A. Rousseau, R. Boucher, M. Loukil, S. Zina-Meziou, M. Benali-Abdallah, M. Bouvet, E. Barreau, C. Vauloup-Fellous, M. Labetoulle
Introduction
Lorsque l'on aborde les kératites virales non herpétiques (ou apparentées), on pense d'abord et surtout aux kératoconjonctivites à adénovirus qui constituent l'étiologie virale majeure, mais de nombreuses autres viroses cornéennes peuvent être rencontrées. Leur rareté en pratique quotidienne s'explique soit par l'efficacité de la vaccination préventive (viroses infantiles), soit par la réelle rareté de l'atteinte cornéenne dans le cadre de maladies communes (virus d'Epstein-Barr virus, grippe, Covid-19, chikungunya, etc.), ou enfin par la rareté de la maladie générale (infections à virus de Newcastle, variole du singe). La pathogénie résulte de la réplication virale, de la réponse immunitaire à cette dernière, ou plus souvent d'une combinaison de ces deux mécanismes [1].
RT-PCR sur écouvillon conjonctival ou dans les larmes
Togaviridae
Rubéole (Rubivirus)
Conjonctivite, kératites ponctuées superficielles, uvéite antérieure/iridocyclite de Fuchs. Cas particulier de la rubéole congénitale : leucome, kératocône, hydrops Uvéite
– RT-PCR sur salive ou sur urines – IgM sérique ou salivaires
présente le résumé des atteintes du segment antérieur des virus hors Herpesviridae en fonction des familles de virus.
Kératoconjonctivites à adénovirus et entérovirus
Ces entités sont traitées dans le chapitre 20 . Les atteintes cornéennes adénovirales surviennent habituellement au cours de la forme épidémique de ces kératoconjonctivites [2]. Deux types d'atteintes sont possibles à la phase précoce (celle où prédominent les signes conjonctivaux) : les kératites ponctuées superficielles et les ulcérations épithéliales (fig. 23-1
Fig. 23-1Ulcération épithéliale chez un patient atteint de conjonctivite pseudomembraneuse causée par un adénovirus.
), qui peuvent être aggravées ou entretenues par le frottement avec les pseudomembranes . Le traitement repose sur les collyres lubrifiants et antiseptiques dans tous les cas, associé à l'ablation des pseudomembranes dans le second cas. Les corticoïdes doivent être maniés avec prudence dans ce contexte. Les opacités sous-épithéliales nummulaires (fig. 23-2
Fig. 23-2 a. Opacités sous-épithéliales nummulaires dans un contexte de kératoconjonctivite à adénovirus. b. Aspect après instillation de fluorescéine : discrète prise de colorant au sommet de certaines opacités.
) surviennent dans un deuxième temps, 15 à 21 jours après le début des symptômes [2]. Elles sont en nombre variable, généralement plus nombreuses sur le premier œil atteint. Les infiltrats se caractérisent par de petites taches blanchâtres situées sous l'épithélium qu'elles soulèvent, prenant parfois la fluorescéine à leur sommet. Le traitement par collyres aux corticoïdes doit être réservé aux formes avec gêne fonctionnelle intense (photophobie) et/ou baisse de vision significative (le plus souvent par astigmatisme irrégulier) car : 1) l'évolution est spontanément favorable dans une majorité des cas (mais cela peut prendre plusieurs mois), et 2) la corticodépendance est quasi systématique. Dans cette éventualité, un relais par collyre à la ciclosporine est possible pour éviter les complications oculaires de la corticothérapie [ 3].
Dans les rares cas d'opacités séquellaires persistantes (au stade de fibrose) et responsables d'une gêne visuelle, une réhabilitation visuelle par lentilles de contact rigide peut être envisagée à distance, voire la réalisation d'une photokératectomie thérapeutique avec éventuelle application peropératoire de mitomycine . Les résultats de cette dernière peuvent être limités dans ce contexte par une importante réaction inflammatoire, une récidive des opacités, et une hypermétropisation chez les patients emmétropes [2 , 4].
D'exceptionnels cas de kératites stromales, d'endothélite ou kérato-uvéite à adénovirus ont été rapportés [5 , 6]. Les collyres à la povidone iodée diluée, de même qu'un lavage oculaire initial avec cette dernière, à la phase précoce de la maladie semblent constituer une option intéressante pour diminuer la fréquence des complications cornéennes [7].
