Les virus herpès comprennent près de 100 virus appartenant à trois sous-groupes (les alpha- Herpesviridae , les bêta- Herpesviridae et les gamma- Herpesviridae ) [ 1]. Parmi eux, les huit types de virus pouvant causer une pathologie humaine sont les virus herpes simplex de types 1 et 2 (HSV-1 et 2) , le virus varicelle-zona (VZV) , le virus d'Epstein-Barr (EBV), le cytomégalovirus (CMV) et les herpèsvirus humains de types 6, 7 et 8 (HHV-6, HHV-7 et HHV-8).
Les rétinites virales (RV) représentent un groupe de maladies oculaires infectieuses rares impliquant l'HSV-1 et 2, le VZV, le CMV et plus exceptionnellement l'EBV [2]. Malgré une séropositivité mondiale importante pour ces virus [3-4-5], rares seront les individus à développer une RV. En effet, l'incidence des RV au Royaume-Uni n'était que d'un cas pour 1,5 à 2 millions d'habitants au début des années 2000 [6 , 7]. De façon plus spécifique, 0,01 à 0,013 cas pour 100000 personnes-années présentaient une rétinite à HSV [ 8].
La réponse immunitaire de l'hôte à un temps t, en particulier l'immunité cellulaire, joue un rôle prépondérant dans le maintien des virus du groupe herpès dans un état de latence et donc dans la prévention de l'apparition des RV. L'interaction entre l'agressivité relative des souches virales et l'immunité de l'hôte conditionne également la présentation clinique de la RV, allant de la nécrose rétinienne aiguë chez les immunocompétents à la rétinite à CMV ou la rétinite nécrosante externe progressive chez les personnes immunodéprimées.
La nécrose rétinienne aiguë ( acute retinal necrosis [ARN]) serait donc la présentation clinique la plus fréquente chez le sujet immunocompétent, sans être l'entité exclusive chez ce groupe de patients, comme nous le verrons dans ce chapitre.
Il s'agit de la forme de RV la plus fréquente chez le sujet immunocompétent.
L'ARN a été décrite initialement dans les années 1970 dans la population japonaise sous la forme d'une panuvéite unilatérale associant une vascularite artérielle et une nécrose rétinienne progressant rapidement vers un décollement de la rétine. D'autres cas similaires, parfois bilatéraux [ 9], ont ensuite été décrits cliniquement pour n'arriver à la preuve biologique de l'implication des virus du groupe herpès que dans les années 1980 [10]. La définition de l'ARN se fonde sur les signes cliniques énoncés initialement par la Société américaine d'uvéite [11] : présence d'un ou de plusieurs foci de nécrose rétinienne périphérique d'extension circonférentielle, puis centripète en l'absence de traitement, vascularite occlusive, hyalite ± réaction de chambre antérieure, parfois associées à une papillite, une atrophie optique ou plus rarement une sclérite. La classification japonaise de 2015 a apporté des précisions en proposant plusieurs niveaux de certitude diagnostique (tableau 51-1
Tableau 51-1
Critères diagnostiques des nécroses rétiniennes aiguës (adapté de Takase et al., 2015 [12]).
« ARN confirmée»
Association des critères cliniques a et b + un critère d'évolution + confirmation virologique
« ARN suspectée mais non confirmée»
Association de 4 critères cliniques sur 6 incluant a et b + 2 critères d'évolution sans confirmation virologique
Critères cliniques : a) Tyndall cellulaire ou précipités rétrodescemétiques en graisse de mouton; b) lésions blanches ou jaunâtres en périphérie rétinienne, initialement bien distinctes puis progressivement confluentes; c) vascularite artérielle; d) œdème papillaire; e) hyalite; f) hypertonie oculaire Évolution clinique : a) extension circonférentielle rapide des lésions; b) apparition de déchirures rétiniennes ou d'un décollement de rétine; c) occlusion vasculaire; d) atrophie optique; e) bonne réponse au traitement antiviral Critère virologique : positivité de la PCR ou du coefficient de Goldmann-Witmer pour l'HSV ou le VZV
ARN : acute retinal necrosis; HSV : herpès simplex virus; VZV : virus de la varicelle et du zona.
