L'introduction de substances toxiques en chambre antérieure est source de nécrose cellulaire à l'origine d'une réaction immunitaire sévère. L'endothélium cornéen est particulièrement exposé. Une rupture des jonctions serrées endothéliales et une perte des fonctions de barrière sont à l'origine d'un œdème cornéen transitoire ou permanent.

Il n'existe pas de données concernant la prévalence et l'incidence du TASS, cette complication relativement rare étant probablement sous-diagnostiquée, car souvent prise pour une réaction inflammatoire banale postopératoire ou, à l'inverse, pour une réelle endophtalmie.

Le TASS survient en général précocement après la chirurgie (12 à 48 heures, parfois davantage), mais un début retardé est possible. Le tableau est proche de celui observé dans l'endophtalmie, avec douleur, rougeur et baisse d'acuité visuelle. Les signes physiques sont marqués par une inflammation postopératoire de segment antérieur inhabituelle et sévère (fig. 44-3 ), avec hypopion , membrane cyclitique et œdème cornéen fréquents, contrastant avec le bon déroulement habituel de la chirurgie. L'œdème de cornée est souvent marqué, diffus (de limbe à limbe), secondaire à l'atteinte endothéliale (fig. 44-4 ). Une atteinte irienne est aussi souvent observée (synéchies antérieures, membrane cyclitique pré-irienne, atrophie à terme avec mydriase séquellaire possible), ainsi qu'une atteinte trabéculaire (hypertonie à la phase aiguë, pouvant persister).

Les éléments permettant de différencier le syndrome toxique d'une endophtalmie sont résumés dans le tableau 44-1 . L'absence de hyalite est parmi les éléments majeurs pour différencier le TASS d'une endophtalmie, mais cet élément peut manquer si l'inflammation du segment antérieur ne permet pas d'examiner le segment postérieur en biomicroscopie (valeur de l'examen échographique dans ce cas). À noter que la survenue de cas groupés, sur un mode épidémique, est classique, comme dans les endophtalmies. L'évolution du TASS est caractérisée par sa corticosensibilité, et sa corticodépendance si l'origine persiste.

L'échographie B permet de vérifier l'absence de hyalite en cas d'impossibilité d'examen du fond d'œil par trouble des milieux. À l'inverse, la positivité des prélèvements microbiologiques signe la présence d'une infection et élimine donc le diagnostic de TASS (tout en gardant à l'esprit la négativité des prélèvements dans 30 % des cas d'endophtalmie avérée).

Les étiologies de TASS sont multiples, et il est souvent nécessaire de réaliser une enquête minutieuse sur l'ensemble du parcours opératoire pour identifier l'agent causal.

L'évolution est fonction du type et de la concentration du principe toxique à l'origine du TASS ainsi que de la rapidité d'introduction du traitement anti-inflammatoire corticoïde. Dans les formes minimes, l'évolution est rapidement favorable sous quelques jours (voir fig. 44-3 ), mais elle peut prendre plusieurs semaines, voire plusieurs mois, dans les formes modérées avec risque d'œdème cornéen résiduel et d'hypertonie intraoculaire chronique. Les formes sévères se caractérisent par la chronicisation de l'inflammation, qui s'accompagne alors d'œdème maculaire cystoïde, de mydriase aréactive, d'hypertonie intraoculaire réfractaire et d'œdème cornéen chronique.

Il convient donc d'exercer une surveillance au long cours en cas de TASS, même rapidement résolutif apparemment. Une hypertonie oculaire par trabéculite ou synéchies antérieures périphériques peut survenir à distance de la phase aiguë, et il est licite de surveiller le statut endothélial, avec un examen régulier au microscope spéculaire.

Des inflammations non spécifiques après IVT d'anti-VEGF ( vascular endothelial growth factor ) ont aussi été décrites avec le bévacizumab , le ranibizumab (0,064 %) et l'aflibercept (0,1 %) [25 , 26]. Une méta-analyse ne rapporte pas de différence de risque entre ces trois molécules [ 27].