Certains entérovirus (en particulier le coxsackie A24 et l'entérovirus 70) sont responsables d'épidémies de conjonctivites cliniquement proches de celles à adénovirus, mais elles sont souvent hémorragiques, et peuvent s'accompagner de kératites ponctuées superficielles [8] et d'exceptionnelles atteintes endothéliales [9].
Maladies infantiles et « viroses communautaires»
La vaccination contre la rougeole, les oreillons et la rubéole (ROR) est désormais obligatoire chez les enfants nés depuis le 1 er janvier 2018 et elle était recommandée pour toutes les personnes nées depuis 1980. La couverture vaccinale en France dépasse les 90 %, et tend à s'améliorer ces dernières années [10]. Cependant, des cas autochtones ou importés de ces viroses chez des patients non vaccinés sont encore rapportés chaque année [10], et s'accompagnent éventuellement d'atteintes cornéennes.
Rougeole
La kératite de la rougeole est le plus souvent satellite d'une conjonctivite , et survient au moment du rash cutané. Pour certains auteurs, elle serait présente chez tous les patients [11]. Les symptômes associent photophobie, douleurs oculaires et parfois baisse de vision, mais la kératite peut rester asymptomatique. L'examen en lampe à fente retrouve des lésions bilatérales assez typiques prenant l'aspect d'infiltrats épithéliaux centraux de formes arrondie, aux contours bien limités et prenant la fluorescéine (fig. 23-3
Fig. 23-3 a, b. Kératite épithéliale lors d'une rougeole chez un adulte non vacciné.
). Sur le plan physiopathologique, les lésions résulteraient à la fois de la réplication virale intra-épithéliale et dans une moindre mesure d'une réaction inflammatoire à la présence du virus. Les kératites associées à la rougeole évoluent en général spontanément vers une guérison sans séquelle en quelques jours [ 12]. Chez les patients symptomatiques, un traitement par substituts lacrymaux et collyres antiseptiques peut être proposé.
En revanche, l'évolution peut être dramatique chez les patients dénutris , et plus particulièrement carencés en vitamine A , comme cela peut être le cas chez les enfants des pays les moins avancés. Les kératites peuvent alors évoluer vers des ulcérations, avec risque de surinfection bactérienne voire de perforation cornéenne [13]. Dans certains pays d'Afrique subsaharienne, la rougeole reste une cause significative de cécité cornéenne [13].
Oreillons
Les oreillons sont beaucoup plus rarement pourvoyeurs de kératite que de conjonctivite . L'atteinte cornéenne survient entre 5 et 11 jours après le début de la parotidite, et se manifeste par une baisse de vision rapide, unilatérale, et parfois profonde, associée à un larmoiement et une photophobie [ 14]. Des tableaux de kératites interstitielles [ 15], de kérato-uvéites [ 16] mais également d'endothélites ont été rapportés [ 17]. L'évolution est généralement spontanément favorable, avec peu de séquelles, même si un cas de perte endothéliale majeure a été rapporté [ 17]. Le traitement de ces atteintes rares n'est pas codifié, et repose principalement sur les corticoïdes.
Rubéole
Des kératites ponctuées superficielles peuvent survenir en association avec les conjonctivites (pendant la phase éruptive de la maladie), ou parfois de façon isolée, quelques jours après le rash cutané [18]. Elles évoluent spontanément vers la guérison [18]. Quant à la rubéole congénitale , théoriquement évitée grâce à la vaccination et au dépistage systématique en début de grossesse, elle peut s'accompagner d'atteinte cornéenne, à l'origine de leucomes , de kératocônes et d'hydrops [19].
Grippe
La grippe est classiquement associée à la survenue de conjonctivites folliculaires, parfois associées à des hémorragies sous-conjonctivales. Toutefois, des atteintes cornéennes sont également possibles, surtout sous la forme de kératite ponctuée superficielle [20]. Elles restent très rares en regard de la prévalence de la grippe.