Une classification plus récente émanant cette fois-ci du SUN ( Standardization of Uveitis Nomenclature ) group et se fondant sur des outils informatiques plus puissants ( machine learning ) date de 2021 (tableau 51-2
Tableau 51-2
Critères diagnostiques des nécroses rétiniennes aiguës selon la classification du Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) group [13].
Diagnostic en présence du critère 1 + critère 2 ou 3, en l'absence de critères d'exclusion
Rétinite nécrosante impliquant la rétine périphérique ET Preuve d'infection par le virus HSV ou VZV par une PCR positive sur un échantillon d'humeur aqueuse ou de vitré OU Tableau clinique caractéristique Rétinite circonférentielle ou confluente ET Engainement vasculaire rétinien et/ou vasculite occlusive ET Hyalite > minime (sauf en cas d'immunodépression) Exclusion Sérologie syphilitique positive Échantillon intraoculaire avec PCR positive pour le CMV ou la toxoplasmose (sauf en cas d'infections multiples chez un patient immunodéprimé)
HSV : herpès simplex virus; VZV : virus de la varicelle et du zona; CMV : cytomégalovirus; PCR : polymerase chain reaction.
) [13]. Cette classification inclut des critères cliniques et biologiques, et pose le diagnostic d'ARN en présence du critère (obligatoire) 1, associé à l'un des critères 2 ou 3, en l'absence de critère d'exclusion.
Terrain de survenue
Il n'y a pas de population de prédilection en termes de sexe ou d'ethnie. Concernant l'âge de survenue, il serait bimodal avec deux pics, autour de la quarantaine et la soixantaine. Concernant l'étiologie, certaines études ont suggéré que les sujets de moins de 25 ans étaient plus fréquemment infectés par l'HSV-2, alors que les plus de 25 ans étaient le plus souvent touchés par le VZV ou l'HSV-1 [7 , 14]. La prévalence de tel ou tel virus dépend de l'origine géographique [15 , 16]; cependant, une étude récente menée en Île-de-France a montré qu'il n'y avait eu aucun cas de nécrose rétinienne à HSV-1 entre 2015 et 2019, remettant en question cette distribution dichotomique [17]. Cette même étude a montré une prédominance du virus VZV par rapport au virus HSV-2 dans l'ARN de l'immunocompétent [17], avec un moins bon pronostic chez les immunocompétents atteints du VZV. Certains rapports de cas ont impliqué le CMV ou l'EBV dans la survenue d'atteintes rétiniennes superposables à celles de l'ARN chez l'immunocompétent [18], mais il s'agissait de cas isolés [2].
Des antécédents d'infection herpétique passée ou concomitante (à l'exclusion d'antécédents d'infection primaire par la varicelle), par exemple les herpès labiaux, la kératite herpétique, la méningite ou l'encéphalite virale, ont été décrits, mais sont inconstants chez les patients atteints d'ARN [19-20-21-22-23-24-25]. Un examen neurologique est recommandé à la recherche d'un syndrome méningé qui nécessiterait une imagerie cérébrale et une ponction lombaire en urgence.
Contexte immunitaire
Comme précisé précédemment, l'ARN est l'apanage des sujets immunocompétents, mais elle peut également se produire chez des sujets immunodéprimés, comme ceux infectés par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) ou ceux traités par des immunosuppresseurs (voir chapitre 52 ). Dans ce cas, la hyalite est absente et le pronostic est souvent plus sombre. Chez le sujet apparemment immunocompétent qui constitue le vivier populationnel des ARN, des anomalies immunologiques infracliniques, non détectables par les méthodes biologiques habituelles (c'est-à-dire la numération formule sanguine [NFS], l'électrophorèse des protéines sériques [EPS], etc.), pourraient être à l'origine de l'apparition de la maladie. Elles incluraient, entre autres, une diminution du pool de précurseurs lymphocytaires T, une augmentation de l'apoptose des cellules T ou des anomalies du T-cell récepteur et de son corécepteur le CD3 [26].
