L'œdème des paupières est quasi constant dans la trichinose . À la phase d'invasion, l'infection débute presque toujours par un œdème de la face qui commence le plus souvent par les paupières. Cet œdème palpébral est bilatéral, mou, tendu, important, provoquant la fermeture mécanique des paupières. Il peut s'accompagner d'un chémosis conjonctival.

L'œdème des paupières est aussi pathognomonique dans la maladie de Chagas ou trypanosomiase américaine. Le signe de Romana , présent surtout en période d'invasion, ne s'observe que rarement en dehors de la zone d'endémie (Guyane en ce qui concerne la France) du fait de la fièvre élevée qui caractérise cette période. Il contre-indique tout déplacement. Il s'agit d'un œdème bipalpébral bilatéral associé à une conjonctivite importante.

Les blépharites parasitaires les plus fréquentes sont dues à des acariens ( Demodex folliculorum ) ou à des insectes ( Phtirius pubis ).

Les parasites du genre Demodex ( Demodex folliculorum et Demodex brevis ) sont des petits acariens très répandus dans le monde entier qui vivent dans les glandes sébacées de la peau, surtout au niveau de la face (fig. 4-1 ). Leur fréquence augmente avec l'âge et leur présence est quasi constante chez les patients au-delà de 70 ans [1]. Ils sont impliqués dans le développement ou l'aggravation de blépharite antérieure ou postérieure soit par effet mécanique lié à leur développement, soit comme vecteur de bactéries, soit enfin par un phénomène allergique ou inflammatoire par réaction aux produits de leur métabolisme [2].

Le traitement simple repose sur une nettoyage du sol ciliaire au moins 3 fois par jour avec du sérum physiologique, ou par micro-exfoliation du bord libre palpébral. Un inhibiteur non compétitif des récepteurs GABA utilisé jusqu'à présent en médecine vétérinaire, le lotilaner , en solution ophtalmique à 0,25 %, vient d'être approuvé dans cette indication par la Food and Drug Administration (FDA) par suite de la publication de résultats très prometteurs obtenus dans une étude en double aveugle versus placebo [3]. Ce médicament n'est pas encore disponible en France, mais l'utilisation de lingettes imprégnées d'une solution à 2,5 % de terpinène-4-ol a montré son efficacité [ 4].

Phtirius pubis , plus vulgairement appelé morpion, peut aussi parasiter les cils et les sourcils. L'infestation se produit en général chez des enfants après contact prolongés dans une literie contenant cet ectoparasite (lit des parents). Cette infection se manifeste par une blépharite prurigineuse toujours accompagnée d'une conjonctivite. Le traitement repose sur l'ablation à la pince des insectes et des œufs. Une crème à l'ivermectine à 1 % est bien tolérée en application palpébrale quotidienne et pourrait être utilisée. Elle semble plus efficace d'un point de vue clinique que parasitologique [2]. Il est important de traiter les parents par un insecticide de contact ou par de l'ivermectine per os. Un nettoyage de la literie à plus de 60 °C suffit pour tuer les adultes et les œufs de parasites qui s'y trouvent.

La cysticercose , infection due à l'infection par des larves de Taenia solium , ténia du porc, se manifeste le plus souvent au niveau de l'œil [ 5]. Dans environ 13 % des cas, elle se traduit par une localisation conjonctivale. Il s'agit soit d'un kyste translucide, soit d'un abcès sous-conjonctival suppuré par surinfection du kyste. Le traitement est principalement chirurgical, avec exérèse en masse du kyste ou évacuation de l'abcès.

Les bilharzioses peuvent être responsables de conjonctivites localisées induites par la pénétration de la larve au niveau de la conjonctive, ou de vraies conjonctivites allergiques associées à des taux sériques très élevés d'immunoglobulines E (IgE) provoqués par l'infection (fig. 4-2 ). Le traitement est principalement médicamenteux et repose sur une cure de praziquantel [6].

Dans les parasitoses associées à de forte hyperéosinophilie sanguine comme la trichinose , ou les helminthiases intestinales, ou en cas d'infestation massive par un oxyure, des manifestations allergiques comme une conjonctivite papillaire peuvent être associées. Celles-ci se traitent généralement par de l'albendazole à raison de 400 mg par jour en une prise sur une durée variable selon le parasite en cause.

