L'économie de la santé s'intéresse en même temps aux résultats médicaux et aux coûts, et évalue les ressources nécessaires à l'obtention d'un résultat médical, diagnostique ou thérapeutique. Elle est la conjonction de la détermination des stratégies les plus efficaces pour les patients et du calcul des coûts. Il est fondamental de comprendre que le calcul de l'efficience n'a pas de substrat s'il ne tient pas compte des données médicales d'efficacité [1].

Les principales idées fausses sont que l'économie de la santé, ou approche « médico-économique» (calcul de l'efficience d'une stratégie), est un calcul des coûts et que son but est de réduire les dépenses consacrées à la prise en charge sanitaire de la population. Une autre idée fausse concerne les coûts relatifs de la prévention et des traitements curatifs. Il n'est pas démontré que l'investissement dans la prévention permette toujours de réduire les coûts en évitant d'utiliser des traitements curatifs, et ce n'est d'ailleurs pas le but. Si l'on reprend les définitions ci-dessus, il apparaît bien que l'évaluation économique des stratégies de prévention cherche à établir une relation entre le bénéfice médical de la prévention et son surcoût (ou dans certains cas la réduction de coût) comparativement à l'absence de prévention. Enfin, il est fréquent de confondre les études du coût de la maladie et l'évaluation économique. Les études du coût de la maladie permettent de documenter les postes de dépenses, et de comparer les contributions respectives des soins hospitaliers, ambulatoires, du secteur médico-social et des coûts liés à une moindre contribution des personnes malades à la production nationale. Ces études peuvent être utilisées dans un objectif de plaidoyer, pour attirer l'attention des pouvoirs publics sur des dépenses qui pourraient être réduites par des actions de prévention par exemple.

L'objet des évaluations médico-économiques est de permettre une allocation des ressources qui maximise le gain de santé pour la population. Dit autrement, ces évaluations permettent de savoir, pour chaque euro investi dans une action de santé, quel est le gain de survie et de qualité de vie produit. Dans un contexte où les dépenses de santé augmentent systématiquement plus vite que la richesse nationale, l'objectif des évaluations économiques est de savoir quelles sont les stratégies médicales les plus efficientes, c'est-à-dire, pour une dépense donnée, quelles sont des stratégies qui procurent le gain de santé le plus important. Il faut comprendre qu'une caractéristique importante de ces évaluations est qu'elles sont agnostiques aux bénéficiaires, c'est-à-dire que le calcul ne tient pas compte du type de maladie ou des populations concernées.

L'évaluation économique met en regard les résultats attendus d'une intervention de santé avec les ressources consommées pour la produire. Cela suppose que les interventions de santé soumises à la décision publique soient comparées, sur la base de leurs résultats et de leurs coûts respectifs [2].

Cette comparaison est réalisée à partir de deux critères, un critère médical d'efficacité et un critère de coût pour le système de soins. Le critère médical est représenté sur l'axe horizontal (fig. 58-1). Il exprime l'importance du bénéfice de santé supplémentaire apporté par un nouveau traitement comme la thérapie génique par rapport aux prises en charge de référence. Ce bénéfice peut être nul (les stratégies sont équivalentes), positif ou négatif [1 , 3]. Il est exprimé soit par un critère de jugement médical comme le nombre de lettres lues, ou bien le nombre de jours avec une vie normale, soit – et c'est la recommandation internationale – par un gain d'années de vie en bonne santé. Ce critère, le QALY ( quality-adjusted life year ) des Anglo-Saxons, correspond à l'« année de vie pondérée par la qualité de vie liée à la santé» [2]. Ainsi, les critères de jugement cliniques permettent de situer une stratégie sur l'axe des abscisses du plan coût/efficacité; l'étude des coûts la situe sur l'axe des ordonnées et le résultat de l'évaluation économique est un point du plan (voir fig. 58-1). Le résultat est exprimé en surcoût par unité de santé gagnée (ratio différentiel « coût»/« résultat»), matérialisé sur le plan par le coefficient directeur d'une droite qui joint l'origine au point dont les coordonnées sont la différence de coût et la différence d'efficacité. Pour représenter l'incertitude autour de ce résultat (une sorte d'intervalle de confiance), on utilise des méthodes de rééchantillonnage qui produisent un nuage de points sur le plan.