Covid-19
Selon les séries, les conjonctivites touchent jusqu'à 1 % des patients atteints de Covid-19 [21]. Les kératites ou kératoconjonctivites semblent en revanche rarissimes. Un cas de kératoconjonctivite, avec infiltrats sous-épithéliaux prenant la fluorescéine, révélant la maladie, a été rapporté au début de l'épidémie [22]. Des ophtalmologistes de Wuhan ont rapporté un cas de kératite atypique, avec ulcération superficielle associée à un infiltrat profond, sans franche conjonctivite associée [ 23]. Dans les deux cas, le prélèvement de surface oculaire était positif pour le SARS-CoV-2 en RT-PCR ( reverse-transcription-polymerase chain reaction ). L'évolution était favorable avec des traitements symptomatiques dans les deux cas.
Les effets secondaires cornéens de la vaccination anti-Covid-19 pourraient être moins exceptionnels, en particulier : 1) des récurrences de maladie oculaire herpétique ou zostérienne survenant dans le mois suivant l'injection [24]; et 2) des rejets de greffe de cornée [25], sans qu'un lien de causalité ne soit à ce jour formellement établi [ 26].
Variole du singe (monkeypox)
L'épidémie récente de variole du singe nous a fait redécouvrir les atteintes cornéennes des Poxviridae . En effet, leur chef de file, le virus de la variole, déclaré éradiqué en octobre 1977, était une cause fréquente d'infection de la surface oculaire, avec des atteintes cornéennes parfois sévères [ 27]. Le virus de la variole du singe peut lui aussi s'accompagner d'atteintes sévères de la surface oculaire, avec notamment des conjonctivites pseudomembraneuses, voire nécrotiques, plus particulièrement chez l'immunodéprimé, des ulcères cornéens périphériques parfois sévères dont l'évolution peut être centripète (fig. 23-4
Fig. 23-4Œil gauche d'un patient avec kératoconjonctivite sévère lors d'une variole du singe. a. Atteinte conjonctivale précoce (cas rapporté par le Dr Nathanael Adjei-Kyeremeh). b. Atteinte tardive, compliquée d'ulcère conjonctival et de kératite sous traitement antiviral systémique (tecovirimat) (cas rapporté par le Dr Dharmendra R. Patel).
Source : Cash-Goldwasser S, Labuda SM, McCormick DW, et al. Ocular Monkeypox - United States, July-September 2022. MMWR Morb Mortality Wkly Rep 2022; 71(42) : 1343-7. Reproduit avec autorisation.
) [28-29-30], et d'exceptionnelles kérato-uvéites [ 31].
Anthropozoonose : virus de Newcastle
Les kératoconjonctivites liées au virus de Newcastle n'avaient plus été rapportées depuis 1976 [32], mais ont fait leur retour dans un cas publié en 2022 [33]. Elles sont surtout observées dans les populations à risque de contracter ce virus aviaire : vétérinaires, éleveurs de volailles, personnel d'animalerie de laboratoire. Les signes oculaires apparaissent 2 jours après le contact avec un animal atteint (ou une projection de matériel souillé) et revêtent un aspect proche des infections adénovirales : conjonctivite folliculaire, associée à une fébricule et une adénopathie prétragienne. Une kératite épithéliale, et des opacités sous-épithéliales peuvent survenir secondairement [32 , 33]. La guérison survient spontanément en 1 à 2 semaines [32].
Arboviroses
Les arboviroses sont, par définition, transmises par des arthropodes suceurs de sang : moustiques, tiques et phlébotomes. Des arboviroses sont présentes notamment dans des départements français d'outre-mer, certains pays francophones équatoriaux et tropicaux, mais de plus en plus en France métropolitaine en raison du réchauffement climatique et de la mondialisation. Les rares kératites rapportées dans le contexte d'arbovirose l'ont principalement été chez des patients atteints du virus du chikungunya.
Chikungunya
Ce virus peut être transmis par plusieurs moustiques du genre Aedes , largement présents à La Réunion, à Mayotte, aux Antilles et dans le sud de la métropole française. Les cas autochtones de virus chikungunya restent toutefois très rares. Le virus du chikungunya est connu pour provoquer des inflammations importantes des tissus intraoculaires (uvéites, rétinites). Les atteintes de la surface oculaire sont beaucoup plus rares et peuvent notamment prendre la forme de kératites dendritiques ou de kérato-uvéites stromales [34 , 35]. Une étude a démontré la possibilité de transmission du virus via les greffons cornéens infectés (parfois asymptomatiques), soulignant l'importance du dépistage des donneurs en zone d'endémie [36].
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