La kératite parasitaire la plus fréquente est celle due à des amibes libres principalement du genre Acanthamoeba (fig. 4-3 ). Au sein de ce genre, une quinzaine de génotypes existent, mais le plus fréquemment retrouvé est le génotype T4. Cette infection assez rare (une centaine de cas par an en France) est principalement diagnostiquée chez des patients porteurs de lentilles souples, mais peut également être secondaire à un traumatisme de la cornée ou à une brûlure chimique. D'un point de vue physiopathologique, après adhésion des formes végétatives d'amibe (trophozoïtes) à l'épithélium cornéen, celles-ci sécrètent des protéases qui lysent les cellules épithéliales, et permettent la traversée de la membrane de Bowman et la lyse du collagène. Ces formes végétatives peuvent s'enkyster et donner naissance à des formes beaucoup plus résistantes et difficiles à traiter. Les conditions favorisant la formation de kyste à partir des trophozoïtes dans la cornée sont mal connues. Les caractéristiques cliniques de la kératite amibienne sont détaillées dans le chapitre 24 .

Le traitement repose principalement sur l'association de biguanide (polyhexaméthylène biguanide [PHMB] ou chlorhexidine) et de diamidine (hexamidine à 0,1 %). Le PHMB , habituellement utilisé à la concentration de 0,02 %, semble bien toléré à des concentrations supérieures (0,04 % à 0,08 %) qui ont montré une efficacité plus élevée dans un modèle d'infection expérimentale chez le rat [7]. Les dérivés azolés, en particulier le voriconazole , semblent avoir une certaine activité sur les acanthamibes.

Les infections de la cornée due à des microsporidies sont de plus en plus fréquentes, en particulier chez des patients revenant du sous-continent indien. Les microsporidies sont des agents pathogènes au départ considérés comme des parasites et maintenant reconnus comme appartenant au règne fongique. Ils sont responsables soit de kératoconjonctivites, soit de kératites. L'agent le plus fréquemment retrouvé est Vittaforma cornae , plus rarement Trachipleistophora hominis . Les infections cornéennes à microsporidie se présentent sous forme de lésions épithéliales cornéennes unilatérales surélevées, ponctuées, rondes à ovales, blanc grisâtre, qui évoluent généralement en cicatrices nummulaires. L'aspect est proche de celui d'une kératite à adénovirus [8 , 9]. Le traitement de cette infection n'est pas bien défini et très variable suivant les auteurs : fumagilline , fluconazole , PHMB ont été proposés.

L'onchocercose est une autre cause de kératite parasitaire [ 10]. Ces kératites peuvent être dues à des réactions allergiques comme la kératite sclérosante, ou à la présence directe du parasite dans la cornée; c'est le cas des kératites nummulaires ou de la kératite linéaire. L'aspect le plus connu de l'atteinte cornéenne dans l'onchocercose est la kératite sclérosante . D'origine allergique, il s'agit d'une hyperplasie progressive de l'épithélium avec infiltration de la membrane de Bowman. Initialement marquée par un bourrelet limbique qui s'étend progressivement à la partie inférieure du limbe (stades I et II), elle évolue en kératite semi-lunaire constituée d'un voile cellulaire très finement vascularisé qui s'accompagne d'un trouble laiteux diffus de la cornée sous-jacente (stade III). Au stade IV, la kératite recouvre l'aire pupillaire et le patient est aveugle. À ce stade, l'envahissement cornéen est presque total.

Moins fréquemment, l'onchocercose s'accompagne de kératite nummulaire liée à la présence d'une larve, la microfilaire, dans le tissu cornéen. Cliniquement, elle se manifeste par des taches peu denses laissant passer la lumière, généralement périphériques, de 0,5 à 1 mm, siégeant dans le stroma antérieur et mordant sur la membrane de Bowman. Il semble s'agir d'une réaction de défense du tissu cornéen contre la présence des microfilaires. Plus rarement, il peut apparaître une kératite linéaire occupant toute la surface cornéenne, constituée d'opacités linéaires intraparenchymateuses, de disposition anarchique, mais qui ne sont responsables que d'un trouble visuel limité. Cette kératite ne régresse pas sous l'effet du traitement par ivermectine .