Rochat et al. ont réalisé une étude des fonctions immunitaires chez des patients non immunodéprimés (tests d'anergie cutanée, étude de l'index de prolifération lymphocytaire T, comptage du taux de lymphocytes B) [27] et ont montré que l'ARN pouvait se développer dans un contexte de déséquilibre infraclinique du système immunitaire caractérisé par une réponse cellulaire altérée et/ou une réponse humorale maintenue ou augmentée [28]. Guex-Crosier et al. sont allés plus loin en proposant une corrélation clinicobiologique chez des patients apparemment immunocompétents atteints d'ARN, en démontrant des atteintes rétiniennes plus sévères (alliant des caractéristiques cliniques d'ARN et de PORN ou progressive outer retinal necrosis ), chez les patients présentant le nombre le plus important de dysfonctions immunitaires parmi celles évoquées plus haut [27]. L'immunocompétence serait donc elle-même une notion peu objective, dépendant des techniques d'investigation.
Holland et al. ont noté que des prédispositions génétiques comme HLA ( human leucocyte antigen ) Qw7 et HLA-Bw62, DR4 étaient surreprésentées chez les patients atteints d'ARN [29], posant à nouveau l'hypothèse d'une réponse immunitaire inadaptée chez des patients apparemment immunocompétents.
Enfin, une étude semblait impliquer un facteur saisonnier dans la survenue des ARN (plus fréquentes après une saison froide, c'est-à-dire en hiver en au printemps, avec un pic en février), pouvant lui-même compromettre de façon saisonnière certaines fonctions immunitaires chez un sujet par ailleurs apparemment immunocompétent [ 30].
Signes cliniques
Au stade aigu, les ARN peuvent se manifester par un œil plus ou moins rouge et douloureux, avec une photophobie, des myodésopsies et une baisse d'acuité visuelle dépendant de la localisation de la nécrose. L'examen du segment antérieur est non spécifique. Il peut possiblement retrouver une inflammation de chambre antérieure, des précipités rétrocornéens granulomateux, parfois en graisse de mouton (fig. 51-1
Fig. 51-1Photographie du segment antérieur d'un patient de 28 ans souffrant de nécrose rétinienne aiguë et montrant une réaction inflammatoire de chambre antérieure sous la forme de précipités rétrocornéens granulomateux en graisse de mouton.
). On peut parfois noter la présence d'une atrophie irienne ou d'une hypertonie oculaire. D'autres signes sont parfois présents, tels qu'une épisclérite, une sclérite, rarement une kératite, un hypopion ou un hyphéma [ 31]. L'acuité visuelle initiale est généralement effondrée, constituant le point d'appel.
C'est l'examen du segment postérieur qui est déterminant. Il retrouve, chez le sujet immunocompétent, une hyalite souvent très dense, permettant difficilement d'accéder au fond d'œil dans certains cas. Les lésions de nécrose rétinienne de pleine épaisseur sont blanc-jaunâtre, bien limitées, uni- ou multifocales, situées initialement en extrême périphérie, et s'étendant de manière circonférentielle, puis centripète.
La surface de rétine touchée par la nécrose pourrait avoir une valeur pronostique dans la prédiction du risque de survenue d'un décollement de rétine. Certaines études parlent de maladie « bénigne» ou « mild» lorsque moins de 25 % de la rétine est atteinte, modérée lorsque la rétine est touchée sur 25 % à 50 % de sa surface, et sévère en cas d'atteinte de plus de 50 % [ 32 , 33].
La rétinite nécrosante de l'ARN s'accompagne volontiers d'une vascularite occlusive (fig. 51-2
Fig. 51-2 a. Imagerie ultra grand champ (California®, Optos) représentant l'œil droit d'un patient immunocompétent de 45 ans présentant une rétinite virale à VZV. Les foyers de nécrose sont situés en extrême périphérie inférieure et ne sont pas visibles sur ce cliché, rappelant l'importance du fond d'œil dilaté. On note une importante hyalite, mais surtout la présence de vascularites occlusives artérielles étendues. b. Image après 3 semaines d'aciclovir intraveineux, montrant une nette amélioration de la hyalite et de l'aspect des vaisseaux. VZV : virus de la varicelle et du zona.
), le plus souvent artérielle (mieux vue en angiographie à la fluorescéine). L'atteinte du nerf optique n'est pas rare; une papillite plus ou moins sévère est en effet souvent rapportée. Elle peut être réactionnelle au processus inflammatoire ou constituer une véritable névrite herpétique. Cette atteinte peut parfois être rétrobulbaire. La présence d'une atrophie optique, inaugurale ou différée, a une valeur pronostique.
