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Greffes endothéliales de type DMEK dans le traitement des séquelles cornéennes des Endothélites Virales

La kératite herpétique est l'une des premières étiologies responsables de cécité cornéenne dans les pays industrialisés, cependant les greffes de cornée dans un contexte herpétique ne représentent que moins de 10% des greffes. Une des raisons de ce décalage réside dans le mauvais pronostic de ces greffes tant sur le plan immunologique (rejet), que sur le plan viral (récurrences) ou cicatriciel (kératite Neurotrophique d’origine herpétique).

Etude rétrospective observationnelle effectuée de janvier 2013 à octobre 2016, Monocentrique (Fondation Rothschild , Hôpital Bichat) . Tous les patients avec une décompensation endothéliale et ayant un diagnostic d’herpès HSV ou VZV (antécédent de kératite herpétique, zona ophtalmique et/ou PCR HSV positive) ont été inclus. Dans tous les cas la microscopie spéculaire de l’œil controlatérale était normale, et aucun antécédent chirurgical ou traumatique ne pouvait expliquer le tableau clinique.  Les données concernant l’examen ophtalmologique avec mesure d’acuité visuelle corrigée (MAVC), examen en lampe à fente, sensibilité cornéenne, ainsi que les traitements effectués, les récurrences ont été analysées.

Dix yeux (10 patients) ont été inclus. 80 % avaient un antécédent de kératite herpétique disciforme, 20% un antécédent de kératite zostérienne. Le suivi moyen par patient était de 12± 14,6 mois. La MAVC initiale était de 0,6 logMAR. Les 10 patients ont été traités par antiviraux oraux (valacyclovir) et par corticoïdes locaux débutés au moins 24 heure avant la greffe. 30% ont eu une récurrence virale au cours du suivi malgré un traitement maximal par valacyclovir (1 patient a nécessité un traitement par acyclovir intraveineuse et 2 par famciclovir per os). Tous les patients présentaient une hypo/anesthésie cornéenne et 20% ont présenté un ulcère neurotrophique dans les 3 mois suivant la greffe, nécessitant une greffe de membrane en overlay. La MAVC finale était de 0,19 LogMAR.

Dans cette étude, 10 patients ont été greffés de cornée selon la technique de greffe endothéliale « DMEK » (Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty). D’un point de vue théorique cette technique permet de limiter l’incision à 2mm, sans aggraver la kératite neurotrophique par la section des nerfs cornéens.  En pratique, 50% des patients ont nécessité un débridement épithélial peropératoire (pour améliorer la visibilité), et 20% ont présenté un ulcère neurotrophique malgré une cicatrisation épithéliale initiale. La récurrence de l’endothélites virale a été notée dans 3 cas dont 2 au cours du traitement d’une kératite neurotrophique.  Le diagnostic de récidive virale était porté sur la présence de précipité rétrodescemetique dépassant les limites du greffon endothélial.  Les 2 patients ayant présenté les ulcérations et les récurrences virales avaient initialement les atteintes cornéennes les plus sévères en terme d’œdème et d’opacification acuité visuelle (<1/20 pre-opératoire).

Cette étude précise le pronostique des greffes endothéliales dans un contexte d’endothélite virale. Elle souligne les complications virales et neurotrophiques rencontrées malgré une surveillance rapprochée et une diminution importante de la iatrogénie cornéenne en comparaison avec les greffes transfixiantes.