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167 - Les rétinites nécrosantes virales

Urgences diagnostiques et thérapeutiques, les nécroses rétiniennes virales appartiennent au groupe Herpès (VZV et HSV-1 et 2) et CMV. Leur évolution est rapide mettant en jeu le pronostic fonctionnel visuel avec risque de bilatéralisation et de décollement de rétine. Le diagnostic positif est suspecté cliniquement et le traitement doit être instauré en urgence sur présomption clinique, sans attendre les résultats des examens complémentaires.

Notre série de cas comporte 6 patients, qui avaient consultés aux urgences d'un centre hospitalier universitaire sur une période de 3 ans. Leur motif de consultation était principalement une baisse d’acuité visuelle (AV) d’installation brutale. L’examen clinique avait retrouvé une rétinite nécrosante associée de manière variable à une hyalite, une vascularite et un œdème papillaire. L’analyse des résultats était réalisée par le logiciel SPSS.

Sept yeux de 6 patients ont été inclus. Il y avait 57.1% de femmes pour 42.9% d'hommes avec une moyenne d’âge (en années) de 42.14±7.4. Notre série comprenait 66.7% de patients immunocompétents et 33.3% d’immunodéprimés. La nécrose rétinienne était unilatérale dans 83.3% des cas. Le type de rétinite retrouvé comprenait une nécrose rétinienne aigue dans 66.7% des cas, une nécrose rétinienne externe progressive dans 16.7% des cas et une rétinite à CMV dans 16.7% des cas. A l’admission, l'AV moyenne (logMAR) était de 1.43 ± 0.76. Une uvéite antérieure était retrouvée chez tous les patients, granulomateuse dans 28.6% des cas et non granulomateuse dans 71.4%. Une hyalite d’intensité variable (71.4%) était notée. La nécrose rétinienne était associée à des artérites (85.7%), des périphlébites (42.9%),  un œdème papillaire (85.7%) et un œdème maculaire (14.3%).  Le traitement instauré était l’aciclovir par voie intraveineuse dans 83.3% des cas versus 16.7% des cas pour le valaciclovir par voie orale. Aussi, 28.6% des yeux ont bénéficié d’injections intravitréennes de ganciclovir. Le traitement associé comprenait une corticothérapie topique, systémique (83.3%) et  des antiagrégants plaquettaires (28.6%).  Un barrage par photocoagulation au laser argon était réalisé chez 50% des patients. Lors de l’évolution, étaient notés, un décollement de rétine rhegmatogène (42.9%), une atrophie optique (28.6%) mais aucun cas de bilatéralisation. Le délai de survenue du décollement de rétine était en moyenne de 10 semaines. Une vitrectomie postérieure était réalisée pour une patiente. La moyenne d'AV finale (logMAR) était 1.30 ± 1.02.

Les rétinites nécrosantes constituent un spectre de rétinopathies virales (herpétiques et à CMV) à progression rapide et de pronostic visuel péjoratif. La nécrose rétinienne aigue reste l’apanage du sujet immunocompétent, tandis que l’immunodéficient développe souvent une nécrose rétinienne externe progressive ou une rétinite à CMV. Dans notre série, le traitement antiviral d’attaque reposait sur l’aciclovir par voie intraveineuse ou le valaciclovir par voie orale, sans différence notable en matière d’acuité visuelle finale ou sur la survenue de complications, résultats comparables à ceux de la littérature. L’intérêt de la photocoagulation rétinienne dans la prévention du décollement de rétine reste controversé. En effet, dans notre série, certains patients ont présenté un décollement de rétine malgré un barrage prophylactique au laser argon. 

Affections graves, les rétinites nécrosantes virales sont une urgence, car le pronostic visuel est engagé notamment par la bilatéralisation de l’atteinte et le décollement de rétine ce qui impose un traitement curatif adapté et prophylactique prolongé.