Dans les ARN, l'atteinte est initialement unilatérale dans la plupart des cas, mais elle a été décrite comme étant bilatérale parfois d'emblée dans presque un tiers des cas dans les cohortes historiques. Il s'agit alors de la BARN pour bilateral acute retinal necrosis (fig. 51-3
Fig. 51-3Imagerie ultra grand champ (California®, Optos) représentant les yeux droit (a) et gauche (b) d'un patient immunocompétent de 70 ans présentant une ARN bilatérale (BARN) à VZV. On note la présence d'une hyalite bilatérale et des foyers nécrotiques blanchâtres inférieurs correspondant à la rétinite. ARN : acute retinal necrosis; BARN : bilateral acute retinal necrosis.
). Dans les cas initialement unilatéraux, la bilatéralisation est la crainte, surtout en l'absence de traitement, pouvant survenir après un intervalle de quelques jours ou semaines à plusieurs années [ 31 , 34].
Comme suggéré par les nouvelles classifications, si le diagnostic d'ARN repose sur l'importance des signes cliniques, l'identification du virus responsable par PCR, de préférence sur un prélèvement d'humeur aqueuse (rarement de vitré, prélevé généralement en cas de nécessité d'une chirurgie vitréorétinienne), reste indispensable pour confirmer le diagnostic et adapter le traitement.
Une méningoencéphalite peut précéder, accompagner l'ARN ou lui succéder. Par conséquent, la recherche de signes méningés est indispensable et fera réaliser une imagerie cérébrale ainsi qu'une ponction lombaire en urgence [ 36]. Un antécédent d'encéphalite ou de méningite fait le plus souvent suspecter une ARN à HSV; un herpès néonatal, lui, fait suspecter l'HSV-2 [36 , 37].
Autres présentations cliniques chez l'immunocompétent
Progressive outer retinal necrosis (PORN)
La nécrose rétinienne externe progressive ou PORN représente une autre entité du spectre des rétinites virales nécrosantes, décrite initialement quasi exclusivement chez le sujet immunodéprimé et presque toujours imputable au VZV [ 17]. Cliniquement, les patients présentent des troubles visuels légers indolores ou une constriction du champ visuel périphérique. Le segment antérieur est rarement atteint. Au fond d'œil, de multiples foyers nécrotiques blanchâtres, progressant très rapidement et atteignant de façon précoce le pôle postérieur (atteinte parafovéolaire initiale possible), sont retrouvés. Une épargne des zones immédiatement adjacentes aux vaisseaux peut donner un aspect caractéristique ( cracked mud , ou boue craquelée) [38].
Les caractéristiques cliniques de la PORN qui la distinguent de l'ARN incluent la présence précoce de lésions nécrosantes au niveau du pôle postérieur, l'atteinte initiale de la rétine externe évoluant ensuite vers une nécrose de pleine épaisseur, l'absence ou la présence d'une inflammation intraoculaire peu marquée, l'absence ou la présence d'une vasculopathie rétinienne minime. La neuropathie optique évoluerait vers l'atrophie dans 17 % des cas lorsqu'elle est présente [ 38].
Quoique considérée comme une étant une maladie de l'immunodéprimé, des cas de PORN ont été rapportés chez des patients apparemment immunocompétents [39-40-41]. Dans ces cas, la réaction inflammatoire est plus importante que chez l'immunodéprimé, chez lequel la hyalite est souvent absente. Il faut rappeler que des patients apparemment immunocompétents peuvent présenter des déficits isolés dans certaines de leurs fonctions immunitaires, comme un déficit isolé idiopathique en lymphocytes T CD4 + [26], les rendant de facto immunodéprimés.
Formes intermédiaires/continuum clinique
Certains auteurs considèrent les rétinites virales nécrosantes comme un continuum allant de l'ARN « minime» ou « mild» , de bon pronostic chez l'immunocompétent, à la PORN étendue et sévère de l'immunodéprimé. Certains patients apparemment immunocompétents et présentant des anomalies infracliniques plus au moins importantes de leurs fonctions immunes peuvent avoir une présentation clinique correspondant à une ARN, à une situation frontière entre l'ARN et la PORN, ou se rapprochant de la PORN de l'immunodéprimé [39].
