Les techniques de réaction de polymérisation en chaîne (PCR) en temps réel permettent de détecter avec une sensibilité élevée les génomes viraux présents dans un échantillon biologique et de les quantifier [ 3]. En cas de suspicion d'atteinte virale, le diagnostic étiologique des uvéites et de certaines kératites non superficielles sévères nécessite la réalisation en première intention d'une ponction de chambre antérieure (PCA), de façon préférentielle avant l'instauration de tout traitement [ 3 , 4]. En deuxième intention, une vitrectomie peut être effectuée dans certains cas d'uvéites sévères pour lesquels l'analyse de la PCA s'est révélée non contributive et si une atteinte virale est fortement suspectée.

L'humeur aqueuse et le vitré n'hébergent pas les herpèsvirus (HSV-1 , HSV-2 , virus de la varicelle et du zona [VZV] , cytomégalovirus [CMV]) sous leur forme latente. Si le prélèvement oculaire n'est pas contaminé par du sang contenant le virus, la détection de génome viral dans ces prélèvements témoigne d'une réplication virale oculaire, donc d'une infection productive. En revanche, au cours du suivi évolutif des patients sous traitement, la détection prolongée du génome viral ne présume pas de la persistance du caractère infectieux du virus. La sensibilité de la méthode de PCR dépend, entre autres, du volume de liquide biologique analysé. Or, les volumes d'humeur aqueuse disponibles sont faibles (souvent < 50 μl). Ainsi, même si la sensibilité extrême de la PCR permet de déceler au mieux 5 à 10 copies de génome viral, la charge virale initiale dans l'échantillon doit être au moins supérieure à 250 à 500 copies/ml pour être décelée. Or, la quantité minimale de chacun des herpèsvirus nécessaire pour déclencher une poussée inflammatoire n'est pas connue. Cette limite de sensibilité explique probablement un certain nombre de résultats négatifs dans des contextes cliniques très évocateurs d'uvéite liée aux herpèsvirus. L'analyse de PCA successives permet d'augmenter la sensibilité diagnostique [5 , 6].

En l'absence d'argument virologique pour les agents les plus fréquemment responsables d'uvéites, les approches de séquençage métagénomique en cours de développement pourraient se révéler d'un grand intérêt en deuxième intention. En effet, ces techniques permettent une détection « sans a priori» de l'ensemble des génomes d'agents pathogènes à partir d'un faible volume d'échantillon [6].

Lorsque le diagnostic d'uvéite à herpèsvirus a été posé, la quantification de la charge virale intraoculaire permet de suivre l'efficacité du traitement antiviral [6]. L'acide désoxyribonucléique (ADN) viral peut persister dans l'humeur aqueuse pendant plusieurs semaines au décours d'une nécrose rétinienne à VZV ou HSV [7]. Une absence d'amélioration clinique sous traitement antiviral doit faire évoquer soit un mauvais accès de la molécule au compartiment biologique, soit une résistance virologique. La réalisation d'une recherche de résistance génotypique aux herpèsvirus peut ainsi être discutée devant l'absence d'amélioration clinique après un traitement bien conduit, d'autant plus qu'il existe un contexte d'immunosuppression ou la notion de traitements prophylactiques antérieurs.

Les mutations les plus fréquemment associées à la résistance phénotypique des herpèsvirus (HSV, VZV, CMV) ont été cartographiées. Elles siègent dans les gènes codant les enzymes cibles des traitements antiviraux : le gène de la thymidine kinase (HSV et VZV) ou de la protéine à activité phosphotransférase UL97 (CMV); et le gène de l'ADN polymérase . Dans quelques centres spécialisés, la séquence de ces gènes cibles peut être obtenue à partir de l'ADN extrait d'un prélèvement oculaire. Si une mutation non encore décrite est mise en évidence, il n'est pas possible de différencier polymorphisme et mutation conférant la résistance sans réaliser des tests biologiques phénotypiques qui sortent du cadre de l'activité du laboratoire de diagnostic. Les nouvelles techniques de séquençage haut débit en cours d'expansion seront d'un grand apport pour détecter à haute sensibilité d'éventuels variants minoritaires résistants risquant d'émerger sous traitement.

Les infections par les herpèsvirus, qui sont responsables de la majorité des uvéites virales en France, sont très répandues dans la population générale : près de la moitié des adultes en France ont des anticorps sériques dirigés contre le CMV , les deux tiers contre HSV-1 , plus de 90 % contre VZV . Les complications oculaires surviennent souvent à distance de la primo-infection; l'intérêt du dosage des anticorps sériques est donc limité. Cependant, le résultat négatif d'un test sérologique permet d'éliminer de façon certaine l'étiologie présumée virale d'une uvéite [8]. Il est donc pertinent de contrôler ces sérologies au moins une fois dans l'histoire d'un patient atteint d'uvéite présumée virale.

Ce dosage est décrit depuis les années 1950 [9]. Au décours des uvéites virales, une production d'anticorps spécifiquement dirigés contre le virus causal est observée dans l'humeur aqueuse. Pour démontrer cette synthèse intraoculaire (SIO) spécifique , il est nécessaire de comparer les taux d'anticorps dirigés contre un virus dans l'humeur aqueuse aux taux sériques. Pour éviter toute erreur d'interprétation due à l'inflammation qui peut entraîner un transsudat protéique dans les liquides intraoculaires, le dosage du taux d'immunoglobulines G (IgG) totales est utile. Le coefficient de Goldmann-Witmer s'obtient en établissant le rapport des ratios d'IgG spécifiques d'un virus de l'humeur aqueuse/sérum et d'IgG totales de l'humeur aqueuse/sérum. Un coefficient supérieur à 3 est considéré comme spécifique [9]. Il est également possible de comparer les ratios d'IgG spécifiques dirigés contre différents agents pathogènes dans l'humeur aqueuse et le sérum (coefficient de Goldmann-Witmer « modifié») [10]. Une SIO spécifique est alors démontrée si le ratio humeur aqueuse/sérum des IgG spécifiques d'un virus est plus de 4 fois supérieur au ratio des autres IgG testées [11].

Pour le diagnostic étiologique des rétinites virales, les charges virales dans l'humeur aqueuse étant souvent massives, la recherche de SIO spécifique a été remplacée par les techniques de PCR en raison de leur plus grande simplicité de réalisation et d'interprétation. Dans les uvéites antérieures virales, la combinaison de la PCR et de la recherche de SIO spécifique permet d'augmenter la sensibilité diagnostique, surtout chez le patient immunocompétent [5 , 6].

Après la phase aiguë de l'uvéite virale, la positivité de la recherche de SIO est détectée de façon plus prolongée que celle de la PCR [ 12]. Cette recherche de SIO spécifique est par conséquent particulièrement utile pour le diagnostic retardé de quelques semaines après un épisode d'uvéite antérieure aiguë ou dans le contexte d'uvéite chronique [ 13]. Elle est ainsi fortement contributive dans l'uvéite hétérochromique de Fuchs (UHF) où le génome viral de la rubéole est rarement détecté [ 14]. Elle peut également se révéler utile pour le diagnostic étiologique d'uvéites antérieures ainsi que de kératites stromales et endothéliales à herpèsvirus, dans lesquelles les charges virales sont souvent faibles et le génome viral non détecté par manque de sensibilité de la PCR (voir plus haut).