Les signes inflammatoires sont précoces; 85 % des cas sont détectés dans les 5 jours suivant l'IVT, avec un délai médian 1 à 2 jours [25 , 26]. Des douleurs sont présentes dans 46 % des cas, et une photophobie dans 19 %. L'inflammation oculaire peut être antérieure, postérieure (hyalite) ou mixte (le plus souvent). Une inflammation de la chambre antérieure (fig. 44-6 ), isolée et parfois asymptomatique, a été rapportée au cours des 24 à 48 heures après IVT d'aflibercept ou de ranibizumab (fréquence de 2 % à 19 % selon les sources) [ 28]. Ce tableau clinique est théoriquement bien différent de celui qui associe hypopion, fibrine en chambre antérieure, œdème cornéen, précipités rétrocornéens et/ou hyalite [29], et qui doit évidemment faire redouter une endophtalmie, et donc faire instaurer en urgence un traitement antibiotique adapté (une IVT d'antibiotiques au minimum).

Cependant, différencier une inflammation d'une infection dans le contexte post-IVT est somme toute difficile; le tableau 44-2 résume les principales caractéristiques respectives. L'absence de douleurs importantes, d'hypopion et d'hyperhémie conjonctivale est en faveur d'une simple inflammation [ 30].

Hormis les cas avec inflammation antérieure isolée, il apparaît judicieux de traiter l'inflammation initiale comme une endophtalmie avec une IVT d'antibiotiques (vancomycine-ceftazidime) en urgence. Comme dans le TASS, le diagnostic d'inflammation non infectieuse n'est souvent évoqué voire confirmé qu'a posteriori grâce à une évolution rapidement favorable et à l'absence d'identification d'agent microbiologique dans le vitré.

Dans le cas où une simple inflammation non infectieuse est d'emblée évoquée après IVT, un traitement anti-inflammatoire local (dexaméthasone) permet typiquement d'observer une résolution de l'inflammation oculaire en 2 à 12 semaines en moyenne [31]. Le délai médian de résolution de l'inflammation est de 28 jours et l'acuité visuelle revient classiquement au niveau de celle observée avant l'inflammation. Cependant, une baisse de vision définitive peut aussi survenir, plus fréquemment si l'inflammation est apparue rapidement après l'IVT, si une baisse de vision importante est constatée d'emblée, si de la fibrine est observée en chambre antérieure et si l'âge du patient est avancé [31].

Les mécanismes de survenue de l'inflammation non infectieuse après IVT de ranibizumab, de bévacizumab ou d'aflibercept sont multiples [ 32]. Ils peuvent être liés au patient (auto-anticorps contre le médicament, atteinte chronique de la barrière hémato-aqueuse, antécédent d'uvéite ou de maladie auto-immune, traitement préalable par collyre aux prostaglandines), au médicament (présence d'endotoxine, notamment pour le bévacizumab préparé de façon artisanale, présence de la portion Fc de l'anticorps pour l'aflibercept et le bévacizumab) ou à son mode de délivrance (agrégation de protéines et changements de conformation induits par le silicone présent dans les seringues, température élevée et/ou exposition à la lumière du produit, agitation de la seringue favorisant la libération du silicone dans la solution).

Plus récemment, des IVT de brolucizumab, nouvel agent anti-VEGF se liant aux récepteurs VEGFR-1 et 2, ont été responsables, dans un délai de 2 à 8 semaines, de vascularites rétiniennes avec (67–85 %) ou sans (15–23 %) occlusion des petites ou grandes artères rétiniennes autour de la papille ou de la macula. Une inflammation de chambre antérieure peut coexister (35 % à 73 % des cas) [31]. L'examen du fond d'œil objective une hyalite d'importance variable, un engainement des artères rétiniennes, des nodules cotonneux, des hémorragies périvasculaires, des périphlébites. L'angiographie à la fluorescéine confirme l'atteinte vasculaire rétinienne et permet de quantifier les zones de non-perfusion [33]. Ces événements indésirables, nommés BARV pour Brolucizumab-associated retinal vasculitis , sont observés dans 2 à 3 % des cas [34]. Le délai de survenue peut être plus rapide pour les patients ayant déjà reçu une IVT de brolucizumab [33]. L'atteinte vasculaire est prédominante chez les femmes (88–100 %) et en cas d'antécédents cardiovasculaires (hypertension artérielle, arythmie cardiaque), de diabète ou d'uvéite. Un mécanisme d'hypersensibilité de type III et/ou IV serait impliqué. Un traitement anti-inflammatoire (implant de dexaméthasone et/ou traitement systémique par corticoïdes) améliore la situation des patients.

De façon plus générale, le risque d'inflammation intraoculaire après IVT de brolucizumab est estimé à 4,4 % des cas contre 0,8 % après IVT d'aflibercept [35]. L'atteinte vasculaire serait liée à un mécanisme d'hypersensibilité retardée avec formation de complexes immuns à la suite de la production d'anticorps spécifiques du médicament.