ARN et rétinite à cytomégalovirus
La rétinite à CMV est classiquement une maladie de l'immunodéprimé, en particulier du sujet VIH+ avec moins de 50 CD4, ou du patient sous immunosuppresseurs. Elle peut affecter le pôle postérieur, la périphérie ou les deux. Les symptômes présentés par les patients sont non spécifiques. Le segment antérieur est généralement calme, mais peut présenter de fins précipités rétrocornéens [42]. Au fond d'œil, on note la présence d'un ou, plus rarement, de plusieurs foyers blanchâtres adjacents aux vaisseaux [43]. La bordure des foyers est d'aspect granulaire, associée à la présence de petits foyers satellites reflétant la progression de l'infection au sein de la rétine normale. On note volontiers la présence d'hémorragies rétiniennes en quantité variable autour ou à distance du foyer (classiques lésions en « ketchup/mayonnaise»).
Bien qu'ils soient l'apanage de l'immunodépression, comme également spécifié dans la nouvelle classification du SUN Working Group [44], des cas de rétinite à CMV ont également été rapportés chez des patients apparemment immunocompétents, notamment ceux recevant des injections intravitréennes de corticoïdes dans le cadre d'une rétinopathie diabétique, d'une uvéite ou d'une occlusion veineuse []. Il s'agirait alors de cas de « déficience immunitaire localisée à l'œil», chez des sujets par ailleurs apparemment immunocompétents. Un patient immunocompétent de 75 ans a présenté deux épisodes ressemblant à une ARN mais documentés à CMV [18]. Quoique rares, les infections rétiniennes à CMV sont donc possibles chez le sujet apparemment immunocompétent et doivent être évoquées au moindre doute.
Rétinite au virus d'Epstein-Barr
Le virus d'Epstein-Barr (EBV) a été suspecté dans certains cas de rétinites se rapprochant de l'ARN [49], mais l'imputabilité reste difficile à prouver lorsque l'on sait que l'EBV est retrouvé de façon non rare dans des yeux cadavériques sains [ 50].
Examens complémentaires
Identification virologique
Le diagnostic virologique doit impérativement être réalisé afin de permettre d'adapter le traitement sans en retarder la mise en route. Il peut être réalisé sur un échantillon d'humeur aqueuse (HA, plus fréquent), plus rarement sur un prélèvement vitréen en cas de nécessité d'une chirurgie vitréorétinienne. La méthode la plus fréquemment employée est directe et consiste à détecter la présence de l'ADN viral et à le quantifier par PCR ( polymerase chain reaction ) quantitative en temps réel. Les virus du groupe herpès ne sont habituellement pas présents sous forme latente dans les liquides oculaires; la positivité d'une PCR permet donc d'affirmer presque à 100 %, la présence d'une réplication virale. La PCR quantitative en temps réel est la technique recommandée pour réaliser le diagnostic de RV, mais également un outil important pour le suivi, puisqu'elle permet de monitorer la décroissance de la charge virale. En effet, la charge virale initiale (haute) et sa vitesse de décroissance (lente) sont deux éléments de mauvais pronostic [ 17].
Une autre méthode de diagnostic virologique, plus rarement utilisée, correspond au calcul du coefficient de charge immunitaire, ou coefficient de Goldmann-Witmer . Celui-ci consiste à calculer le rapport entre les titres d'IgG spécifiquement dirigés contre un pathogène présents dans l'HA et ceux présents dans le sang. Les résultats évoquent une synthèse intraoculaire spécifique d'IgG antivirales si le coefficient est supérieur à 3. Une variante de ce coefficient évalue le rapport de deux ratios HA/sérum, celui des IgG dirigées contre le virus d'intérêt, et celui d'IgG dirigées contre un autre virus servant de témoin.
Recherche d'une immunodépression
Certains patients atteints de rétinites virales nécrosantes et apparemment immunocompétents peuvent s'avérer immunodéprimés malgré une biologie standard (NFS, EPS, sérologie VIH) normale. Gupta et al. ont en effet décrit le cas de deux patients apparemment immunocompétents présentant une nécrose rétinienne virale à VZV (un cas de PORN et un cas frontière entre ARN et PORN), atteints finalement d'une lymphopénie idiopathique en lymphocytes T CD4 + [26].
