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Diagnostic différentiel de l’Acute Retinal Necrosis syndrome, à propos d’une rétinite toxoplasmique atypique

Nous cherchons à démontrer l’importance d’une orientation étiologique rapide dans la prise en charge des panuvéites.  

Un patient de 20 ans s’est présenté en urgence pour une baisse d’acuité visuelle progressive et douloureuse de l’œil gauche apparue il y a un mois et se majorant depuis plusieurs jours.

L’examen initial retrouve un œil gauche rouge et douloureux sans notion de traumatisme ou de corps étrangers, l'examen de l'oeil droit est sans particularité. La pression intraoculaire est à 10 mmHg. A la lampe à fente, nous notons : des précipités retro cornéens denses et granulomateux, un Tyndall et des synéchies irido-cristaliniennes. Le fond d’œil est inaccessible lié à une hyalite. Une corticothérapie locale et loco-régionale est débutée. Un premier bilan étiologique est réalisé et revient négatif. A J3, devant l’amélioration de la hyalite, le fond d’œil met en évidence une vascularite veineuse et artérielle (segmentaire diffuse). Une lésion rétinienne blanchâtre oedémateuse et polylobée sans hémorragie de 4 DP en extrême périphérie au fond d'oeil oriente initialement vers une nécrose rétinienne. L’angiographie à la fluorescéine retrouve une papillite et confirme la vascularite artério-veineuse diffuse  et met en évidence une zone d’ischémie rétinienne très suspecte de nécrose rétinienne. Devant cette présentation, l’ARN syndrome est suspecté. Le patient est hospitalisé et un traitement en urgence est initié par Aciclovir IV et une ponction de chambre antérieure est réalisée. A J8, l’Aciclovir est arrêté devant l’apparition d’une insuffisance rénale aiguë et l’hypothèse diagnostic d’ARN syndrome est remise en question devant la négativité des PCR virales (HSV, VZV, CMV, EBV). Une nouvelle PCA est réalisée à la recherche de toxoplasmose ou toxocarose et une corticothérapie par voie générale est initiée. A J9, la PCR toxoplasmose revient positive témoignant d’une panuvéite sur un foyer de toxoplasmose atypique. Un traitement étiologique est mis en place.

La prise en charge d’une rétinite virale nécrosante est urgente et doit être adaptée au terrain. Notre hypothèse initiale d’ARN syndrome semblait justifiée puisque la quasi totalité des critères diagnostiques de l’ARN syndrome étaient présents. Ajoutons que les caractéristiques de notre patient jeune et immunocompétent concordaient avec l’épidémiologie de l’ARN syndrome. A contrario, la rétinochoroïdite toxoplasmique survient plus souvent chez les patients âgés ou immunodéprimés. De plus, les uvéites à toxoplasmose sont pourvoyeuses d’hypertonies oculaires, ce qui n’était pas le cas chez notre patient. Ce tableau clinique de panuvéite associée à une lésion de rétine supposée nécrotique n’était pas typique de toxoplasmose. Nous avons considéré qu’il s’agissait d’un ARN syndrome afin d’éviter des conséquences fonctionnelles potentiellement cécitantes ou la bilatéralisation. La présence d’une lésion blanche et symptomatique au fond d’œil est un signe clinique présent dans la toxoplasmose et peut être confondu avec un foyer de nécrose virale. L’ajout d’une PCR toxoplasmose sur la première PCA aurait permis de redresser plus rapidement le diagnostic. Enfin, la chronologie progressive sur un mois était en défaveur de l’ARN syndrome.

Lorsqu’un diagnostic d’ARN syndrome est suspecté, le traitement par excès est préférable compte tenu des séquelles fonctionnelles d’un traitement inadapté. Cependant, il est nécessaire d’envisager les tableaux atypiques de pathologies fréquentes pour faciliter le diagnostic étiologique et proposer le traitement adapté.