies permettant de préserver la vue. Les défis de la recherche pédiatrique découlent souvent d'essais cliniques conçus sans tenir compte des enfants, ce qui entraîne des complexités et des difficultés de réalisation, principalement liées à l'adaptation de protocoles d'étude axés sur les adultes. Au cœur de l'éthique de la recherche pédiatrique se trouve l'engagement indéfectible à défendre les droits et le bien-être des enfants, un principe souligné par des lignes directrices établies telles que le rapport Belmont [11] et la Déclaration d'Helsinki [12]. Le rapport Belmont met l'accent sur trois principes éthiques fondamentaux (respect des personnes, bienfaisance et justice), tandis que la Déclaration d'Helsinki pose le consentement éclairé comme pierre angulaire de la recherche éthique impliquant des enfants. La participation à un essai clinique nécessite l'approbation de l'enfant participant. En France, il faut l'accord des deux parents et de l'enfant au-dessus de 7 ans.

L'un des dilemmes des essais cliniques en ophtalmologie est de savoir si l'examen oculaire avec sédation constitue une « augmentation mineure par rapport aux procédures à risque minimal», sans savoir si les essais dans les DRH démontreront des bénéfices directs pour les enfants participant [13]. Cela implique de justifier les risques par les bénéfices anticipés, de garantir la proportionnalité des bénéfices par rapport aux alternatives disponibles, et d'obtenir l'autorisation des parents et le consentement de l'enfant, éléments essentiels d'une conduite de recherche éthique.

Malgré l'importance cruciale de la participation des enfants à la recherche, la disponibilité limitée des données sur la recherche clinique impliquant des enfants demeure préoccupante. Le contexte historique souligne l'évolution des considérations éthiques en recherche pédiatrique, les premières recommandations du Collège royal de pédiatrie et de santé infantile du Royaume-Uni concernant la participation à la recherche avec des enfants remontant à 1980 [14]. Cette rareté des données est source d'incertitudes et de risques liés à l'implication de la population pédiatrique dans la recherche, ce qui conduit les comités d'éthique de la recherche à adopter une approche plus prudente dans l'approbation des études pédiatriques. L'allocation de ressources accrues à la recherche pédiatrique et aux études d'histoire naturelle est nécessaire pour optimiser la conception des essais.

L'évaluation des résultats de la fonction rétinienne pour les DRH est un processus multidimensionnel qui implique des procédures diagnostiques complexes pour évaluer l'efficacité des traitements potentiels (tableau 56-1).

L'électrorétinographie (ERG) est un outil essentiel pour mesurer la réponse électrique de la rétine et offre des informations essentielles sur la fonction rétinienne résiduelle et/ou son évolution. La réalisation d'un ERG chez les jeunes enfants peut nécessiter une sédation ou une anesthésie générale. À 4-5 ans, un enfant coopératif peut réaliser un ERG manuel, tandis qu'à 6-7 ans, un ERG Ganzfeld plein champ standard peut être réalisé de manière fiable.

Les tests du champ visuel jouent un rôle essentiel dans l'identification des scotomes et l'évaluation de la vision périphérique. Ce test exige que les patients maintiennent leur attention sur une cible centrale tout en réagissant à l'apparition de petites lumières faibles à différents endroits du champ visuel. Pour les enfants, ce test peut représenter un apprentissage important, car il repose sur leurs capacités cognitives à réagir rapidement et précisément aux stimuli présentés, ainsi que sur leur capacité à les voir. Ces tests peuvent être longs, ce qui peut affecter leur fiabilité en raison d'une capacité d'attention réduite.

Le test du seuil de stimulation plein champ ( full-field stimulus threshold [FST]) vise à mesurer la sensibilité globale de la rétine à la lumière. En exposant les patients à des lumières d'intensités variables, ce test permet de déterminer les niveaux de luminosité auxquels les individus peuvent avoir des difficultés à percevoir les stimuli visuels. La réussite de ce test dépend des capacités cognitives des participants et celui-ci ne peut pas être réalisé de manière fiable avant l'âge de 7 ou 8 ans.

En résumé, l'évaluation des résultats des essais cliniques pour les DRH implique une série de procédures complexes et exigeantes qui requièrent non seulement une expertise technique, mais aussi une compréhension des difficultés cognitives et physiques rencontrées par les enfants. Il est essentiel de rationaliser ces processus d'évaluation ainsi que de minimiser la charge de concentration et de travail des participants, en particulier des plus jeunes, afin de garantir des évaluations précises et fiables des résultats du traitement.

Depuis l'essai clinique de phase 3 RPE65 [6], un nombre croissant d'essais cliniques évaluent diverses interventions thérapeutiques pour les DRH. Avant que les troubles visuels liés à la DRH ne deviennent une réalité, les patients n'étaient pas toujours conscients des conséquences potentielles de la perte de vision, car celle-ci est lente, les enfants ne comprenaient pas toujours le concept de progression et le médecin se concentrait d'abord sur leur bien-être. Un enfant qui n'a jamais bien vu ne perçoit pas toujours les différences avec un enfant voyant et peut ne souhaiter aucun changement, surtout lorsque la fonction visuelle semble stable. Comme un traitement peut ne pas être bénéfique à tous les stades de la maladie, lorsqu'une fenêtre thérapeutique est identifiée, il est nécessaire d'expliquer au patient et à sa famille ce qui se passerait en cas d'absence de traitement. Ces discussions sont difficiles, mais essentielles à un consentement éclairé. De même, les risques associés à une intervention intraoculaire doivent être clairement expliqués, ce qui peut être angoissant.

Il est essentiel de laisser aux enfants le temps de discuter et de poser des questions. Il est essentiel de s'assurer qu'ils comprennent bien ce qu'est un essai, ce dont il est question, son objectif et ses implications (absentéisme, visites longues et répétées, nombreux tests, etc.). La priorité et la préoccupation majeure des enfants sont de s'intégrer et de réussir à l'école. L'absentéisme lié aux visites longues et fréquentes, ainsi que le coût pour les parents peuvent affecter le recrutement. Par conséquent, la conception d'un essai incluant les enfants doit absolument prendre en compte ces facteurs matériels.

La participation d'enfants aux essais cliniques de thérapie génique rétinienne pose des défis spécifiques, notamment l'accès à l'information génétique des enfants pour déterminer la pertinence des interventions de thérapie génique. La diversité des DRH, comme mentionné précédemment, complique encore davantage la participation des enfants aux essais cliniques, soulignant l'importance d'approches sur mesure pour tenir compte des profils génétiques et des manifestations pathologiques uniques de chaque participant. De plus, l'avènement des thérapies par modification génétique introduit des considérations éthiques supplémentaires concernant l'autonomie de chaque individu dans les décisions relatives aux modifications de son matériel génétique, soulignant la nécessité d'une délibération éthique approfondie et d'un processus de consentement éclairé avec les enfants. La prise en compte de ces questions multidimensionnelles est primordiale pour garantir la conduite éthique, la sécurité et l'efficacité des essais cliniques impliquant des enfants atteints de DRH, tout en préservant leurs droits et leur bien-être dans la recherche d'interventions thérapeutiques innovantes.