Le bilan biologique de recherche d'une immunodépression doit être systématique devant toute RV. Il doit comprendre au minimum une NFS, une EPS et une sérologie VIH. Dans certains centres spécialisés, il est habituel de pousser le bilan immunologique en proposant une analyse plus précise des sous-populations lymphocytaires comme les lymphocytes CD4 + , a fortiori lorsque la présentation clinique évoque celle d'un patient immunodéprimé (PORN par exemple).
Autres examens complémentaires
Ce sont principalement ceux de la surveillance des traitements antiviraux, à savoir la réalisation régulière de la NFS et l'étude des fonctions rénale et hépatique. L'imagerie cérébrale n'est pas obligatoire, mais doit être réalisée en cas de signes cliniques évocateurs d'atteinte neurologique, a fortiori fébrile. Elle s'accompagne alors de la réalisation d'une ponction lombaire, en l'absence de syndrome de masse, afin de documenter la présence éventuelle du virus dans le liquide céphalorachidien.
Prise en charge et traitements
Le traitement vise à suspendre l'infection active, à minimiser la nécrose et les dommages causés par l'inflammation et à éviter la bilatéralisation. En effet, après une période de suivi de 2 ans, l'aciclovir réduisait drastiquement le risque de bilatéralisation chez les patients traités versus non traités (24,7 % versus 64,9 % de bilatéralisation) [51]. Par ailleurs, l'absence de traitement induit inéluctablement des déhiscences rétiniennes et des tractions responsables de décollement rétinien (DR). L'étendue de la vascularite occlusive ou l'atteinte directe du nerf optique peuvent induire une atrophie optique aux conséquences visuelles catastrophiques. Les antiviraux doivent donc être débutés rapidement, sans attendre la confirmation virologique, pour limiter les dégâts causés par le virus et l'inflammation.
Le traitement antiviral repose sur une phase d'induction, le plus souvent par voie intraveineuse (IV), pendant 2 à 3 semaines (en pratique jusqu'à cicatrisation des lésions et en l'absence de nouveaux foyers), suivie d'une phase d'entretien par voie orale, de plusieurs semaines à plusieurs mois, voire années selon les écoles. Schoenberger et al. ont suggéré un traitement d'entretien d'au moins 6 mois [ 34] et parfois au plus long cours (tant que les fonctions rénale et hépatique le permettent) afin de réduire le risque (rare) de rechute ipsilatérale ou de bilatéralisation.
Concernant la phase d'induction, l'aciclovir constitue la molécule de choix chez le patient immunocompétent, lors de la phase initiale de la prise en charge et dans l'attente de l'identification virologique, en raison de la prédominance du VZV et de l'HSV. En cas de sévérité de la présentation clinique (PORN- like ou si la surface rétinienne atteinte est importante), il est possible de proposer d'emblée du foscarnet IV. Les nécroses rétiniennes de l'immunocompétent sont exceptionnellement dues au CMV; il n'est donc pas habituel de proposer du ganciclovir IV avant d'avoir identifié le virus causal. Cette phase d'induction est la plupart du temps réalisée en hospitalisation par voie IV (tableau 51-3
Tableau 51-3
Traitements des rétinites nécrosantes selon le virus impliqué.
Traitement systémique
Traitement d'induction (IV, 2 à 3 semaines)
Traitement d'entretien (per os, 6 mois voire plus si toléré)
VZV, HSV
Aciclovir 10 mg/kg/8 h
Valaciclovir 1 g × 3/j
Foscarnet 90 mg/kg/12 h (surtout pour les formes sévères)
Famciclovir 500 mg × 3/j
CMV
Ganciclovir 5 mg/kg/12 h Ou valganciclovir 900 mg × 2/j
Valganciclovir 450 mg × 2/j
Traitement intravitréen
Traitement d'induction
Traitement d'entretien
Ganciclovir 2 mg 1 à 2 fois par semaine
Ganciclovir 2 mg : rythme d'injection décroissant, à adapter selon la réponse clinique et la tolérance du traitement systémique
Foscavir 2,4 mg 1 à 2 fois par semaine (surtout pour les formes sévères ou le VZV)
Foscavir 2,4 mg : rythme d'injection décroissant, à adapter selon la réponse clinique et la tolérance du traitement systémique
CMV : cytomégalovirus; HSV : herpès simplex virus; IV : intraveineux; VZV : virus de la varicelle et du zona.