Les données d'efficacité sont issues d'un essai clinique, de plusieurs essais, ou de méta-analyses.

Afin de mesurer cette efficacité d'une manière qui permette la comparaison avec les résultats d'études dans toutes les spécialités médicales, l'outil privilégié est l'année de vie en bonne santé , qui combine la quantité et la qualité de vie. La qualité de vie liée à la santé est définie par un coefficient, lui-même obtenu par un questionnaire de qualité de vie, l'EQ5D (https://euroqol.org/). Les réponses à ce questionnaire sont converties en coefficient à partir de tables spécifiques d'un pays) [4].

Les données sur les consommations de soins peuvent être recueillies au cours de l'essai clinique de manière prospective, plus difficilement à partir d'un chaînage entre les données des patients de l'essai et les bases de remboursement de l'assurance maladie (système national des données de santé [SNDS]).

Lorsque les auteurs veulent extrapoler les résultats d'un essai sur une période plus longue que la durée de suivi de l'essai, ils utilisent des modèles qui estiment la probabilité qu'un patient reste dans le même état de santé, s'améliore, s'aggrave ou meure. Ces modèles permettent de prédire la durée de vie, la qualité de vie et les coûts. Ils sont particulièrement utiles lorsque la technologie évaluée est coûteuse, utilisée une fois à un instant donné, avec les effets attendus à long terme, comme typiquement certains dispositifs implantables ou les thérapies géniques.

Le résultat principal d'une évaluation médico-économique est donc un ratio, avec au numérateur la différence de coût entre la nouvelle stratégie et la référence, et au dénominateur le gain de santé permis par la nouvelle stratégie. Le gain de santé est exprimé en QALYs; le résultat est donc exprimé en €/QALY (ou parfois en année de vie gagnée).

En 2003, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) a proposé des seuils de décision, c'est-à-dire des limites à ce que la collectivité peut accepter de payer. Le seuil maximal proposé est un coût égal à 3 à 5 fois le produit intérieur brut par habitant et par an par année de vie supplémentaire gagnée [5]. Lorsque le résultat médical n'est pas exprimé dans une mesure générique de qualité de vie (le QALY), il est difficile de comparer le résultat à celui d'autres interventions en dehors de la discipline concernée.

En France, le seuil proposé par l'OMS correspondrait à 100000 euros environ par QALY. Au Royaume-Uni, le seuil choisi est de 20000 à 30000 livres sterling par QALY; c'est pourquoi la plupart des articles anglais font référence à ce chiffre. Dans le système français, aucun seuil n'est explicitement utilisé. Les évaluations économiques sont réalisées pour certains médicaments et dispositifs innovants, dont le chiffre d'affaires annuel dépasse 20 millions d'euros. Ces évaluations sont expertisées par la Haute autorité de santé (HAS), puis utilisées par le Comité économique des produits de santé dans la négociation de prix.

À titre d'illustration, nous présentons les résultats de l'évaluation médico-économique du Luxturna® (voretigène néparvovec), pour le traitement de la dystrophie rétinienne héréditaire liée au gène RPE65 , telle qu'elle est disponible sur le site de la HAS [6]. Attention, car les résultats ont été invalidés par la HAS qui conteste les hypothèses retenues par l'industriel; il s'agit simplement de montrer un cas pratique pertinent pour l'ophtalmologie.

L'industriel a utilisé les données d'un essai randomisé de phase 3 sur 29 patients (20 Luxturna® et 9 contrôles) avec un suivi de 1 an. Les résultats à 1 an ont été extrapolés à la vie entière par un modèle qui décrit l'histoire naturelle de la maladie en cinq états de santé de sévérité croissante. À chaque état de santé sont associés un coût et une valeur de qualité de vie. Ici, les coûts médicaux et non médicaux ont été considérés, ce qui est cohérent avec l'impact de la maladie sur le patient, les aidants et le système productif. Le modèle permet ainsi de comparer l'espérance de vie, la qualité de vie et les coûts en l'absence de traitement et avec un traitement qui va modifier la probabilité de passer d'un état de santé à un autre plus grave.