). Cependant, des études ont montré qu'un traitement oral par du valaciclovir forte dose, serait équivalent à l'aciclovir IV dans la prise en charge initiale des patients atteints d'ARN [52-53-54-55]. La phase d'entretien est proposée par voie orale, le plus souvent par le biais du valaciclovir per os en raison de la fréquence du VZV et de l'HSV (voir tableau 51-1
Tableau 51-1
Critères diagnostiques des nécroses rétiniennes aiguës (adapté de Takase et al., 2015 [12]).
« ARN confirmée»
Association des critères cliniques a et b + un critère d'évolution + confirmation virologique
« ARN suspectée mais non confirmée»
Association de 4 critères cliniques sur 6 incluant a et b + 2 critères d'évolution sans confirmation virologique
Critères cliniques : a) Tyndall cellulaire ou précipités rétrodescemétiques en graisse de mouton; b) lésions blanches ou jaunâtres en périphérie rétinienne, initialement bien distinctes puis progressivement confluentes; c) vascularite artérielle; d) œdème papillaire; e) hyalite; f) hypertonie oculaire Évolution clinique : a) extension circonférentielle rapide des lésions; b) apparition de déchirures rétiniennes ou d'un décollement de rétine; c) occlusion vasculaire; d) atrophie optique; e) bonne réponse au traitement antiviral Critère virologique : positivité de la PCR ou du coefficient de Goldmann-Witmer pour l'HSV ou le VZV
ARN : acute retinal necrosis; HSV : herpès simplex virus; VZV : virus de la varicelle et du zona.
). La durée du traitement d'entretien est généralement de 6 mois voire au plus long cours si la tolérance est bonne. Dans tous les cas, la surveillance biologique de la NFS, des plaquettes et des fonctions rénale et hépatique sera très régulière. En dehors des cas d'intolérance, l'arrêt éventuel des antiviraux est toujours précédé d'une décroissance des doses [ 56].
Même si ce point est débattu, le traitement systémique est généralement associé à des injections intravitréennes (IVT) d'antiviraux (ganciclovir ou foscarnet) en France. En effet, Fitoussi et al. ont montré qu'indépendamment du virus causal, les patients recevant moins de 5 IVT d'antiviraux lors de leur suivi étaient les plus à même de développer un DR [17]. Lorsqu'elles sont utilisées, les IVT sont réalisées concomitamment à la ponction de chambre antérieure diagnostique initiale, puis à raison d'une à deux fois par semaine pendant la phase d'induction (protocole de la Pitié-Salpêtrière : IVT 2 fois par semaine lors de la phase d'induction, puis décroissance progressive selon la réponse clinique, la charge virale et la tolérance du traitement systémique).
Le traitement anti-inflammatoire systémique ne fait l'objet d'aucun consensus. Les corticoïdes systémiques (IV puis per os) sont exceptionnellement utilisés, car ils pourraient favoriser la réplication virale. Dans le cas où ils seraient nécessaires (comme dans le cas d'une névrite optique sévère, ou d'une inflammation difficilement contrôlable), ils ne sont pas administrés avant 48 heures de traitement antiviral IV bien conduit, et toujours sous couverture antivirale pour une durée la plus courte possible. Les collyres à la dexaméthasone sont généralement préférés pour contrôler l'inflammation du segment antérieur et aider au nettoyage de la hyalite, sous couverture antivirale, et toujours à la dose la plus faible possible.
La photocoagulation préventive de la rétine périphérique par le laser argon et la vitrectomie préventive précoce ont été proposées par certains auteurs pour réduire le risque de DR, mais leur utilisation n'est pas consensuelle en l'absence de preuves formelles de leur efficacité.
Conclusion
Les rétinites virales de l'immunocompétent sont un groupe de pathologies rares mais graves. La présentation clinique la plus fréquente chez le patient immunocompétent est la nécrose rétinienne aiguë ou ARN. D'autres présentations cliniques plus rares sont possibles chez le sujet apparemment immunocompétent et peuvent faire évoquer la présence de déficits immunitaires infracliniques. Le diagnostic virologique des rétinites virales est indispensable pour permettre d'adapter le traitement, qui est à débuter dès la suspicion clinique pour éviter la survenue de complications.
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