La HAS ne fournit pas d'estimation des coûts dans son avis, mais l'agence canadienne de remboursement reprend le modèle de l'industriel avec ses commentaires et réserves [7]. La principale différence porte sur la durée de l'extrapolation : 85 ans dans le modèle de l'industriel, 10 ans dans le modèle de l'agence canadienne; le coût du traitement est ainsi réparti sur 10 ans au lieu de 85 ans. Le surcoût est estimé à 1 million de dollars environ, avec un gain de QALYs de 5, soit un ratio incrémental de 200000 dollars/QALY.

Cette analyse se fonde sur les résultats des essais cliniques ayant conduit à l'enregistrement du médicament. Dans le cas du Luxturna®, il s'agissait d'un seul essai, le nombre de patients affectés étant très réduit. Le processus d'approbation comportait un élément original : le développement et la validation d'une méthode d'évaluation de la vision fonctionnelle dans le contexte de ce défaut génétique affectant particulièrement la vision nocturne, les métriques appliquées classiquement (changement d'acuité visuelle supérieur ou égal à 15 lettres sur l'échelle ETDRS, changements de sensibilité du champ visuel) ne pouvant pas s'appliquer. Le test de mobilité ( multi-luminance mobility test [MLMT]) est devenu un standard pour l'évaluation du bénéfice après mise sur le marché, mais aussi pour d'autres essais cliniques en cours.

Aujourd'hui, plusieurs questions restent non résolues : il s'agit du coût de développement des médicaments innovants, en particulier des biothérapies comme la thérapie génique, et de l'impact financier sur le système de santé du remboursement de ces nouvelles thérapeutiques.

Concernant ce dernier point, plusieurs modèles ont été proposés : une évaluation du bénéfice de manière prospective sur une durée prédéfinie, comme cela a été discuté plus haut concernant le Canada, ou alors un paiement annuel en fonction du bénéfice mesuré dans la vie quotidienne. Ces modèles sont encore exploratoires et la rareté des médicaments aujourd'hui approuvés n'a pas encore créé une situation critique, ce qui ne saurait tarder.

La principale inquiétude pour les patients et leur médecin provient actuellement de la complexité, de la lenteur et du caractère en partie imprévisible des processus d'approbation. En effet, ces affections rares restent longtemps inaccessibles à toute intervention thérapeutique et présentent aussi des difficultés en termes de la détermination des mesures d'efficacité thérapeutique au niveau structural ou au niveau fonctionnel. Les populations réduites de patients à inclure dans des essais cliniques pour atteindre des seuils statistiquement définis et la durée nécessaire pour observer un changement significatif sont des défis. À cela s'ajoutent les coûts importants des études de preuves de concept précliniques, les coûts de manufacture et le caractère souvent non reproductible des méthodes utilisées. La réalisation des études cliniques dans des populations rares est aussi complexe. L'ensemble de ces éléments créent une situation où le coût de développement d'une approche thérapeutique dans des affections très rares ne permet pas d'espérer la construction d'un modèle économique viable. Cela représente une menace considérable pour les patients affectés et leurs familles à un moment où les progrès de la compréhension de la biologie de ces affections et des cibles thérapeutiques n'ont jamais été aussi prometteurs. Des réflexions sont menées au niveau des réseaux européens ( European Reference Network for Rare Eye Diseases [ERN-EYE] avec l'action ACT4RED), des associations de patients (Foundation Fighting Blindness), de groupes de réflexion (Ocular Disease Forum, Université de Berkeley) et des agences elles-mêmes.

La dimension économique du développement de l'innovation et du financement des produits innovants par les payeurs n'a jamais été aussi critique [8]. L'objectif des analyses médico-économiques n'est donc pas de rationner les choix thérapeutiques, mais de déterminer les stratégies thérapeutiques les plus efficientes, de manière à ce que les résultats de santé soient maximisés dans un contexte de contrainte financière.